Травми грудних і поперекових хребців: причини, симптоми, діагностика, лікування

Травми грудних та поперекових хребців розглянуті в одній статті, оскільки механізм їх виникнення, клінічний перебіг та питання лікування мають багато спільного.

Особливо це стосується поперекового та нижнього грудного відділів хребців, де найчастіше трапляються травми.

Епідеміологія

Травми грудного та поперекового відділів хребта є поширеними. За даними Фельдіні-Тіаннеллі, переломи грудних хребців становлять 33,7% усіх переломів хребта, тоді як переломи поперекового відділу хребта – 41,7%. Загалом травми грудного та поперекового відділів хребта становлять 75,4%, тобто понад 3/4 усіх переломів хребта. Однак смертність від травм грудних та поперекових хребців значно нижча, ніж від травм шийних хребців. Так, смертність від переломів грудного відділу хребта становить 8,3%, тоді як переломи поперекового відділу – 6,2%. Множинні переломи грудних та поперекових хребців трапляються при правці. В останні роки переломи хребта спостерігаються у пілотів, що катапультуються. Серед травм поперекового та грудного відділів хребта найпоширенішими є ізольовані переломи тіл хребців, які, за даними М.Л. Хавкіна, спостерігалися у 61,6% усіх травм хребта. Найрідкіснішими є ізольовані переломи дуг, які, за даними З.В. Базилевської, становлять 1,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини ушкоджень грудних і поперекових хребців

Найпоширенішими механізмами насильства, що спричиняють пошкодження поперекового та грудного відділів хребта, є згинання, згинально-ротаційне згинання та компресія. Механізм розгинання насильства у генезі пошкодження цих відділів хребта відіграє меншу роль.

Найчастіше переломи тіл хребців локалізуються в області XI, XII грудних, I, II поперекових хребців - в найбільш рухомій частині хребта, яку Шультес назвав «критичною точкою» (проміжок між XII грудним та I поперековим хребцями).

Серед травм грудного та поперекового відділів хребта виділяють різноманітні форми, кожна з яких має свої характерні клінічні та рентгенологічні прояви та викликається особливим механізмом насильства. Ми узагальнили клінічні форми травм поперекового та грудного відділів хребта в спеціальну класифікацію, яка допоможе хірургу-травматологу правильно зорієнтуватися в характері травми та обрати найраціональніший метод лікування. На цій класифікації ми зупинимося нижче.

У разі травм грудного та поперекового відділів принципове значення має поділ усіх травм хребта на стабільні та нестабільні.

Поділ травм поперекового та грудного відділів хребта на ускладнені та неускладнені також залишається принциповим.

При лікуванні різних клінічних форм травм хребта використовуються як неоперативні, так і оперативні методи лікування, основою яких є відновлення анатомічної форми пошкодженої ділянки хребта та його надійна іммобілізація в положенні досягнутої корекції до загоєння травми. Дотримання цих двох фундаментальних умов є запорукою покращення результатів лікування.

Анатомічна будова грудних та поперекових хребців ідентична будові середніх та нижніх шийних хребців. Кожен грудний та поперековий хребець складається з тіла, двох півдуг, однієї остистої, двох поперечних та чотирьох суглобових відростків. Основні анатомічні відмінності полягають у наступному. Тіла грудних хребців трохи вищі за тіло 7-го шийного хребця. Їх висота поступово збільшується, чим ближче вони розташовані до поперекового відділу. Тіла нижніх грудних хребців за розмірами та формою подібні до тіл верхніх поперекових хребців. Верхня та нижня півфасетки розташовані на задньолатеральній поверхні тіл грудних хребців. Нижня півфасетка вищележачого хребця разом із сусідньою верхньою півфасеткою нижчележачого хребця утворюють повну фасетку для зчленування з головкою ребра. Тіло першого грудного хребця має лише одну повну фасетку для зчленування з першим ребром. Отже, головки II - X ребер зчленовуються з тілами двох сусідніх хребців і перекривають гирло міжхребцевого диска. Екзартикуляція головки ребра відкриває доступ до задньолатеральних відділів міжхребцевого диска та сусідніх тіл хребців. Тіла XI - XII грудних хребців мають одну фасетку для зчленування з головкою ребра.

