Травма спинного мозку: симптоми, лікування

Лікування постраждалих із травмами спинного мозку є надзвичайно актуальною проблемою сучасної медицини. Щороку в Україні близько 2000 людей страждають від травм спинного мозку, і це переважно молоді люди працездатного віку, які стають інвалідами I (80%) та II груп. У США щорічно реєструється 8000-10 000 випадків цього виду травм. Травма спинного мозку має не лише медичне, а й соціальне значення.

Наприклад, вартість лікування та утримання одного потерпілого з травмою спинного мозку в США оцінюється до 2 мільйонів доларів. Переломи хребта з пошкодженням спинного мозку та спинномозкових корінців виникають при прямому впливі механічної сили (прямі травми), падінні потерпілого з висоти (кататравма), при надмірному згинанні або розгинанні хребта (непрямі травми) або при пірнанні головою вниз у воду.

Симптоми травми спинного мозку

Тяжкість травми спинного мозку, особливо на ранніх стадіях після травми, значною мірою залежить від розвитку спінального шоку. Спінальний шок – це патофізіологічний стан, що характеризується порушенням рухової, сенсорної та рефлекторної функцій спинного мозку нижче рівня травми. У цьому випадку втрачається рухова активність кінцівок, знижується їх м’язовий тонус, порушується чутливість та функція органів малого тазу. Гематоми, кісткові фрагменти та сторонні тіла можуть підтримувати спінальний шок та спричиняти порушення спинномозкової рідини та гемодинаміки. Нервові клітини, розташовані в безпосередній близькості від травми, перебувають у стані крайнього гальмування.

Серед клінічних форм травм спинного мозку виділяють:

1. Струс спинного мозку.
2. Забій спинного мозку.
3. Стиснення спинного мозку.
4. Здавлення спинного мозку з частковим або повним порушенням анатомічної цілісності спинного мозку (розриви, розриви спинного мозку).
5. Гематомієлія.
6. Пошкодження корінців спинного мозку.

Струс спинного мозку

Струс спинного мозку характеризується оборотною дисфункцією спинного мозку, нестабільною симптоматикою у вигляді зниження сухожильних рефлексів, м'язової сили, чутливості в кінцівках відповідно до рівня пошкодження. Симптоми зникають протягом перших 1-7 днів після травми спинного мозку. Люмбальна пункція не показує змін у спинномозковій рідині, прохідність підпавутинних просторів не порушена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Забій спинного мозку

Забій спинного мозку є більш важкою формою травми спинного мозку. Клінічно забій спинного мозку характеризується порушеннями всіх його функцій у вигляді парезу або паралічу кінцівок з м'язовою гіпотонією та арефлексією, порушеннями чутливості та дисфункцією органів малого тазу. При забої спинного мозку симптоми його пошкодження можуть регресувати повністю або частково, залежно від ступеня пошкодження. При забої спинного мозку спинномозкова рідина змішується з кров'ю, а порушення рідинодинаміки відсутні.

Стиснення спинного мозку

Компресія спинного мозку може бути спричинена фрагментами тіл та дуг хребців або їх суглобових відростків, пошкодженими зв'язками та дисками, крововиливами (гематомами), сторонніми тілами, набряком-набряком головного мозку тощо. Розрізняють компресію дорсальної частини спинного мозку, спричинену фрагментами дуг хребців, пошкодженими суглобовими відростками та жовтою зв'язкою; вентральну компресію, що виникає внаслідок прямого удару тіл хребців або їх фрагментів, фрагментів пошкодженого диска, потовщення задньої поздовжньої зв'язки, та внутрішню компресію (внаслідок гематоми, гідроми, набряку-набряку спинного мозку тощо). Часто компресія спинного мозку спричинена поєднанням кількох перерахованих вище причин.

