Урогенітальні розлади в клімаксі

Урогенітальні розлади в клімактеричний період – це симптомокомплекс вторинних ускладнень, пов’язаних з розвитком атрофічних та дистрофічних процесів в естрогензалежних тканинах та структурах нижньої третини сечостатевого тракту: сечовому міхурі, уретрі, піхві, зв’язковому апараті малого тазу та м’язах тазового дна.

Епідеміологія

Урогенітальні розлади виникають у 30% жінок до 55 років і у 75% до 70 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенез

Необхідно обстежити всіх жінок у клімактеричному періоді на наявність урогенітальної атрофії, оскільки патогенез урогенітальних розладів базується на дефіциті статевих гормонів.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми урогенітальних розладів у клімаксі

Симптоми порушень сечовипускання, що погіршують якість життя жінок, вважаються урогенітальними розладами в клімактеричний період, якщо вони виникають одночасно з настанням менопаузи.

• Синдром імперативного сечовипускання в менопаузі – це поєднання частого денного та нічного сечовипускання, імперативних позивів до сечовипускання з нетриманням сечі або без нього на тлі атрофії піхви.
• Стресове нетримання сечі (нетримання сечі внаслідок стресу) – це мимовільна втрата сечі, пов’язана з фізичним навантаженням, підтверджена об’єктивним обстеженням і спричиняє соціальні або гігієнічні проблеми.

Клінічно урогенітальні розлади характеризуються вагінальними та сечостатевими (порушеннями сечовипускання) симптомами.

Вагінальні симптоми:

• сухість, свербіж та печіння у піхві;
• диспареунія (біль під час статевого акту);
• рецидивуючі вагінальні виділення;
• контактна кровотеча;
• опущення передньої та/або задньої стінок піхви.

Розлади сечовипускання:

• полакіурія (часте сечовипускання – більше 6 разів на добу);
• ніктурія (будь-яке пробудження вночі для сечовипускання без переважання нічного діурезу над денним);
• цисталгія (часте болісне сечовипускання за відсутності об'єктивних ознак ураження сечового міхура);
• стресове нетримання сечі;
• імперативне бажання сечовипускання з підтіканням сечі або без нього.

Форми

Урогенітальні розлади класифікуються за ступенем тяжкості.

• Легкий ступінь: симптоми вагінальної атрофії поєднуються з полакіурією, ніктурією та цисталгією.
• Помірний: симптоми вагінальної та цистоуретральної атрофії супроводжуються стресовим нетриманням сечі.
• Важкі форми характеризуються поєднанням симптомів вагінальної та цистоуретральної атрофії, стресового нетримання сечі та/або синдрому дисфункції імперативного сечовипускання.

[ 11 ], [ 12 ]

Діагностика урогенітальних розладів у клімаксі

• pH піхви: коливається від 6,0 до 7,0.
• Кольпоскопія: витончення слизової оболонки піхви з нерівномірним слабким забарвленням розчином Люголя, розгалужена капілярна мережа в підслизовому шарі.
• Індекс здоров'я піхви від 1 до 4.
• Комплексне мікробіологічне дослідження (культуральна діагностика та мікроскопія мазків вагінальних виділень, забарвлених за Грамом). Під час культурального дослідження визначається видовий та кількісний склад вагінальної мікрофлори, під час мікроскопічного дослідження проводиться оцінка за такими критеріями:
  • стан вагінального епітелію;
  • наявність лейкоцитарної реакції;
  • склад вагінальної мікрофлори (якісна та кількісна характеристика морфологічних типів бактерій).
• Магнітно-резонансна томографія.