Тіла поперекових хребців масивніші та мають форму квасолі. На відміну від грудних хребців, їх задньолатеральні поверхні не мають вищезгаданих фасеток.

Чим каудальніше розташовані грудні та поперекові хребці, тим масивніші їхні півдуги. Напівдуги нижніх поперекових хребців є найбільш масивними та міцними.

Остисті відростки грудних хребців мають трикутну форму із загостреним кінцем і спрямовані каудально. Остисті відростки середніх грудних хребців розташовані черепистоподібно.

Остисті відростки поперекових хребців є наймасивнішими і водночас коротшими за грудні. Вони досить широкі, мають закруглені кінці та розташовані строго перпендикулярно до довгої осі хребта.

Суглобові відростки грудних і нижніх поперекових хребців розташовані у фронтальній площині. Суглобова поверхня верхнього суглобового відростка звернена назад, нижнього - вперед.

Таке розташування суглобових відростків не дозволяє відобразити суглобовий міжхребцевий простір на передній спондилограмі.
Натомість суглобові відростки верхніх поперекових хребців, починаючи від півдуги, спрямовані назад і розташовані майже вертикально. Їхні суглобові поверхні розташовані в сагітальній площині, тому суглобовий простір поперекових міжхребцевих суглобів добре відображається на передній спондилограмі. На зовнішньо-задньому краї верхнього суглобового відростка поперекових хребців є невеликий соскоподібний відросток.

Поперечні відростки грудних хребців спрямовані назовні та дещо назад і мають фасетку для зчленування з горбистістю ребра. Поперечні відростки поперекових хребців розташовані попереду суглобових відростків, йдуть латерально та дещо назад. Більшість поперечних відростків поперекових хребців представлені зачатком ребра - реберним відростком. Поперечні відростки першого та п'ятого поперекових хребців покриті останнім ребром та крилом клубової кістки, завдяки чому переломи цих поперечних відростків не виникають від прямого насильства.

Будова міжхребцевих дисків у грудному та поперековому відділах подібна до будови дисків у шийному відділі. У поперековому відділі міжхребцеві диски особливо масивні та потужні.

Наявність фізіологічних вигинів у грудному та поперековому відділах хребта призводить до того, що пульпозне ядро грудних міжхребцевих дисків розташоване позаду, а поперекових – спереду. Внаслідок цього вентральні відділи грудних дисків звужуються, а поперекових – розширюються.

Вершина грудного фізіологічного кіфозу знаходиться на рівні VI-VII грудних хребців. З віком фізіологічний кіфоз у жінок має тенденцію до збільшення. Вершиною фізіологічного поперекового лордозу є четвертий поперековий хребець. З віком фізіологічний поперековий лордоз у чоловіків має тенденцію до згладжування. Твердження Я. А. Ротенберга (1929, 1939) про те, що поперековий лордоз збільшується з віком, не відповідає дійсності.

Згідно з Allhrook (1957), центр ваги тіла людини проходить кпереди від вентральної поверхні тіла четвертого поперекового хребця. За даними того ж автора, четвертий поперековий хребець є найбільш рухливим.

Ступінь вираженості фізіологічних вигинів грудного та поперекового відділів хребта безпосередньо пов'язаний з певними конституційними типами будови тіла людини та є визначальним з точки зору стійкості хребта до травматичного насильства.

Внутрішня архітектура тіл хребців, завдяки своїй цілеспрямованості, надає їм значної міцності. Найменш стійкими до насильства є тіла шийних хребців, найбільш стійкими – тіла поперекових хребців. За даними Мессейєра, тіла шийних хребців ламаються під впливом сили, що дорівнює 150-170 кг, грудних – 200-400 кг, а поперекових – 400-425 кг.

Дослідження Начемсона показали, що з віком, через розвиток дегенеративних процесів у хребті, внутрішньодисковий тиск значно знижується. Це впливає на характеристики травм хребта, які виникають у людей похилого віку. Навпаки, високий і особливо підвищений внутрішньодисковий тиск в умовах дегенеративно зміненого фіброзного кільця сприяє виникненню гострого розриву та випадання диска.

