Травма грудей

Найпоширенішими причинами травм грудної клітки в мирний час вважаються автомобільні аварії, падіння з висоти, травми від тупих предметів та проникаючі поранення грудної клітки. У воєнний час у структурі травм грудної клітки переважають вогнепальні поранення, які мають проникаючий характер.

Закрита травма грудної клітки в бойових умовах представлена мінно-вибуховими пораненнями, які, як правило, мають поєднаний характер пошкодження.

Код МКХ-10

• S20 Поверхнева травма грудної клітки
• S21 Відкрита рана грудної клітки
• S22 Перелом ребра(-ів), грудини та грудного відділу хребта
• S23 Вивих, розтягнення та травма суглобів та капсульно-зв'язкового апарату грудної клітки
• S24 Травма нервів та спинного мозку в грудній ділянці
• S25 Травма кровоносних судин грудної області
• S26 Травма серця
• S27 Травма інших та неуточнених органів грудної клітки
• S28 Розтрощення грудної клітки та травматична ампутація частини грудної клітки
• S29 Інші та неуточнені травми грудної клітки

Епідеміологія травм грудної клітки

За даними Науково-дослідного інституту невідкладної медичної допомоги імені Н. В. Скліфосовського, травми грудної клітки становлять кожен третій випадок усіх травм. У мирних умовах важкі травми грудної клітки, поряд з травмами черепа, є основними причинами смерті серед постраждалих. Це переважно люди працездатного віку, віком до 40 років. Травми грудної клітки вважаються причиною кожного четвертого летального випадку.

Згідно з даними вітчизняних бюро судово-медичних експертиз (аналіз базується на експертних висновках та протоколах судово-медичного дослідження трупів), закрита травма грудної клітки посідає друге місце серед травм інших анатомо-фізіологічних ділянок як безпосередня причина смерті.

Знання етіології та патофізіології травм органів грудної клітки та протоколів надання допомоги необхідні для оптимального та своєчасного надання допомоги.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Класифікація травм грудної клітки

Закриті травми

Без пошкодження внутрішніх органів

• Без пошкодження кісток
• З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки)

З ураженням внутрішніх органів

• Без пошкодження кісток
• З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки)

Травми

• Непроникаючі поранення (сліпі та проникаючі)
  • не пошкоджуючи кістки,
  • з пошкодженням кісток
• Проникаючі поранення (наскрізні, сліпі)
  • При пошкодженні плеври та легені (без гемотораксу, при малому, середньому та великому гемотораксі)
    • без відкритого пневмотораксу,
    • з відкритим пневмотораксом,
    • з клапанним пневмотораксом
  • З ураженням переднього середостіння
    • без пошкодження органів,
    • з ураженням серця,
    • з пошкодженням великих судин
  • При пошкодженні заднього середостіння
    • без пошкодження органів,
    • з пошкодженням трахеї,
    • з пошкодженням стравоходу,
    • з пошкодженням аорти,
    • з ураженням органів середостіння в різних комбінаціях

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Вплив механізмів травмування

Механізм травми грудної клітки має велике значення, оскільки закриті та проникаючі поранення мають різні патофізіологічні та анатомічні особливості. Більшість тупих травм не потребують активного хірургічного втручання, а радше консервативного лікування (киснева терапія та/або допоміжна неінвазивна штучна вентиляція легень, плевральний дренаж).

Діагноз «закрита травма грудної клітки» може бути складним, вимагаючи додаткових обстежень (КТ грудної клітки). У разі відкритої травми грудної клітки потрібна невідкладна допомога, з проведенням додаткових діагностичних обстежень за суворими показаннями.

Діагностика травм грудної клітки

У деяких випадках травму грудної клітки легко діагностувати, в інших, якщо анамнез зібрати неможливо, діагностика ускладнюється. Ступінь тяжкості оцінюється за шкалою ISS. Прогноз для відкритих та закритих травм визначається за системою TRISS.

