УЗД ознаки патології нирок і сечоводів

Невізуалізована нирка

Якщо якась нирка не візуалізується, повторіть обстеження. Налаштуйте чутливість для чіткої візуалізації паренхіми печінки та селезінки та скануйте в різних проекціях. Визначте розмір візуалізованої нирки. Гіпертрофія нирки виникає (у будь-якому віці) через кілька місяців після видалення іншої нирки або припинення її функціонування. Якщо є лише одна велика нирка, а друга не виявляється навіть при найретельнішому пошуку, то можливо, що у пацієнта лише одна нирка.

Якщо одна нирка не виявлена, слід пам’ятати про наступне:

1. Можливо, нирку було видалено. Перевірте історію хвороби пацієнта та знайдіть рубці на шкірі пацієнта.
2. Нирка може бути дистопованою. Огляньте область нирки, а також всю черевну порожнину, включаючи таз. Якщо нирка не знайдена, то зробіть рентген органів грудної клітки. Також може знадобитися внутрішньовенна урографія.
3. Якщо виявлено одну велику, але нормальну нирку, якщо попереднього хірургічного втручання не було, то цілком ймовірна вроджена агенезія іншої нирки. Якщо візуалізується одна нирка, але вона не збільшена, то відсутність візуалізації другої нирки говорить про наявність хронічного захворювання.
4. Якщо є одна велика, але зміщена нирка, це може бути аномалією розвитку.
5. Неможливість візуалізації обох нирок може бути пов'язана зі змінами ехогенності нирок внаслідок хронічного захворювання ниркової паренхіми.
6. Нирка товщиною менше 2 см і довжиною менше 4 см погано візуалізується. Визначте розташування ниркових судин і сечоводу, це може бути корисним для визначення місцезнаходження нирки, особливо якщо сечовід розширений.

Тазову нирку можна помилково прийняти за тубооваріальну масу або пухлину шлунково-кишкового тракту під час сонографії. Використовуйте внутрішньовенну урографію для підтвердження положення нирки.

Велика нирка

Двостороннє розширення

1. Якщо обидві нирки збільшені, але мають нормальну форму, нормальну, підвищену або знижену ехогенність та однорідну ехоструктуру, слід розглянути такі можливі причини:
   • Гострий або підгострий гломерулонефрит або тяжкий пієлонефрит.
   • Амілоїдоз (частіше з підвищеною ехогенністю).
   • Нефротичний синдром.
2. Якщо нирки мають рівні контури та дифузно збільшені, мають неоднорідну структуру та підвищену ехогенність, то необхідно враховувати такі можливі причини:
   • Лімфома. Може утворювати множинні ділянки низької ехогенності, особливо лімфома Беркітта у дітей та підлітків.
   • Метастази.
   • Полікістоз нирок.

Одностороннє збільшення

Якщо одна нирка збільшена, але має нормальну ехогенність, а інша нирка мала або відсутня, збільшення може бути результатом компенсаторної гіпертрофії. Якщо одна нирка не візуалізується, необхідно виключити перехресну дистопію та інші аномалії розвитку.

Нирки можуть бути дещо збільшені внаслідок вродженої дольчастості (подвоєння) з двома або трьома сечоводами. Огляньте ворота нирки: повинні бути видимі дві або більше судинних ніжок та сечоводи. Може знадобитися внутрішньовенна урографія.

Одна нирка збільшена або має більш часточкову структуру, ніж зазвичай

Найпоширенішою причиною збільшення нирок є гідронефроз, який на ехограмах представлений у вигляді множинних округлих кістозних зон (чашечок) з широкою центрально розташованою кістозною структурою (ширина ниркової миски зазвичай не перевищує 1 см). Зрізи у фронтальній площині продемонструють зв'язок між чашечками та мискою. При мультикістозних нирках такий зв'язок не виявляється.

Завжди порівнюйте дві нирки під час вимірювання ниркової миски. Коли більша частина ниркової миски знаходиться поза нирковою паренхімою, це може бути варіантом норми. Якщо ниркова миска збільшена, нормальна ехоструктура порушується через щільне заповнення миски рідиною.

Збільшення ниркової миски може статися при гіпергідратації зі збільшенням діурезу або при переповненні сечового міхура. Ниркові чашечки будуть нормальними. Попросіть пацієнта помочитися та повторіть обстеження.