Функція жовтих зв'язок у поперековому відділі хребта не обмежується утриманням дуг хребців одна відносно одної. Велика кількість еластичних волокон, розташованих у них, розвиває досить потужні пружні сили, які, по-перше, повертають хребет у нормальне початкове положення після деформацій, що виникають під час руху хребта, а по-друге, надають гладкої поверхні задньо-бічним стінкам хребетного каналу в різних положеннях хребта. Ця остання обставина є дуже потужним захисним фактором для вмісту хребетного каналу.

Велике значення має іннервація деяких структур поперекового відділу хребта та ступінь її участі у сприйнятті болю, що виникає внаслідок травм та інших патологічних станів хребта. На основі даних, наведених Гіршем, чутливі нервові закінчення були виявлені в міжхребцевих дисках, капсулі міжхребцевих суглобів, зв'язкових та фасціальних структурах. У цих структурах були виявлені тонкі вільні волокна, неінкапсульовані та інкапсульовані комплекси нервових закінчень.

Капсула синовіальних міжхребцевих суглобів інтерпретується тріадою нервових закінчень: вільні нервові закінчення, комплекси неінкапсульованих та інкапсульованих нервових закінчень. На противагу цьому, вільні нервові закінчення були виявлені лише в поверхневих шарах фіброзного кільця, що безпосередньо прилягає до задньої поздовжньої зв'язки. Пульпозне ядро не містить жодних нервових закінчень.

При подразненні капсули синовіальних міжхребцевих суглобів та задніх відділів фіброзного кільця 11% розчином сольового розчину розвивався повний клінічний симптомокомплекс поперекового болю.

У жовтій зв'язці вільні нервові закінчення були виявлені в найзовніших шарах дорсальної поверхні зв'язок і ніколи не знаходилися в глибоких шарах цієї зв'язки. Поки що немає даних про взаємозв'язок та функцію цих нервових сенсорних структур. Вважається, що вільні нервові закінчення пов'язані зі сприйняттям болю, складні неінкапсульовані закінчення - з положенням тканин і суглобів, інкапсульовані нервові закінчення - зі сприйняттям тиску.

Рентгеноанатомічні дані, що стосуються грудного та поперекового відділів хребта, а також диференційно-діагностична інтерпретація спондилограм у нормі та патології, достатньо детально описані в спеціальних посібниках та монографіях останніх років. Знання рентгеноанатомії грудного, грудопоперекового, поперекового та попереково-крижового відділів хребта дозволить правильно оцінити наявну рентгенологічну симптоматику та виявити ті зміни в хребті, що виникли внаслідок пошкодження. На практиці, на жаль, ми часто обмежуємося лише двома типовими проекціями, що, безсумнівно, значно звужує можливості рентгенологічного методу. У зазначених випадках необхідно набагато ширше використовувати повноцінне рентгенологічне дослідження у вигляді додаткових спеціальних проекцій, функціональних спондилограм, контрастних спондилограм, а іноді й томографії. Слід пам'ятати, що функціональна спондилографія абсолютно неприйнятна при нестабільних травмах хребта.

Серед відносно рідкісних відхилень від норми, які можуть імітувати пошкодження окремих елементів хребців, слід згадати наступні. Вроджена відсутність поперекових суглобових відростків зустрічається досить рідко. У доступній нам літературі є повідомлення про те, що Роу в 1950 році описав два препарати попереково-крижового відділу хребта, в яких він виявив вроджену відсутність суглобових відростків. Ці два препарати були виявлені серед 1539 нормальних препаратів. У 1961 році Форрай описав 2 випадки відсутності нижнього суглобового відростка третього поперекового хребця, що спостерігалися у молодих людей з поперековим болем, що розвинувся після травми середньої тяжкості. Нарешті, Кейм і Кідж (1967) описали 3 випадки односторонньої відсутності нижнього суглобового відростка в ділянці п'ятого поперекового та першого крижового хребців.

Як правило, ці аномалії виявляли під час спондилографії, проведеної пацієнтам, які скаржилися на біль після травми.

Так звані персистуючі апофізити, які спостерігаються в поперекових хребцях, також часто помилково приймають за переломи суглобових відростків. Чітка, рівномірна, досить широка щілина, характерна для цих аномалій, дозволяє відрізнити їх від перелому суглобового відростка. На відміну від існуючого погляду на персистуючий апофізит як порушення нормального процесу окостеніння апофіза, Рейнліарат (1963) вважає їх додатковими кістками за аналогією з додатковими кістками стопи та кисті.