Проникаючі поранення грудної клітки часто супроводжуються пошкодженням діафрагми та органів черевної порожнини. Торакоабдомінальну травму припускають, якщо поранення знаходиться на рівні сосків або нижче. Пошкодження діафрагми та органів черевної порожнини також можливе при вищому вхідному пораненні, якщо поранення нанесено довгим предметом, та при вогнепальних пораненнях через непередбачуваність руху кулі. При закритому пораненні грудної клітки можуть бути пошкоджені структури, розташовані на значній відстані від місця удару (велика судина, бронх, діафрагма). Навіть незначні травми (наприклад, ізольований перелом ребра) є небезпечними. При всіх цих травмах можливі серйозні ускладнення: кровотеча, пневмоторакс, інфекційні ускладнення, пневмонія.

Якісне обстеження допомагає уточнити діагноз, а також визначити ступінь та характер травми.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Показання до госпіталізації

Усі травми грудної клітки, включаючи поверхневі, потребують медичної допомоги. Пізнє лікування призведе до посилення інвалідності та ускладнень.

Опитування

Головною метою первинного обстеження є виявлення небезпечних для життя розладів:

• напружений пневмоторакс,
• масивний гемоторакс,
• відкритий пневмоторакс,
• тампонада серця,
• наявність реберного клапана.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Моніторинг

• Насичення гемоглобіну киснем (незамінний компонент).
• CO2 в останній порції видихуваної суміші (якщо пацієнт інтубований).

Втручання

• Дренування плевральної порожнини.
• Торакотомія.

Детальний огляд

Для діагностики всіх травм та планування подальшого лікування проводиться більш повне обстеження. Під час обстеження визначається наступне:

• переломи ребер та реберного клапана,
• забій легені, клінічний прояв якого можливий через 24-72 години,
• пневмоторакс,
• гемоторакс,
• пошкодження аорти,
• забій серця.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Фізичний огляд

За належної організації обстеження та певних навичок, фізичний огляд займає близько 5 хвилин.

Під час огляду зверніть увагу на:

• Ціаноз є ознакою наростаючої гіпоксемії, спричиненої дихальною недостатністю. Якщо синюватого кольору мають лише обличчя, шия та верхня частина грудної клітки («декольте»), необхідно підозрювати травматичну асфіксію, яка виникає при стисканні грудної клітки. Вона характеризується точковими крововиливами в шкіру та слизові оболонки.
• Спонтанне дихання – наявність або відсутність, втягнення міжреберних проміжків під час вдиху (дихальна недостатність, обструкція дихальних шляхів), парадоксальне дихання (остаточний перелом ребра з флотацією грудної стінки), односторонні дихальні рухи (розрив бронхів, пневмоторакс, односторонній гемоторакс), стридор (ураження верхніх дихальних шляхів).
• Набряк м’яких тканин, особливо повік та шиї (підшкірна емфізема), є ознакою пошкодження легені або головного бронха.
• Зверніть увагу на незвичайні дихальні шуми, стридор та «смоктальні» рани грудної стінки.
• При проникаючих пораненнях необхідно оглянути передню та задню поверхні тіла (вихідна рана може бути розташована на спині).

При пальпації:

• Визначте відхилення трахеї.
• Вони оцінюють рівномірну участь грудної клітки в акті дихання.
• Діагностується біль у грудній стінці (іноді переломи ребер).
• Визначається наявність підшкірної емфіземи («сніговий хрускіт»).

При аускультації:

• Оцінюється проведення аускультативних дихальних звуків під час акту дихання.
• Вони визначають провідність дихальних звуків та їх характеристики у всіх точках прослуховування (вважається, що мають максимальну діагностичну цінність за умови правильної аускультації).

На перкусії:

• Перкусія з обох боків грудної клітки може виявити притуплення або резонанс (якщо обстеження проводиться в шумному приміщенні, результати можуть бути спотвореними).

Дані класичного обстеження легень

Синдром	Трахея	Кордон	Аускультація	Ударні
Напружений пневмоторакс	Переміщені	Зменшені груди можна виправити в такому стані	Шуми зменшені або відсутні	Притуплення та тимпанічний звук
Гемоторакс	Середня лінія	Зменшений	Зниження шуму на високому рівні та нормальному на помірному	Тупість, особливо на базальній поверхні
Забій легені	Середня лінія	Звичайний	Звичайні шуми можуть мати хрипіння.	Звичайний
Колапс легені	До колапсу легені	Зменшений	Найімовірніше, зменшено	Тимпанічний звук
Простий пневмоторакс	Середня лінія	Зменшений	Може бути ослабленим	Тимпанічний звук

Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові (гематокрит, вміст гемоглобіну, лейкоцити з розрахунком за формулою).
• АКС, газовий склад крові (індекс оксигенації, вміст CO2).
• Для інтубованих постраждалих – моніторинг CO2 в останньому видихуваному повітрі.