Якщо присутні симптоми цистоуретральної атрофії, додатково необхідно оцінити:

• щоденники сечовипускання (частота денного та нічного сечовипускання, втрата сечі під час напруження та/або термінове сечовипускання);
• дані комплексного уродинамічного дослідження (фізіологічний та максимальний об’єм сечового міхура, максимальна швидкість потоку сечі, максимальний опір уретри, індекс опору уретри, наявність або відсутність раптового підвищення тиску уретри та/або детрузора). Для оцінки інтенсивності урогенітальних розладів рекомендується використовувати 5-бальну шкалу Д. Барлоу (1997):
  • 1 бал – незначні розлади, що не впливають на повсякденне життя;
  • 2 бали – дискомфорт, який періодично впливає на повсякденне життя;
  • 3 бали – тяжкі рецидивуючі розлади, що впливають на повсякденне життя;
  • 4 бали – тяжкі розлади, що впливають на повсякденне життя щодня;
  • 5 балів – надзвичайно важкі розлади, які постійно впливають на повсякденне життя.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика урогенітальних розладів проводиться з такими захворюваннями:

• специфічний та неспецифічний вагініт;
• цистит;
• захворювання, що призводять до порушення іннервації сечового міхура;
• цукровий діабет;
• енцефалопатії різного походження;
• захворювання або травми хребта та/або спинного мозку;
• Хвороба Альцгеймера;
• Хвороба Паркінсона;
• порушення мозкового кровообігу.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Уролог: ознаки хронічного циститу, епізоди затримки сечі.
• Невролог: захворювання центральної та/або периферичної нервової системи.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лікування урогенітальних розладів у клімаксі

Цілями терапії є зменшення симптомів вагінальної та цистоуретральної атрофії з метою покращення якості життя жінок у клімактеричний період.

Показання до госпіталізації

Пацієнтам зі стресовим нетриманням сечі показана госпіталізація для хірургічного лікування.

Немедикаментозне лікування

Використання біологічного зворотного зв'язку та електростимуляції м'язів тазового дна.

Медикаментозна терапія

При урогенітальних порушеннях проводиться патогенетична системна та/або місцева замісна гормональна терапія. Схеми системної ЗГТ детально описані вище.

Місцева терапія проводиться, якщо пацієнт не бажає отримувати системну терапію або якщо є протипоказання до системної терапії.

Комбінована (системна та місцева) терапія показана, коли системна терапія недостатньо ефективна.

При наявності синдрому імперативного сечовипускання додатково використовуються медикаменти, що мають спазмолітичну дію на детрузор, тим самим нормалізуючи тонус сечового міхура та уретри.

• М-антихолінергічні засоби:
  • оксибутинін 5 мг 1-3 рази на день перорально перед їжею, або
  • толтеродин 2 мг 2 рази на день, або
  • троспію хлорид 5-15 мг у 2-3 прийоми.
• α-блокатори (при інфравезикальній обструкції):
  • тамсулозин 0,4 мг один раз на день перорально після сніданку, або
  • теразозин 1–10 мг один раз на день перорально перед сном (починати прийом препарату з 1 мг/день і поступово збільшувати дозування до бажаного результату, але не більше 10 мг на день під контролем артеріального тиску).
• α1-адренергічні агоністи підвищують тонус уретри та шийки сечового міхура і використовуються для лікування стресового нетримання сечі:
  • мідодрин 2,5 мг 2 рази на день перорально, курс 1–2 місяці.
• М-холіноміметики підвищують тонус детрузора, їх призначають при гіпо- та атонії сечового міхура:
  • дистигміну бромід 5-10 мг один раз на день вранці перорально за 30 хвилин до їди. Тривалість терапії визначається індивідуально.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Хірургічне лікування

У разі стресового нетримання сечі показано хірургічне лікування. Найбільш раціональною та малоінвазивною є операція TVT або TVT-O (накладення вільної синтетичної петлі під середню третину уретри через вагінальний доступ) або введення гелю DAM(+) у парауретральний простір.

Профілактика

• Підтримка здорового способу життя.
• Використання біологічного зворотного зв'язку та електростимуляції м'язів тазового дна.
• Використання замісної гормональної терапії з настанням перименопаузи.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Прогноз

Прогноз сприятливий.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]