Синдром Бааструпа, або хвороба Бааструпа, при якій у деяких випадках може спостерігатися зона просвітлення в області остистого відростка, також можна помилково прийняти за перелом остистого відростка. Рівномірність цього «проміжку» та наявність замикальних пластинок на «фрагментах» остистого відростка дозволять правильно інтерпретувати виявлені зміни.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Форми

Існуючі класифікації травм поперекового та грудного відділів хребта охоплюють усі клінічні форми травм. Водночас, така класифікація, яка б охоплювала всі види травм, що виникають у поперековому, грудному та перехідному відділах хребта, нам видається дуже важливою, корисною та доцільною. Така класифікація допоможе не лише своєчасно та правильно діагностувати наявну травму, але й обрати найбільш раціональний та необхідний метод лікування в даному конкретному випадку.

Сучасні уявлення про травми хребта та накопичені в цій галузі знання не дозволяють ортопеду-травматологу обмежитися таким загальним діагнозом, як «перелом хребта», або «компресійний перелом хребта», або «перелом-вивих хребта» тощо. Додавання до вищезазначених діагнозів поняття ускладнених та неускладнених травм не розкриває повної картини наявної травми.

Класифікація базується на трьох принципах: принципі стабільності та нестабільності, анатомічному принципі локалізації пошкодження (передній та задній відділи хребта) та принципі зацікавленості вмістом хребетного каналу. Деяка громіздкість запропонованої класифікації виправдана тим, що вона включає всі відомі клінічні форми травм хребта, що виникають у грудному та поперековому відділах хребта.

Класифікація травм поперекового та грудного відділів хребта (за Я. Л. Ців'яном)

Стабільні пошкодження.

А. Задній відділ хребта.

1. Ізольований розрив надостистої зв'язки.
2. Ізольований розрив міжостистої зв'язки.
3. Розрив надостистої та міжостистої зв'язок.
4. Ізольований перелом остистого відростка(ів) зі зміщенням.
5. Ізольований перелом остистого відростка(ів) без зміщення.
6. Ізольований перелом поперечного(их) відростка(ків) зі зміщенням.
7. Ізольований перелом суглобового(их) відростка(ків) без зміщення.
8. Ізольований перелом суглобового(их) відростка(ків) зі зміщенням.
9. Ізольований перелом дуги(й) спинного мозку без зміщення та без залучення вмісту спинномозкового каналу.
10. Ізольований перелом дуги(й) спинного мозку без зміщення із залученням вмісту спинномозкового каналу.
11. Ізольований перелом дуги(й) спинного мозку зі зміщенням та залученням вмісту спинномозкового каналу.
12. Ізольований перелом дуги(й) спинного мозку зі зміщенням та без залучення вмісту спинномозкового каналу.

B. Передній відділ хребта.

1. Компресійний клиноподібний перелом тіла(хребців) з різним ступенем зменшення його висоти без залучення вмісту спинномозкового каналу.
2. Компресійний клиноподібний перелом тіла(хребців) з різним ступенем зменшення його висоти із залученням вмісту спинномозкового каналу.
3. Компресійний клиноподібний перелом тіла(хребців) з відривом краніовентрального кута без залучення вмісту спинномозкового каналу.
4. Компресійний клиноподібний перелом тіла(хребців) з відривом краніовентрального/кутового відділу з ураженням вмісту спинномозкового каналу.
5. Компресійний клиноподібний перелом тіла(хребців) з пошкодженням замикальної пластинки.
6. Компресійний перелом тіла хребця без залучення вмісту спинномозкового каналу або корінців.
7. Компресійний осколковий перелом тіла хребця із залученням вмісту спинномозкового каналу або корінців.
8. Вертикальні переломи тіл.
9. Розрив фіброзного кільця диска з випаданням пульпозного ядра кпереди.
10. Розрив фіброзного кільця диска зі зміщенням пульпозного ядра вбік.
11. Розрив фіброзного кільця диска з випаданням пульпозного ядра назад і назовні.
12. Розрив фіброзного кільця диска з випаданням пульпозного ядра назад.
13. Розрив (неролома) замикальної пластинки з випаданням пульпозного ядра в товщу тіла хребця (гострий вузол Шморля).