Травма спинного мозку внаслідок защемлення

Роздавлення спинного мозку з частковим порушенням його анатомічної цілісності (розрив спинного мозку) у перші дні, тижні та навіть місяці після травми може спричинити клінічну картину так званого фізіологічного поперечного розриву спинного мозку (спінальний шок), який характеризується зниженням тонусу м'язів паралізованих кінцівок та зникненням як соматичних, так і вегетативних рефлексів, що здійснюються за участю каудального сегмента спинного мозку. При анатомічному розриві спинного мозку розвивається синдром повного поперечного ураження спинного мозку. У цьому випадку відсутні всі довільні рухи нижче рівня ураження, спостерігається в'ялий параліч, не викликаються сухожильні та шкірні рефлекси, відсутні всі види чутливості, втрачається контроль над функціями органів малого тазу (мимовільне сечовипускання, порушення дефекації), порушується вегетативна іннервація (порушується потовиділення та температурна регуляція). З часом в'ялий параліч м'язів може змінюватися спастичністю, гіперрефлексією, часто розвиваються автоматизми функцій органів малого тазу.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Гематомієлія

Гематомієлія – це крововилив у речовину спинного мозку. Найчастіше крововилив виникає при розриві судин у ділянці центрального каналу та задніх рогів на рівні поперекового та шийного потовщень. Клінічні прояви гематомієлії зумовлені здавленням сірої речовини та задніх рогів спинного мозку кров’ю, що вилилася, поширюючись на 3-А сегмент. Відповідно до цього гостро виникають сегментарні дисоційовані порушення чутливості (температурної та больової), розташовані на тілі у вигляді куртки або напівкуртки.

Дуже часто в гострому періоді спостерігаються не тільки сегментарні порушення, але й провідникові розлади чутливості та пірамідні симптоми внаслідок компресії спинного мозку. При великих крововиливах розвивається картина повного поперечного ураження спинного мозку.

Гематомієлія характеризується регресивним перебігом. Неврологічні симптоми ураження спинного мозку починають зменшуватися через 7-10 днів. Відновлення порушених функцій може бути повним, але неврологічні розлади часто залишаються.

Ураження корінців спинного мозку

Пошкодження корінців спинного мозку може проявлятися у вигляді розтягнення, здавлення, забиття з внутрішньостовбуровим крововиливом або відриву одного чи кількох корінців від спинного мозку. Клінічно в зоні пошкодження виявляються відповідно порушення чутливості, периферичний парез або параліч та вегетативні розлади.

Об'єктивно при обстеженні виявляються: локальний біль та деформація хребта, його патологічна рухливість; садна, синці, набряк м'яких тканин, напруга м'язів у вигляді гребенів з обох боків остистого відростка - симптом поводи. У неврологічному статусі відзначаються порушення рухів та чутливості у верхніх та нижніх кінцівках (при травмі шийного відділу хребта), у нижніх кінцівках (при травмі грудного та поперекового відділів хребта), порушення функції органів малого таза у вигляді гострої затримки сечі.

Симптоми травми спинного мозку залежать від рівня пошкодження та проявляються як синдром пошкодження поперечного відділу спинного мозку – рухового, сенсорні порушення провідникового типу нижче рівня пошкодження, порушення функції органів малого тазу, вегетативно-трофічні розлади. Порушення функції кожного відділу спинного мозку характеризуються певними клінічними симптомами.

Таким чином, травматичне пошкодження спинного мозку на рівні верхнього шийного відділу (ВШД-ВШД) характеризується корінцевим болем у шиї та потиличній ділянці, вимушеним положенням голови з обмеженим діапазоном рухів у шийному відділі хребта. Розвивається спастична тетраплегія (або тетрапарез), порушуються всі види чутливості нижче рівня пошкодження, додаються симптоми стовбура мозку (порушення дихання, ковтання, серцево-судинної діяльності). При пошкодженні середніх шийних сегментів (ВШД-ВШ) порушується діафрагмальне дихання.