Розширення ниркової миски може відбуватися під час нормальної вагітності та не обов'язково означає запальні зміни. Перевірте сечу на наявність інфекції та матку на наявність вагітності.

Збільшена ниркова миска

Збільшена ниркова миска є показанням до обстеження сечоводів і сечового міхура, а також іншої нирки для виявлення причин обструкції. Якщо причину розширення не виявлено, необхідна екскреторна урографія. У нормі чашечки увігнутої форми можуть набувати опуклої або округлої форми зі збільшенням ступеня обструкції. Відповідно, паренхіма нирки стоншується.

Для визначення ступеня гідронефрозу вимірюють розміри ниркової миски при порожньому сечовому міхурі. Якщо товщина миски перевищує 1 см, то розширення чашечок не визначається, є початкові ознаки гідронефрозу. Якщо є розширення чашечок, то має місце помірний гідронефроз; якщо спостерігається зменшення товщини паренхіми, то гідронефроз виражений.

Гідронефроз може бути спричинений вродженим стенозом сечоводно-мискового переходу, стенозом сечоводу, наприклад, при шистосомозі, або за наявності каменів, або зовнішнім здавленням сечоводу ретроперитонеальними утвореннями, або утвореннями в черевній порожнині.

Кісти нирок

Якщо ультразвукове дослідження виявляє множинні, анехогенні, чітко окреслені ділянки по всій нирці, можна запідозрити полікістоз нирок. Мультикістоз нирок зазвичай є одностороннім, тоді як вроджений полікістоз нирок майже завжди двосторонній (хоча кісти можуть бути асиметричними).

1. Прості кісти можуть бути поодинокими або множинними. При ультразвуковому дослідженні кісти мають округлу форму та гладкий контур без внутрішньої ехоструктури, але з чітким посиленням задньої стінки. Такі кісти зазвичай однокамерні, а за наявності кількох кіст розміри кіст варіюються. Рідко ці кісти інфікуються або в їх порожнину виникає крововилив, і з'являється внутрішня ехоструктура. У цьому випадку, або якщо є нерівність контуру кісти, потрібне додаткове обстеження.
2. Паразитарні кісти зазвичай містять осад і часто є багатокамерними або септованими. Коли кіста кальцифікується, стінка виглядає як яскрава ехогенна опукла лінія з акустичною тінню. Паразитарні кісти можуть бути множинними та двосторонніми. Також слід просканувати печінку на наявність інших кіст та виконати рентген грудної клітки.
3. Якщо в нирці виявлено кілька кіст, вона зазвичай збільшена. Може бути виявлений альвеолярний ехінокок. Якщо пацієнту менше 50 років і немає клінічних проявів, обстежте другу нирку для виявлення полікістозу: вроджені кісти є анехогенними та не мають тім'яної кальцифікації. Обидві нирки завжди збільшені.

Більше 70% усіх кіст нирок є проявом доброякісного кістозного захворювання. Ці кісти поширені у людей старше 50 років і можуть бути двосторонніми. Вони рідко викликають клінічні симптоми.

Пухлини нирок

Ультразвукове дослідження не може достовірно диференціювати доброякісні пухлини нирок (крім кіст нирок) від злоякісних пухлин нирок і не завжди точно диференціює злоякісні пухлини від абсцесів нирок.

З цього правила є два винятки:

1. На ранніх стадіях ангіоміоліпома нирки має патогномонічні сонографічні ознаки, що дозволяють поставити точний діагноз. Ці пухлини можуть виникати в будь-якому віці та бути двосторонніми. Сонографічно ангіоміоліпома являє собою чітко визначену, гіперехогенну та однорідну структуру, і в міру зростання пухлини з'являється дорсальне ослаблення. Однак пухлини з центральним некрозом мають виражене дорсальне посилення. На цій стадії диференціальна діагностика за допомогою ультразвуку неможлива, але рентгенографія черевної порожнини може виявити жир всередині пухлини, що практично не є рідкістю при будь-якому іншому типі пухлини.
2. Якщо пухлина нирки проростає в нижню порожнисту вену або паранефральні тканини, то вона, безсумнівно, злоякісна.