Нестабільне пошкодження.

А. Вивихи.

1. Односторонній підвивих.
2. Двосторонній підвивих.
3. Односторонній вивих.
4. Двосторонній вивих.

B. Переломи та вивихи.

1. Перелом тіла (зазвичай нижнього) або тіл хребців у поєднанні з вивихом обох суглобових відростків.
2. Вивих обох суглобових відростків без зміщення тіла хребця з переломом, що проходить через речовину тіла хребця.
3. Вивих однієї пари суглобових відростків з лінією перелому, що проходить через корінь дуги або міжсуглобову частину дуги або основу суглобового відростка з лінією перелому, що поширюється в різних варіаціях до міжхребцевого диска або тіла хребця.
4. «Вивих» тіла хребця – «травматичний спондилолістез».

Примітка: Можливі два варіанти:

• лінія перелому проходить через ділянку корінців обох півдуг, а потім вперед через міжхребцевий диск з переломом або без перелому тіла нижчого хребця;
• Лінія перелому проходить через міжсуглобову частину обох півдуг, а потім вперед через міжхребцевий диск з переломом або без перелому тіла нижчого хребця.

Перший варіант слід класифікувати як стабільну травму, але оскільки часто неможливо чітко розрізнити ці два варіанти, доречно класифікувати його як нестабільну травму.

Ізольовані розриви надостистої зв'язки

За даними Ріссанена (1960), надостиста зв'язка, що складається з 3 шарів, у 5% випадків закінчується на рівні остистого відростка 5-го поперекового хребця. Значно частіше (у 73% випадків) вона закінчується на рівні остистого відростка 4-го поперекового хребця та у 22% випадків - на рівні остистого відростка 3-го поперекового хребця. У нижній частині поперекового сегмента хребта надостиста зв'язка відсутня та замінена сухожильним швом спинних м'язів.

Механізм. Ізольовані розриви надостистої зв'язки виникають у молодих людей при різкому, раптовому та надмірному вигині хребта в поперековій ділянці. Значно рідше вони виникають внаслідок прямого насильства у вигляді удару по розтягнутій зв'язці зі значним вигином хребта.

Набагато частіше надостиста зв'язка пошкоджується ізольовано, при нестабільних травмах хребта.

Скарги постраждалих включають раптовий біль у ділянці розриву, який посилюється при русі. Об'єктивно відзначаються локальний набряк та болючість у місці пошкодження. Пальпація, а іноді й візуально при згинанні на рівні розриву, виявляє збільшення міжостистого простору внаслідок розбіжності остистих відростків та западання м'яких тканин. При пальпації замість міцного, еластичного, добре контурованого тяжі, характерного для нормальної зв'язки, досліджуючі пальці вільно проникають у глибину. Цих клінічних даних цілком достатньо для правильної діагностики. Рентгенологічно, на профільній спондилограмі, можна виявити збільшення міжостистого простору на рівні пошкодження.

Консервативне лікування полягає у створенні спокою протягом 3-4 тижнів у положенні легкого розгинання. Цей спокій створюється або шляхом укладання потерпілого в ліжко в положенні лежачи на спині, або шляхом іммобілізації поперекового відділу хребта в положенні легкого розгинання за допомогою гіпсового корсета.

У нещодавніх випадках у місце розриву зв'язки слід ввести 16-20 мл 1% розчину новокаїну.

Загоєння зв'язки в місці розриву завершується утворенням рубця, який певною мірою замінює розірвану зв'язку.

Хірургічне лікування застосовується значно рідше і частіше проводиться у випадку старих, своєчасно недіагностованих і тому нелікованих розривів зв'язок. До хірургічного втручання доводиться вдаватися за наявності болю, що виникає у осіб з надмірними навантаженнями на цей відділ хребта - у гімнастів, спортсменів.

Суть хірургічного втручання, що проводиться (зазвичай під місцевою анестезією), полягає в оголенні ділянки розриву, розтині поперекової фасції двома паралельними вертикальними розрізами з обох боків остистих відростків та відновленні безперервності розірваної зв'язки за допомогою або поперекової фасції (місцева аутопластика), або широкої фасції стегна, або шкірного клаптя Калліо (вільна гомо- або аутопластика), або лавсанової стрічки (алопластика).