Інструментальні дослідження

Рентген грудної клітки проводиться (якщо дозволяє стан пацієнта) у двох проекціях і бажано у вертикальному положенні.

Проводиться УЗД (можливе виявлення гемо-, гідротораксу з кількісною оцінкою розмірів та визначенням точки пункції).

Перспективно розробленими (не виключаючи вищезазначені методи та методики, а лише доповнюючи їх) вважаються наступні методи:

• спектральний аналіз аускультативних явищ (не замінює традиційну аускультацію),
• Електронно-променева комп'ютерна томографія (EBCT), яка дозволяє оцінити легеневу перфузію,
• комп'ютерна оцінка легеневої перфузії за допомогою комп'ютерної реографії,
• оцінка легеневої гемодинаміки за допомогою інвазивного методу з використанням методу PICCO.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Успішна лікувальна та діагностична тактика вимагає спільної роботи бригад відділень інтенсивної терапії, торакальної та черевної хірургії, а також діагностичних підрозділів (УЗД, КТ, ангіохірургія, ендоскопічні кабінети). Таким чином, при лікуванні травм грудної клітки необхідний комплексний підхід з переважанням тактики інтенсивної терапії.

Лікування травми грудної клітки

Лікування травм грудної клітки починається негайно відповідно до загальних принципів інтенсивної терапії (інфузійна терапія з надійним судинним доступом, відновлення прохідності дихальних шляхів, стабілізація гемодинаміки). Поєднані травми, з яких найчастіше зустрічаються переломи, травми голови та живота, носять поєднаний характер і є більш небезпечними, ніж травми грудної клітки. Тому пріоритети в тактиці лікування повинні бути визначені з самого початку.

Після реанімаційних заходів (за необхідності) та встановлення діагнозу визначається тактика лікування. Існує три можливі тактики лікування травм грудної клітки – консервативна терапія, дренування плевральної порожнини та хірургічне втручання. У більшості випадків при закритій травмі та проникаючих пораненнях грудної клітки достатньо консервативного лікування (за даними літератури, до 80%), самостійно або в поєднанні з встановленням дренажів. Кількість екстрених хірургічних втручань в обсязі торакотомій не перевищує 5%.

Лікування медикаментами

Згідно з систематичним оглядом, проведеним Східною асоціацією хірургії травм, було проведено метааналіз 91 джерела, даних Medline, Embase, Pubmed та Cochrane Community за період з 1966 по 2005 рік, результати якого були опубліковані в червні 2006 року.

Рівень доказів I

• Не знайдено жодних джерел інформації, які відповідають цьому критерію.

Рівень доказів II

• У постраждалих з травмою грудної клітки (забоєм легень) підтримується належний об'ємний статус. Для забезпечення правильного об'ємного навантаження рекомендується використовувати катетер Свана-Ганца для інвазивного гемодинамічного моніторингу.
• Застосування знеболювальних засобів та фізіотерапії знижує ймовірність дихальної недостатності та подальшої тривалої штучної вентиляції легень. Епідуральна аналгезія є адекватним способом знеболення при важкій травмі.
• Респіраторна підтримка постраждалих надається з обов’язковою умовою використання респіратора в найкоротші терміни. PEEP/CPAP повинні бути включені до протоколу вентиляції.
• Стероїди не слід використовувати для лікування забою легень.

Рівень доказів III

• Використання неінвазивної маскової штучної вентиляції легень у режимі CPAP є методом вибору для постраждалих, які перебувають у свідомості, з тяжкою дихальною недостатністю.
• Однолегенева вентиляція застосовується у випадках тяжкого одностороннього забою легені, коли неможливо усунути шунтування іншим способом через виражену нерівномірність вентиляції.
• Для досягнення необхідного об'ємного статусу під контролем ДЗЛК використовуються сечогінні засоби (фуросемід).
• Показанням до респіраторної терапії є не сама травма, а артеріальна гіпоксемія, спричинена дихальною недостатністю.