Ураження нижніх шийних сегментів (CV-CVIII) характеризуються симптомами ураження плечового сплетення у вигляді периферичного парезу (паралічу) верхніх кінцівок, розвитком нижнього спастичного парапарезу (параплегії). При пошкодженні циліоспінального центру (CVIII-ThII) додається синдром Бернара-Горнера (птоз, міоз, анофтальм).

Травма грудного відділу спинного мозку призводить до розвитку синдрому поперечного ураження спинного мозку у вигляді нижньої спастичної параплегії (парапарезу), порушення чутливості за провідним типом нижче рівня пошкодження та виникнення трофопаралітичного синдрому.

Порушення функції серця може спостерігатися при локалізації процесу на рівні сегментів ThIV-ThCI. Для пошкодження сегментів ThVII-ThII характерна відсутність усіх черевних рефлексів, на рівні ThIX-ThX - відсутність середніх та нижніх черевних рефлексів, для пошкодження сегментів ThXI-ThXII специфічна відсутність лише нижніх черевних рефлексів. Основними орієнтирами у визначенні рівня ураження спинного мозку є: зона порушення чутливості, корінцевий біль та рівень втрати рефлексу, рухові порушення. Локалізацію процесу можна визначити за рівнем порушення чутливості: ThIV - рівень сосків, ThII - реберні дуги, ThX - рівень пупка, ThXII - рівень пахвинних зв'язок.

При ураженні на рівні поперекового потовщення розвивається нижня в'яла параплегія з відсутністю рефлексів та атонією м'язів кінцівок, порушенням функції органів малого тазу. Порушення чутливості відзначається нижче пахвинної зв'язки.

У разі травми LI-LII, на рівні яких розташовані конус (SIII-SV та епікон), порушується чутливість у промежині та в статевих органах (у вигляді сідла), виникають порушення функції органів малого тазу, такі як нетримання сечі та калу, статева слабкість.

Пошкодження кінського хвоста супроводжується інтенсивним радикулярним больовим синдромом з каузалгічним відтінком, периферичним паралічем нижніх кінцівок та порушенням функції органів малого тазу, таким як нетримання сечі. Сенсорні порушення характеризуються нерівномірною гіпестезією в ділянці гомілок, стогонів, задньої поверхні стегон (односторонньої або двосторонньої) та сідниць.

У дітей травми спинного мозку трапляються досить часто (18-20%) без рентгенологічних змін скелетної системи.

Характеристики травм спинного мозку у дітей визначаються анатомічною та фізіологічною будовою їхнього хребта:

1. Підвищена рухливість шийного відділу хребта.
2. Слабкість зв'язкового апарату, недорозвинення м'язів шиї та спини.
3. Горизонтальна орієнтація суглобових поверхонь хребців.
4. Неповне окостеніння хребців з неповним формуванням суглобів Лушка.

Еластичність хребта у дітей робить його більш стійким до переломів та вивихів, але не виключає можливості пошкодження спинного мозку при надмірному різкому згинанні або розгинанні в шийному відділі хребта.

Травма спинного мозку: види

Розрізняють закриті (без порушення цілісності шкірних покривів) та відкриті травми хребта та СМ, при яких місце пошкодження м’яких тканин збігається з місцем пошкодження хребта і це створює умови для інфікування спинного мозку та його оболонок. Відкриті травми можуть бути проникаючими та непроникаючими. Критерієм проникаючих травм хребта є порушення цілісності внутрішньої стінки хребетного каналу або пошкодження твердої мозкової оболонки.

Види травм спинного мозку та хребта

1. Травма спинного мозку без пошкодження спинного мозку.
2. Травма спинного мозку без пошкодження хребта.
3. Травма спинного мозку з пошкодженням спинного мозку.

Залежно від характеру травми хребта розрізняють наступні:

1. Пошкодження зв'язкового апарату (розриви, нариви).
2. Пошкодження тіл хребців (тріщини, компресійні, осколкові, поперечні, поздовжні, вибухові переломи, розриви замикальних пластинок); вивихи, переломо-вивихи хребців.
3. Переломи заднього півкола хребців (дуг, остистих, поперечних, суглобових відростків).
4. Переломи тіл та склепінь кісток зі зміщенням або без нього.