Післяопераційне ведення полягає в іммобілізації протягом 1-6 тижнів за допомогою заднього гіпсового ложа або гіпсового корсета в положенні помірного розгинання.

Після припинення іммобілізації, як і при консервативному лікуванні, призначають масаж і теплові процедури.

Працездатність відновлюється невдовзі після припинення іммобілізації.

[ 11 ], [ 12 ]

Переломи поперечних відростків

Ізольовані переломи поперечних відростків виникають у поперековій ділянці та виникають внаслідок непрямого механізму насильства – раптового надмірного скорочення квадратного м’яза попереку, що прикріплюється до 12-го ребра, та поперечних відростків 1-го – 4-го поперекових хребців і поперекового м’яза. Значно рідше ці травми виникають внаслідок прямого насильства – удару. Пряме насильство не призводить до пошкодження поперечних відростків 1-го та 5-го поперекових хребців, оскільки поперечний відросток 1-го хребця захищений 12-м ребром, а 5-го – гребенем крила клубової кістки. Найчастіше переламується поперечний відросток 3-го поперекового хребця, оскільки він довший за інші. Можуть траплятися як поодинокі, так і множинні, як односторонні, так і двосторонні переломи поперечних відростків.

Скарги

Потерпілий скаржиться на сильний біль у попереку, який посилюється при спробі активного відтворення нахилу вперед або вбік. Типовим є симптом Нойра – біль при нахилі в здоровий бік. Цей біль різко посилюється, коли потерпілий намагається зігнути випрямлені ноги за пропозицією лікаря. У деяких випадках біль локалізується в області живота. Можуть бути скарги на затримку сечі.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми та діагностика переломів поперечного відростка

Зовнішні ознаки наявного пошкодження зазвичай не виявляються. Потерпілий при свідомості, уникає змін положення та рухів. Пальпація виявляє локалізований біль по паравертебральних лініях - на 8-4 см назовні від лінії остистих відростків. У худорлявих осіб біль виявляється під час пальпації через черевну стінку: досліджуюча рука спирається на тіло хребця, а потім зміщується вбік по поверхні тіла. Найбільш виражений біль відзначається на задньо-зовнішній поверхні тіл поперекових хребців. Як правило, виражений симптом "застряглої п'яти" - потерпілий не може підняти випрямлену в колінному суглобі ногу, або відірвати п'яту від поверхні ліжка.

У деяких випадках може спостерігатися здуття живота та дизурія.

Описані симптоми виникають в результаті заочеревинної кровотечі, розриву та надриву м'язових і фасціальних утворень, подразнення паравертебральних нервових утворень.

Передня спондилограма уточнює клінічний діагноз щодо кількості пошкоджених поперечних відростків, наявності або відсутності зміщення. Зазвичай зміщення відбувається вниз і латерально. За відсутності протипоказань перед рентгенологічним дослідженням слід ретельно очистити кишечник, оскільки тіні від кишкових газів, а також рентгенівську тінь від поперекових м'язів можна помилково прийняти за лінію перелому. Лінія перелому може бути поперечною, косою та значно рідше поздовжньою.

Лікування переломів поперечного відростка

Лікування полягає у знеболенні та відпочинку протягом 3 тижнів. Знеболення за А. В. Капланом полягає в окремих ін'єкціях 10 мл 0,0-1% розчину новокаїну в область кожного пошкодженого поперечного відростка. У разі стійкого болю ін'єкції новокаїну слід повторити. Дуже корисною є паранефральна новокаїнова блокада за А. В. Вишневським (60-80 мл 0,25% розчину новокаїну). УВЧ-терапія дає хороший знеболювальний ефект.

Потерпілого укладають на тверде ліжко в положення лежачи на спині. Йому надають позу «жаби» – ноги зігнуті в колінах і кульшових суглобах і трохи розведені в сторони. Під зігнуті коліна підкладають валик. Поза «жаби» розслаблює м’язи попереку, що сприяє зменшенню болю. Потерпілий залишається в такому положенні протягом 3 тижнів. Після того, як минуть гострі наслідки травми, призначають масаж ніг, активні рухи в суглобах стоп, гомілковостопних суглобах, в кінці 2-го – на початку 3-го тижня – активні рухи в колінних і кульшових суглобах.