Солідні пухлини нирок

Пухлини нирок можуть бути чітко окресленими або мати нечіткі межі та деформувати нирку. Ехогенність може бути підвищеною або зниженою. На ранніх стадіях більшість пухлин є однорідними; за наявності центрального некрозу вони стають неоднорідними.

Важливо вміти диференціювати нормальні або гіпертрофовані стовпчики Бертена від пухлини нирки. Ехотекстура коркового речовини буде такою ж, як і в решті нирки; однак у деяких пацієнтів диференціація може бути складною.

Утворення змішаної ехогенності з неоднорідною ехоструктурою

Диференціальна діагностика за наявності гетерогенних утворень може бути дуже складною, але якщо є поширення пухлини за межі нирки, немає сумнівів, що вона злоякісна. Злоякісні пухлини можуть не поширюватися за межі нирки. Як пухлини, так і гематоми можуть створювати акустичне затінення в результаті кальцифікації.

У міру зростання пухлини її центр некротизується, з'являється структура змішаної ехогенності з нерівними контурами та великою кількістю внутрішньої суспензії. Диференціація пухлини на цій стадії від абсцесу або гематоми може бути складною. Для встановлення правильного діагнозу в цьому випадку необхідно зіставити ультразвукову картину та клінічні дані. Пухлини можуть поширюватися на ниркову вену або нижню порожнисту вену та спричиняти тромбоз.

Завжди скануйте обидві нирки, якщо підозрюєте рак нирки (у будь-якому віці), скануйте печінку та нижню порожнисту вену. Також зробіть рентген грудної клітки, щоб виключити метастази.

Ехогенна маса з нерівними, підритими контурами, що містить суспензію на тлі збільшеної нирки, може бути злоякісною пухлиною або гнійним чи туберкульозним абсцесом. Клінічні дані допоможуть диференціювати ці стани.

У дітей злоякісні пухлини, такі як нефробластома (пухлина Вільмса), добре інкапсульовані, але можуть бути гетерогенними. Деякі мають кальцифікати, але не вздовж капсули. Крововиливи або некротичні зміни можуть змінювати ехогенність. Деякі пухлини є двосторонніми.

Маленька нирка

1. Маленька нирка з нормальною ехогенністю може бути результатом стенозу або оклюзії ниркової артерії або вродженої гіпоплазії.
2. Маленька нирка нормальної форми, гіперехогенна нирка може свідчити про хронічну ниркову недостатність. При хронічній недостатності, ймовірно, уражаються обидві нирки.
3. Маленька гіперехогенна нирка з нерівним, фестончастим контуром, з нерівномірною товщиною паренхіми (зазвичай двосторонні зміни, але завжди асиметричні) часто виникає внаслідок хронічного пієлонефриту або інфекційного ураження, такого як туберкульоз. Абсцеси можуть містити кальцифікати, які визначаються як гіперехогенні структури.
4. На пізніх стадіях тромбозу ниркової вени може виникнути маленька, нормальної форми, гіперехогенна нирка. Гострий тромбоз ниркової вени зазвичай спричиняє збільшення нирки з подальшим рубцюванням. Хронічна обструктивна нефропатія також може спричиняти подібні зміни в одній нирці, але зміни при хронічному гломерулонефриті зазвичай двосторонні.

Камені в нирках (калькулі)

Не всі камені видно на звичайній рентгенографії сечовивідних шляхів, але не всі камені видно і на ультразвуковому дослідженні. Якщо клінічні симптоми свідчать про наявність каменю, усім пацієнтам з негативним результатом ультразвукового дослідження слід пройти внутрішньовенну урографію.

Підозра на наявність сечових каменів, патологічні аналізи сечі, але негативні результати УЗД – внутрішньовенна урографія.

Камені найчіткіше видно у збірній системі нирок. Мінімальний розмір каменю, який можна візуалізувати за допомогою загального ультразвукового обладнання з датчиком 3,5 МГц, становить 3-4 мм у діаметрі. Менші камені (2-3 мм) можна виявити за допомогою датчика 5 МГц. Камені виглядають як гіперехогенні структури з акустичною тінню. Камені слід візуалізувати у двох різних проекціях, поздовжній та поперечній, щоб визначити їх точне розташування та провести вимірювання. Це допоможе уникнути хибнопозитивних діагнозів за наявності кальцифікатів у нирковій паренхімі та інших тканинах, таких як шийка чашечок, які можуть імітувати камені, створюючи подібну гіперехогенну структуру з тінню.