За механізмом виникнення травматичні ушкодження хребта та спинного мозку, згідно з класифікацією Гарріса, поділяються на:

• Ураження згинальних м'язів.

Внаслідок різкого згинання розриваються задні зв'язки (задня поздовжня, жовта зв'язки, міжостиста); вивих найчастіше виникає між хребцями CV-CVI або CVII.

• Ураження гіперекстензії.

Внаслідок раптового розгинання відбувається розрив передньої поздовжньої зв'язки, що супроводжується здавленням спинного мозку, протрузією диска та вивихом тіла хребця.

• Вертикальні компресійні переломи.

Різкі вертикальні рухи призводять до перелому одного або кількох тіл та дуг хребців. Здавлення спинного мозку може бути спричинене переломами-вивихами як тіл, так і дуг хребців.

• Переломи латерального згинання.

Розрізняють нестабільні та стабільні травми хребта.

До нестабільних травм хребта належать багатофрагментарні (вибухові) переломи тіл хребців, ротаційні травми, вивихи хребців, переломи та вивихи суглобових відростків, розриви міжхребцевих дисків, що супроводжуються порушенням анатомічної цілісності зв'язкового апарату та при яких можливе повторне зміщення структур хребта з травмою спинного мозку або його корінців.

Стабільні травми хребта найчастіше спостерігаються при клиноподібних компресійних переломах тіл хребців, переломах дуг хребців, поперечних та остистих відростків.

Розрізняють вогнепальні та невогнепальні поранення. Залежно від співвідношення ранового каналу до хребта та спинного мозку розрізняють такі поранення: наскрізні (рановий канал перетинає хребетний канал), сліпі (закінчуються в хребетному каналі), тангенціальні (рановий канал проходить, торкаючись однієї зі стінок хребетного каналу, руйнує її, але не проникає в канал), непроникаючі (рановий канал проходить через кісткові структури хребця, не пошкоджуючи стінок хребетного каналу), паравертебральні (рановий канал проходить поруч з хребтом, не пошкоджуючи його).

За локалізацією розрізняють травми шийного, грудного, поперекового, попереково-крижового відділів хребта та корінців кінського хвоста.

Частота травм хребта залежить від анатомо-фізіологічних особливостей хребта, зв'язок та його рухливості. Травми шийного відділу хребта трапляються у 5-9% випадків, грудного – у 40-45%, поперекового – у 45-52%. Найчастіше пошкоджуються V, VI та VII хребці у шийному відділі хребта, XI та XII у грудному відділі хребта, а також I та V у поперековому. Відповідно, на цих рівнях пошкоджується також спинний мозок.

Діагностика травми спинного мозку

Пацієнта обов'язково оглянув нейрохірург. Функціональний стан пацієнтів з травмою спинного мозку слід оцінювати за Френкелем:

• Група А – пацієнти з анестезією та плегією нижче рівня ураження;
• Група Б – пацієнти з неповним порушенням чутливості нижче рівня травматичного ушкодження, відсутні рухи;
• Група C – пацієнти з частковим порушенням чутливості, слабкими рухами, але недостатньою м’язовою силою для ходьби;
• Група D – пацієнти з неповним сенсорним порушенням нижче рівня травматичного ушкодження, рухи збережені, м’язова сила достатня для ходьби з допомогою;
• Група E – пацієнти без сенсорних та рухових порушень нижче рівня травми.

Американська асоціація травм хребта (шкала ASIA; 1992) запропонувала систему оцінки неврологічних порушень при травмах спинного мозку. Ця система оцінює м'язову силу в десяти важливих парних міотомах за шестибальною шкалою:

• 0 - плегія;
• 1 - візуальні або пальповані скорочення м'язів;
• 2 – активні рухи, які не можуть протидіяти силі тяжіння;
• 3 – активні рухи, які можуть протидіяти силі тяжіння;
• 4 – повний діапазон активних рухів, здатних протидіяти помірному опору;
• 5 – повний діапазон активних рухів, здатних протидіяти сильному опору.