Залежно від віку та професії потерпілого, працездатність відновлюється протягом 4-6 тижнів.

Ізольовані розриви міжостистої зв'язки

Цей тип травми трапляється в поперековому відділі хребта. Розриви міжостистих зв'язок поперекового відділу хребта є однією з причин болю в попереку.

Здорова, незмінена міжостиста зв'язка не схильна до травматичних розривів. Розірватися може лише дегенеративно змінена зв'язка. Доведено, що з 20 років міжостиста зв'язка зазнає важких дегенеративних змін, що полягають у тому, що між колагеновими пучками з'являються хрящові клітини, а до 40 років глибокий та середній шари зв'язки складаються з фіброзно-хрящової тканини. Зв'язки зазнають жирового переродження, фрагментації, некрозу, в них виникають розриви та порожнини. Ці зміни, крім дегенеративних процесів, спричинені постійною травмою цих зв'язок під час розгинання хребта.

Механізм

Розриви цих зв'язок виникають при надмірному згинанні поперекового відділу хребта і, згідно з дослідженнями Ріссанена, у 92,6% випадків вони локалізуються каудально до остистого відростка IV поперекового хребця, що зумовлено слабкістю зв'язкового апарату задніх відділів поперекової області через вищезгадану відсутність надостної зв'язки в цій ділянці.

Розриви міжостистих зв'язок трапляються у людей віком від 25 років. Вони проявляються гострим або поступово розвиваючимся болем у попереку, появі якого може передувати вимушене згинання поперекової області. До переконливих об'єктивних симптомів належать локалізований біль під час пальпації міжостистого простору та біль під час рухів згинання-розгинання. Найбільш переконливим підтвердженням підозрюваного діагнозу є контрастна «лігаментограма».

Лігаментографія

Пацієнта кладуть на живіт. Шкіру обробляють 5% настоянкою йоду. На рівні підозрюваного розриву міжостистої зв'язки, в міжостистому просторі праворуч або ліворуч від лінії остистих відростків (не по лінії остистих відростків!), через шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та поперекову фасцію вводять голку. Шприцом вводять 15-20 мл контрастної речовини. Голку виймають. Проводять фазову спондилограму. Підтвердженням наявності розриву міжостистої зв'язки є проходження контрастної речовини з боку ін'єкції та введення її на протилежний бік за середньою лінією. У найтиповіших випадках лігаментограма представлена у вигляді пісочного годинника, що лежить на боці. Вузька частина - перешийок - відображає дефект міжостистої зв'язки.

Лікування розривів міжостистих зв'язок

Лікування розривів міжостистих зв'язок у більшості випадків обмежується відпочинком, масажем та тепловими процедурами. У стійких випадках, що не реагують на консервативне лікування, може бути проведено хірургічне лікування у вигляді висічення розірваної зв'язки та пластичного заміщення фасцією або лавсаном. Для цих цілей Калліо використовує шкірний клапоть.

Переломи остистих відростків

Переломи остистих відростків трапляються в поперековому відділі хребта. Вони можуть бути спричинені прямою або непрямою силою; часто бувають множинними. При переломах остистих відростків зламаний відросток або відростки можуть зміщуватися, але також можуть траплятися переломи без зміщення.

Симптоми перелому остистого відростка

Скарги потерпілого обмежуються болем у місці травми, який посилюється при нахилі. Розпитуючи його про обставини травми, слід звернути увагу на наявність в анамнезі прямого удару в ділянку підозрюваної травми або надмірного гіперекстензії поперекового відділу хребта.

Об'єктивно відзначається локальний болісний припухлість по лінії остистих відростків на рівні пошкодження, що поширюється в боки. Пальпація зламаного відростка викликає більш інтенсивний біль. Іноді вдається виявити рухливість зламаного відростка або відростків.

Профільна спондилограма є вирішальною для підтвердження діагнозу та уточнення наявності або відсутності зміщення.

Лікування переломів остистого відростка

У місце травми вводять 5-7 мл 1-2% розчину новокаїну. Потерпілий повинен залишатися в ліжку протягом 7-12 днів. Якщо біль сильний, розчин новокаїну вводять повторно.

Як правило, відбувається кісткове зрощення зламаного відростка.