Основні компоненти лікування постраждалих від травм грудної клітки

• Знеболення та анальгетики. Недостатнє знеболення часто призводить (до 65% у людей похилого віку) до розвитку легеневих ускладнень, тоді як смертність може сягати 15%. Для адекватного знеболення пацієнтам, якщо немає протипоказань, проводять епідуральну аналгезію (рівень доказів I). Її використання скорочує тривалість перебування в лікарні (рівень доказів II). Деякі джерела (рівень доказів I) вказують на те, що паравертебральні блокади та екстраплевральна аналгезія зменшують суб'єктивне сприйняття болю та покращують функцію легень (рівень доказів II). При комбінованому застосуванні епідуральної аналгезії та внутрішньовенного введення наркотичних препаратів (фентаніл, морфін) досягається максимальне знеболення. Зниження дози за типом синергізму зменшує тяжкість побічних ефектів кожного препарату (рівень доказів II),
• Анксіолітики (бензодіазепіни, галоперидол) мають обмежене застосування. Їх призначають при тривозі, розвитку психотичних станів. Застосування зумовлене протоколом седації та знеболення у пацієнтів відділення інтенсивної терапії.
• антибактеріальні препарати,
• міорелаксанти призначаються в ситуаціях, коли необхідна релаксація на тлі седативної терапії для забезпечення адекватної вентиляції легень (серед препаратів рекомендуються недеполяризуючі міорелаксанти),
• респіраторна терапія. Немає доведеної переваги над вибором того чи іншого режиму штучної вентиляції легень у пацієнтів з травмою грудної клітки, за винятком протоколу мережевого дослідження ARDS при розвитку ARDS (див. Додаток). У постраждалих цієї категорії з гіповолемією використання високих рівнів PEEP не рекомендується (рівень D). Інші методи корекції газообміну (положення лежачи на животі) мають обмежене застосування, особливо у пацієнтів з нестабільністю грудної клітки.

Інші групи препаратів використовуються для симптоматичної терапії. Слід зазначити, що багато традиційно використовуваних препаратів не довели своєї ефективності в дослідженнях.

Питання термінів трахеостомії та показань до її проведення у різних категорій постраждалих з травмами грудної клітки не вирішено.

Рекомендації щодо антибактеріальної терапії (Робоча група з розробки рекомендацій EAST Practice Management Guidelines)

Рівень I

На основі наявних доказів (клас I та II), передопераційна профілактика антибактеріальними засобами широкого спектру дії (аеробними та анаеробними) рекомендується як стандарт для пацієнтів з проникаючими пораненнями. За відсутності вісцеральних поранень подальше введення препарату не потрібне.

На II рівні

На основі наявних доказів (клас I та II) рекомендується профілактичне введення антибактеріальних препаратів при різних ураженнях внутрішніх органів протягом 24 годин.

Проспективне рандомізоване подвійне сліпе дослідження класу I. Проспективне рандомізоване неконтрольоване дослідження класу II. Ретроспективне дослідження випадку або метааналіз класу III.

C Рівень III

Недостатньо клінічних досліджень для розробки рекомендацій щодо зниження ризику інфекції у пацієнтів з геморагічним шоком. Вазоспазм змінює нормальний розподіл антибіотиків, зменшуючи їх проникнення в тканини. Для вирішення цієї проблеми пропонується збільшити дозу антибіотика в 2-3 рази до зупинки кровотечі. Після досягнення гемостазу призначають антибактеріальні засоби з високою активністю проти факультативно анаеробних бактерій на певний період, залежно від ступеня інфікування рани. Для цього використовуються аміноглікозиди, які показали субоптимальну активність у постраждалих з тяжкими травмами, що, ймовірно, пов'язано з фармакокінетикою препарату.