Рухові функції оцінюються шляхом тестування м'язової сили в десяти контрольних м'язових групах та стосовно сегментів спинного мозку:

• C5 - згинання ліктя (біцепс, плечопроменевий м'яз);
• C6 - розгинання зап'ястя (довгий та короткий променевий розгинач зап'ястя);
• C7 - розгинання ліктя (трицепс);
• C8 - згинання пальців кисті (flexor digitorum profundus);
• Th1 - приведення мізинця (m.abductor digiti minimi);
• L2 - згинання стегна (клубово-поперековий м'яз);
• L3 - розгинання коліна (квадрицепс);
• L4 - тильне згинання стопи (передній великогомілковий м'яз);
• L5 - розгинання великого пальця (довгий розгинач холі);
• S1 - тильне згинання стопи (литковий м'яз, підошовний м'яз).

Максимальний бал за цією шкалою становить 100 балів (норма). Усі бали записуються в медичну форму.

Найбільш інформативними методами дослідження хребта та спинного мозку на даний момент є МРТ та КТ, які дозволяють виявити не тільки грубі структурні зміни, але й дрібні вогнища крововиливу в речовині спинного мозку.

Рентген (спондилографія) хребта дозволяє виявити: вивихи, переломно-вивихові переломи хребців, переломи дуг, остистих та поперечних відростків, перелом зубоподібного відростка хребця С1, а також отримати інформацію про стан міжхребцевих суглобів, ступінь звуження хребетного каналу та наявність сторонніх тіл.

У разі підозри на компресію спинного мозку пацієнтам з травмою спинного мозку проводять люмбальну пункцію, під час якої вимірюють тиск спинномозкової рідини та проводять дослідження спинномозкової рідини (Квекенштедт, Стьюкі), що дозволяють визначити прохідність підпавутинних просторів. Порушення прохідності підпавутинних просторів свідчить про компресію спинного мозку, що вимагає негайної декомпресії спинного мозку. У разі травми шийного відділу спинного мозку дослідження спинномозкової рідини мають відносне значення, оскільки навіть при тяжкій дорсальній або вентральній компресії мозку прохідність підпавутинних просторів може бути збережена через наявність рідинних «кишень» з боків спинного мозку. Крім того, дослідження спинномозкової рідини не дають інформації про локалізацію та причину компресії спинного мозку.

Окрім досліджень рідинно-динаміки, мієлографія з використанням рентгеноконтрастних речовин (омніпак тощо) має велике значення для визначення прохідності субарахноїдальних просторів та стану спинномозкового каналу, оскільки дозволяє уточнити рівень компресії спинного мозку.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Догоспітальна допомога при травмі спинного мозку

Лікування травми спинного мозку на догоспітальному етапі включає моніторинг та забезпечення життєво важливих функцій (дихання, гемодинаміка), іммобілізацію хребта, зупинку кровотечі, введення нейропротекторів (метилпреднізолон), знеболювальних та седативних препаратів. У разі затримки сечі проводиться катетеризація сечового міхура.

На місці травми медичний персонал звертає увагу на положення потерпілого, наявність ран, місцеві зміни (обмеження рухливості в хребті, набряк, біль під час пальпації та перкусії хребців). Лікар оцінює неврологічний статус пацієнта, перевіряє рухову функцію верхніх і нижніх кінцівок, порушення чутливості в них, м’язовий тонус і рефлекси. Для запобігання інфікуванню рани вводять анатоксин і протиправцеву сироватку, а також використовують антибіотики широкого спектру дії.

Надійна іммобілізація хребта для запобігання повторному зміщенню кісткових уламків є обов'язковою умовою при транспортуванні постраждалих до спеціалізованого нейрохірургічного відділення.