Камені сечоводу завжди дуже важко виявити за допомогою ультразвукового дослідження. Неможливість візуалізувати камінь сечоводу не означає, що його немає.

Травма

1. У гострій стадії ехографія може виявити внутрішньониркові або параренальні анехогенні ділянки через наявність крові (гематоми) або екстравазації сечі.
2. При організації тромбів та утворенні тромбів з'являються гіперехогенні або змішано-ехогенні структури з анхогенними включеннями (утворення або утворення змішаної ехогенності). У всіх випадках травми обстежують протилежну нирку, але пам'ятайте, що ультразвукове дослідження не може визначити функцію нирок.

Здатність візуалізувати нирку не означає, що вона функціонує. Для визначення функції нирок використовуйте внутрішньовенну урографію, радіонуклідні дослідження або лабораторні аналізи. Пам’ятайте, що пошкодження нирок може спричинити тимчасову втрату функції.

Збір перинефральної рідини

Кров, гній та сечу поблизу нирки неможливо розрізнити за допомогою ехографії. Все це виглядає як анехогенні зони.

Ретроперитонеальні утворення

Лімфоми зазвичай є парааортальними та аортокавальними ураженнями. Якщо рівень чутливості достатньо низький, вони можуть здаватися заповненими рідиною. Будь-яке таке ураження може змістити нирку.

Абсцес або гематома поперекового м'яза може бути анехогенною або мати змішану ехогенність: згустки крові є гіперехогенними. У присутності газу деякі ділянки можуть бути гіперехогенними та утворювати акустичну тінь.

Надниркові утворення

Скануйте обидві надниркові залози. Надниркові маси можуть бути первинними або метастатичними пухлинами, абсцесами або гематомами. Більшість мають чіткі межі, але деякі погано диференційовані. Гематоми найчастіше зустрічаються у новонароджених.

Неможливість візуалізації надниркової залози не виключає наявності в ній патології.

Сечоводи

Через глибоке розташування сечоводів позаду кишечника, візуалізувати нормальні сечоводи за допомогою ультразвукового дослідження дуже важко. За наявності розширення (наприклад, у разі обструкції через збільшення простати або стриктуру уретри або через міхурово-сечовідний рефлюкс) сечоводи краще візуалізуються, особливо поблизу нирки або сечового міхура. Середню третину сечоводу завжди важко візуалізувати, хоча внутрішньовенна урографія є набагато інформативнішою. Однак за наявності потовщення стінки, наприклад, при шистосомозі (в деяких випадках з кальцифікацією), сечоводи легко візуалізуються за допомогою ехографії.

Нижню третину сечоводів можна візуалізувати при скануванні через наповнений сечовий міхур, що створює достатнє акустичне вікно.

Ультразвукове дослідження не є надійним методом виявлення каменів у сечоводі або його стенозу.

Диференціальна діагностика захворювань нирок

Одинарна велика кіста

• Виключити гігантський гідронефроз.

Нерівномірність контуру нирки (за винятком часточок)

• Майте на увазі можливість хронічного пієлонефриту або множинних інфарктів нирок.

Нерівність контуру нирки (згладжена)

• Нормальна часточка або кістозне захворювання (вроджене або паразитарне).

Невізуалізована нирка

• Ектопія або витіснення.
• Хірургічне втручання.
• Занадто малий розмір для ехографічної візуалізації.
• Зміщення пухлини.

Велика нирка (нормальної форми)

• Гідронефроз.
• Кістозна хвороба.
• Гострий тромбоз ниркових вен.
• Компенсаторна гіпертрофія (інша нирка відсутня або зменшена).

Велика нирка (асиметрична форма)

• Пухлина.
• Абсцес.
• Паразитарна кіста.
• Полікістоз у дорослих.

Маленька нирка

• Гломерулонефрит.
• Хронічний пієлонефрит.
• Інфаркт або хронічний тромбоз ниркових вен.
• Вроджена гіпоплазія.

Перинефральна рідина *

• Кров.
• Гній.
• Сеча.

*Ультразвук не може розрізнити ці типи рідини.

Невізуалізована нирка? Завжди перевіряйте контралатеральну нирку та шукайте нирку в малому тазу.