Анестезіологічна підтримка

Анестезіологічна допомога проводиться за всіма правилами анестезіології, дотримуючись критеріїв безпеки та ефективності. Рекомендується встановити епідуральний катетер на необхідному рівні (залежно від травми) для подальшого знеболення в післяопераційному періоді.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хірургічне лікування травм грудної клітки

Вибір операційного доступу

У разі пошкодження серця та магістральних судин виконують поздовжню стернотомію. Зручним є також лівосторонній передньолатеральний доступ; розріз роблять у четвертому або п'ятому міжребер'ї та (за необхідності) розширюють латерально. Однак цей доступ ускладнює досягнення гирла магістральних судин. У разі пошкодження брахіоцефального стовбура виконують стернотомію з переходом на шию вздовж грудино-ключично-соскоподібного м'яза або ключиці. При односторонньому тотальному гемотораксі використовують передньо- або задньолатеральну торакотомію на боці пошкодження. При правосторонньому гемотораксі перевага надається положенню пацієнта лежачи на спині, оскільки СЛР, за необхідності, вкрай утруднена в лівому бічному положенні. Оптимальним доступом до грудної аорти є лівостороння задньолатеральна торакотомія в четвертому міжребер'ї (тут зазвичай розташована дуга аорти). Якщо травму хребта неможливо виключити, використовується передній доступ, а грудну аорту ідентифікують шляхом відведення верхівки легені або за допомогою однопросвітної ендотрахеальної трубки з бронхоблокатором, яким може бути катетер Фогарті великого діаметра.

При підозрі на гемоперикардіоз проводиться діагностична субксифоідальна перикардіотомія (як самостійне втручання або під час операції на органах черевної порожнини). Над мечоподібним відростком роблять розріз шкіри довжиною 5-7,5 см і розсікають апоневроз по білій лінії живота. Мечоподібний відросток січуть, тупо відшаровують тканини середостіння, оголюють та розсікають ділянку перикарда. При виявленні крові в порожнині перикарда проводять стернотомію, зупиняють кровотечу та ушивають рану серця або магістральної судини. Все це необхідно враховувати при підготовці до операції. Субксифоідальний доступ використовується лише з діагностичною метою; для спеціалізованих операцій він не застосовується.

Показання до хірургічного втручання:

Показання до операції при травмах грудної клітки:

• тампонада серця,
• велика зіяюча рана на грудній стінці,
• проникаючі поранення переднього та верхнього середостіння,
• проникаюче поранення середостіння,
• тривала або рясна кровотеча в плевральну порожнину (кровотеча через дренажі),
• викид великої кількості повітря через дренажні системи,
• розрив трахеї або головного бронха,
• розрив діафрагми,
• розрив аорти,
• перфорація стравоходу,
• сторонні тіла в грудній порожнині.

До небезпечних для життя станів, що виникають при травмі грудної клітки та потребують невідкладної допомоги, належать:

• Тампонада серця в результаті кровотечі в порожнину перикарда (поранення, розрив або забій серця, пошкодження гирла магістральної судини).
• Тотальний гемоторакс (ушкодження серця або легень, розрив великої судини, кровотеча з міжреберних судин, травма живота з пошкодженням діафрагми та кровотечею в плевральну порожнину).
• Напружений пневмоторакс (розрив легені, значне пошкодження бронхів, пошкодження трахеї).
• Розрив аорти або її великої гілки (тупа травма в результаті удару під час різкого гальмування, рідше - проникаюче поранення грудної клітки).
• Термінальний перелом ребра (або перелом ребра та грудини) з флотацією грудної стінки (часто супроводжується дихальною недостатністю та гемотораксом).
• Розрив діафрагми (тупа травма часто супроводжується обширним розривом діафрагми з випаданням органів черевної порожнини в грудну порожнину та проблемами з диханням).

Профілактика легеневих ускладнень (пневмонії та ателектазу)

Мета — забезпечити прохідність дихальних шляхів від мокротиння та глибоке дихання. Проводиться аспірація мокротиння через трахеальну трубку, перкусійний та вібраційний масаж, постуральний дренаж, спіротрейнер. Призначається дихання зволоженим киснем (ультразвукові небулайзери) та адекватне знеболення (див. вище в цьому розділі). Всі ці заходи вважаються не взаємовиключними, а взаємодоповнюючими. Бронхоскопія може надати значну допомогу в санації дихальних шляхів від мокротиння та крові після травми.

Прогноз травми грудної клітки

Згідно зі світовими даними, рівень балів за шкалою TRISS вважається прогностичним. Ступінь інвалідності, тривалість перебування в лікарні визначатимуться безпосередньо характером травми та розвитком ускладнень, як легеневих, так і позалегеневих. Адекватна та своєчасна терапія є запорукою успішного лікування цієї категорії постраждалих.

[ 36 ], [ 37 ]