Пацієнтів необхідно транспортувати до лікарні на жорстких ношах або на щиті. Постраждалих з травмами грудного та поперекового відділів спинного мозку необхідно покласти на живіт, підклавши подушку або валик під голову та плечі.

Потерпілого необхідно покласти на ноші за допомогою трьох або чотирьох осіб. При пошкодженні шийного відділу хребта пацієнт повинен лягти на спину, для створення помірного розгинання шиї під плечі підкладають невеликий валик.

Іммобілізацію шийного відділу хребта виконують за допомогою шини Кендріка, коміра Шанца, шини CITO або картонного, гіпсового чи ватно-марлевого коміра. Така тактика знижує смертність при травмах хребта та спинного мозку на 12%.

Розлади дихання усувають очищенням ротової порожнини від сторонніх тіл, блювотних мас та слизу; шляхом зміщення нижньої щелепи вперед без розгинання шиї за допомогою штучної вентиляції легень. За необхідності вводять повітропровід та проводять інтубацію трахеї.

Необхідно стабілізувати серцеву діяльність. Нестабільність серцево-судинної системи, яка може проявлятися травматичною симпатектомією, ознаками спінального шоку (брадикардія, артеріальна гіпотензія, симптом теплих нижніх кінцівок), типова для пошкодження шийного та верхнього грудного відділів спинного мозку (внаслідок порушення кровообігу в бічних стовпах Кларка). Артеріальна гіпотензія може розвинутися також внаслідок крововтрати, але в цьому випадку спостерігатиметься тахікардія та холодна липка шкіра.

При спінальному шоці призначають атропін, дофамін, вводять сольові розчини (3-7% розчин натрію хлориду), реополіглюкін, гемодез, проводять еластичне бинтування нижніх кінцівок.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування травм спинного мозку

У гострому періоді травми спинного мозку показана інтенсивна консервативна терапія одночасно з визначенням тяжкості та характеру травми та встановленням показань до хірургічного лікування.

Показано застосування великих доз (30 мг/кг) метилпреднізолону внутрішньовенно в перші 8 годин після травми, ще 15 мг/кг протягом наступних 6 годин, потім 5,0 мг/кг кожні 4 години протягом 48 годин. Метилпреднізолон як інгібітор перекисного окислення ліпідів ефективніший за звичайний преднізолон або дексаметазон. Крім того, метилпреднізолон пригнічує гідроліз ліпідів, покращує кровопостачання тканин спинного мозку та аеробний енергетичний обмін, покращує видалення кальцію з клітин, посилює збудливість нейронів та проведення імпульсів. Для усунення набряку мозку застосовують салуретики разом з гіпертонічним розчином натрію хлориду. Як антиоксидант використовується вітамін Е (по 5 мл 2-3 рази на день). Для підвищення стійкості мозку до гіпоксії призначають дифенін, седуксен, реланіум. Обов'язкове раннє застосування антагоністів кальцію (німодипін - 2 мл), магнію сульфату. Медикаментозне лікування травми спинного мозку підвищує стійкість мозку до гіпоксії, але не усуває його компресію.

У разі компресії спинного мозку декомпресію спинного мозку слід провести якомога швидше, що є необхідною умовою успішного лікування пацієнтів з травмою спинного мозку. Слід зазначити, що найефективнішим є раннє хірургічне втручання (у перші 24 години після травми), коли порушені функції спинного мозку ще можуть бути відновлені.

Показання до операції при травмах спинного мозку

1. Компресія спинного мозку або корінців кінського хвоста, підтверджена КТ, МРТ, спондилографією або мієлографією.
2. Часткова або повна блокада шляхів спинномозкової рідини під час люмбальної пункції з дослідженням рідинної динаміки.
3. Прогресування вторинної дихальної недостатності внаслідок висхідного набряку шийного відділу спинного мозку.
4. Нестабільність спинномозкового рухового сегмента, що загрожує посиленням неврологічної симптоматики.