За відсутності кісткового зрощення та наявності больового синдрому на пізньому етапі після травми слід видалити дистальний фрагмент відростка. Втручання проводиться під місцевою анестезією. При видаленні зламаного остистого відростка особливу увагу слід приділяти збереженню цілісності підостистої зв'язки.

Переломи суглобових відростків

Ізольовані переломи суглобових відростків грудних і поперекових хребців трапляються вкрай рідко. Найчастіше вони локалізуються в поперековій ділянці та проявляються больовим синдромом під час обертальних рухів. Діагноз зазвичай ставиться на підставі спондилографії. Серед клінічних симптомів варто згадати симптом Ердена, що характеризується наявністю точкового болю в області зламаного суглобового відростка. У випадках, складних для діагностики, корисно вдатися до косої проекції. Слід пам'ятати, що стійкі апофізити можуть імітувати ізольований перелом суглобового відростка. Хвилі виникають через подразнення синовіальної капсули міжхребцевих суглобів.

Лікування полягає у знеболенні та відпочинку.

Ізольовані переломи склепінь кісток

Ізольовані переломи дуг хребців трапляються як у поперековому, так і в грудному відділах хребта. Вони можуть виникати внаслідок прямого прикладання сили (прямий механізм) або внаслідок гіперекстензії хребта (непрямий механізм). В останньому випадку може статися двосторонній перелом дуги в області кореня. У таких випадках може статися переднє зміщення тіла поперекового хребця, подібне до травматичного спондилолістезу шийних хребців. Перелом дуги або дуг хребця може супроводжуватися зміщенням зламаної дуги. Зміщення зламаної дуги в бік хребетного каналу зазвичай спричинене травматичною силою або може виникнути вторинно під час необережних рухів або транспортування. Травми дуг хребців можуть супроводжуватися залученням вмісту хребетного каналу, але також можуть відбуватися без неврологічних симптомів. Немає паралелізму між наявністю або відсутністю зміщення зламаної дуги та неврологічними проявами. Можуть бути переломи дуг без зміщення з важкими неврологічними симптомами, і навпаки. Неврологічні симптоми за відсутності зміщення зламаної дуги в бік хребетного каналу пояснюються струсом та забоєм спинного мозку або його корінців, супра- та інтратекальними крововиливами, а також внутрішньомозковими крововиливами.

Скарги потерпілого залежать від характеру змін. Ізольовані переломи дуг без залучення вмісту хребетного каналу проявляються у вигляді болю, що посилюється при русі. Неврологічна картина залежить від характеру пошкодження вмісту хребетного каналу та проявляється від легких корінцевих симптомів до картини розриву спинного мозку.

Діагностика базується на встановленні обставин травми, характеру та місця насильства, а також даних ортопедичного та неврологічного обстеження. Спондилографія щонайменше у двох типових проекціях уточнює та деталізує характер пошкодження склепіння або склепінь. У зазначених випадках проводиться спинномозкова пункція з дослідженням спинномозкової рідини, а також пневмомієлографія.

У разі пошкодження склепінь слід найретельніше обстежити задній підпавутинний простір. Для цього пневмомієлографію проводять у положенні потерпілого лежачи на животі (у такому положенні повітря або газ заповнюють задній підпавутинний простір). Касету з рентгенівською плівкою розміщують на боці – роблять профільну спондилограму.

Лікування пошкоджень склепінь

Методи лікування неускладнених та ускладнених ізольованих переломів склепіння або склепінь поперекових та грудних хребців суттєво відрізняються.

У випадках ізольованих переломів склепінь без залучення вмісту хребетного каналу лікування полягає в іммобілізації шляхом накладання гіпсового корсета в нейтральному положенні (без надання хребту положення згинання або розгинання) на термін 3-1 місяць.

Наявність супутнього пошкодження вмісту спинномозкового каналу значно ускладнює метод лікування. За наявності переконливих доказів механічного пошкодження спинного мозку та його оболонок необхідно негайно вдатися до ревізії спинномозкового каналу шляхом ламінектомії. Збільшення компресії спинного мозку також є показанням до декомпресивної ламінектомії та ревізії стану вмісту спинномозкового каналу. У випадках швидкого, виразного регресу неврологічної симптоматики можна використовувати вичікувальну тактику.

[ 16 ], [ 17 ]