Травма спинного мозку: хірургічне лікування включає:

1. Декомпресія спинного мозку.
2. Відновлення нормальних анатомічних взаємозв'язків між хребтом, спинним мозком, оболонками та корінцями. Створення умов для покращення циркуляції спинномозкової рідини, кровопостачання спинного мозку.
3. Стабілізація хребта.
4. Створення умов для відновлення порушених функцій спинного мозку.

Вибір методу декомпресії спинного мозку залежить від рівня його пошкодження та характеру травми. Декомпресію проводять шляхом репозиції, корнектомії (видалення тіла хребця), ламінектомії (видалення дуги хребця, остистого відростка). Операцію завершують стабілізацією (іммобілізацією) хребта – міжтіловий, міжостистий або міждуговий спондилодез (корпородез).

При травмі шийного відділу хребта скелетне витягування проводиться за тім'яні горбки або виличні дуги, застосовуються гало-апарати, що сприяє зменшенню компресії спинного мозку (у 80% випадків). У деяких випадках, коли є протипоказання до скелетного витягування, проводиться хірургічне втручання з метою декомпресії спинного мозку, видалення кісткових фрагментів з подальшою фіксацією пошкодженого сегмента металевою конструкцією за суглобові відростки, дуги або остисті відростки. При переломах тіл шийних хребців та пошкодженні міжхребцевих дисків використовується передній претрахеальний доступ, декомпресія спинного мозку проводиться коректомією, дискектомією з подальшим переднім спондилодезом за допомогою кісткового аутотрансплантата, титанового кейджа, металевої пластини на гвинтах тощо.

Ускладнення травм спинного мозку та їх лікування

Несвоєчасне хірургічне втручання при компресії спинного мозку є неприйнятним і небезпечним для пацієнта, оскільки рано розвиваються ознаки поліорганної недостатності – пролежні, інфекційно-запальні ускладнення з боку сечовидільної та дихальної систем тощо.

Ускладнення, що розвиваються внаслідок травми спинного мозку, поділяються на:

1. трофічні розлади;
2. інфекційні та запальні процеси;
3. дисфункція органів малого тазу;
4. деформація опорно-рухового апарату.

Трофічні розлади у вигляді пролежнів та виразок виникають внаслідок пошкодження спинного мозку, а також внаслідок порушення кровообігу в тканинах при їх стисканні.

Усі пролежні, незалежно від часу та місця їх утворення, проходять такі стадії:

1. некроз (характеризується розпадом тканин);
2. утворення грануляцій (некроз сповільнюється та формується грануляційна тканина);
3. епітелізація;
4. трофічна виразка (якщо процес регенерації не закінчується рубцюванням пролежня).

Для профілактики пролежнів пацієнта щогодини перевертають з одночасним масажем шкіри та м’язів, після чого шкіру протирають дезінфікуючими засобами. У місцях фізіологічних випинань (під лопатками, крижами, п’ятами) розміщують спеціальні мішечки або ватні валики. При глибоких пролежнях (3-4 стадії) показано лише хірургічне втручання, спрямоване на створення умов для якнайшвидшого очищення рани від некротичних тканин.

Інфекційно-запальні ускладнення є наслідком розвитку інфекції та поділяються на ранні та пізні.

До ранніх належать:

1. гнійний епідурит (запальний процес поширюється на епідуральну тканину);
2. гнійний менінгомієліт (запальний процес розвивається в спинному мозку та його оболонках);
3. абсцес спинного мозку.

До пізніх належать:

1. хронічний епідурит (перебіг захворювання без вираженої температурної реакції);
2. арахноїдит (перебіг захворювання являє собою хронічний продуктивний запальний процес зі здавленням спинного мозку).

Порушення функції органів малого тазу проявляється затримкою або нетриманням сечі та калу. Розрізняють такі форми нейрогенного сечового міхура:

1. норморефлексивний;
2. гіпорефлексивний (характеризується низьким внутрішньоміхуровим тиском, зниженою силою детрузора та уповільненим рефлексом сечовипускання, що призводить до перерозтягнення сечового міхура та накопичення великої кількості залишкової сечі);
3. гіперрефлексивний (спорожнення сечового міхура відбувається автоматично і супроводжується нетриманням сечі);
4. арефлексичний (з відсутністю сечового рефлексу, перерозтягненням сечового міхура або справжнім нетриманням сечі). Дисфункція сечового міхура ускладнюється розвитком інфекції в сечовивідних шляхах, що на тлі дистрофічних змін слизової оболонки сечового міхура призводить до розвитку уросепсису.

Спорожнення сечового міхура здійснюється за допомогою катетеризації; промивання сечового міхура можна проводити за системою Монро антисептичними розчинами (риванол, фурацилін, коларгол, протаргол).

Консервативна терапія відіграє важливу роль у профілактиці та лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів. Використовуються фурагін, фуразолідон, фурадонін, 5-НОК, невіграмон. При визначенні чутливості мікроорганізмів до антибіотиків застосовують антибіотики широкого спектру дії: цефалоспорини першого, другого та третього поколінь, фторхінолони тощо.

Пацієнтам із синдромом затримки сечі на тлі арефлексійного або гіперрефлексійного сечового міхура призначають антихолінестеразні препарати (галантамін, прозерин, калімін), адреноблокатори (фентоламін), холіноміметики (карбахол, пілокарпін, ацеклідин), препарати групи стрихніну (стрихнін, секуринін). Пацієнтам із синдромом нетримання сечі на тлі гіперрефлексійного сечового міхура призначають антихолінергічні препарати (атропін, беладонна, платифілін, метацин), спазмолітики (папаверин, но-шпа), міорелаксанти (баклофен, мідокалм), гангліоблокатори (бензогексоній). Пацієнтам із нетриманням сечі на тлі гіпо- або арефлексії сечового міхура призначають ефедрин.

Зміни в опорно-руховій системі проявляються різними деформаціями хребта, безпосередньо пов'язаними з механізмом травми спинного мозку. Крім того, можуть розвиватися контрактури кінцівок, параартикулярні та параосеальні осифікації, для профілактики яких важливе значення мають правильне положення кінцівок, масаж та лікувальна гімнастика.

Профілактику контрактур слід починати з першого дня після травми. Принаймні двічі на день слід виконувати гімнастику для забезпечення повного діапазону рухів у суглобах. Гомілковостопні суглоби слід утримувати в зігнутому положенні для запобігання розгинальному контрактуру.

Пацієнти з травмою спинного мозку мають значний ризик тромбоемболічних ускладнень (тромбоз глибоких вен гомілки, емболія легеневої артерії). Для запобігання цим ускладненням проводиться бинтування нижніх кінцівок, масаж, рання активація постраждалих, введення фраксипарину – по 0,3 мл 2 рази на день, потім призначається тиклід – по 1 таблетці 2 рази на день протягом 2-3 місяців.

При гнійних ускладненнях, токсико-септичному стані для усунення вторинного імунодефіциту призначають Т-активін (1 мл 0,1% розчину підшкірно або внутрішньом'язово через день, загальна доза - 500 мкг) та в поєднанні з імуноглобуліном (25 мл крапельно з інтервалами 24 та 48 годин) по 75 мл на курс лікування.

Для зменшення спастичності у пацієнтів з хворобами хребта використовуються мідокалм, баклофен, сірдалуд, а також транскутана електронейростимуляція.

У більш віддаленому періоді проводиться комплексна медико-соціальна реабілітація постраждалих. Широко використовуються ЛФК, масаж кінцівок, фізіотерапевтичні методи (іонтофорез лідази, прозерину; електростимуляція сечового міхура). Показані препарати, що покращують мікроциркуляцію, ноотропи, вітаміни групи В, нейромідин, біостимулятори тощо. У подальшому постраждалим рекомендується лікування у спеціалізованих санаторіях (Саки, Слов'янок у Донецькій області, Солоний лиман у Дніпропетровській області тощо).

[ 15 ], [ 16 ]