Варикозне розширення вен піхви та зовнішніх статевих органів у вагітних

Варикозне розширення вен у вагітних – поширена патологія, яка діагностується у кожної п'ятої жінки репродуктивного віку, а розвиток захворювання у 96% випадків корелює з виношуванням дитини та пологами. Найчастіше воно проявляється в системі великої, рідше – малої підшкірної вени та починається з приток стовбурової вени на гомілці. Варикозне розширення вен піхви та зовнішніх статевих органів є відносно рідкісним симптомом захворювання, але водночас вимагає великої уваги, оскільки варикозні вузли такої локалізації небезпечні своїми ускладненнями.

Уповільнення кровотоку у варикозно розширених венах та нестабільний баланс між системами гемостазу та фібринолізу є фоном, на якому реалізується процес формування внутрішньосудинного громоутворення при пошкодженні судинної стінки. Наявність в анамнезі варикозного розширення вен зовнішніх статевих органів та піхви є одним з основних факторів ризику розвитку венозного тромбозу в акушерській практиці.

Симптоми варикозного розширення вен у піхві під час вагітності

Клінічні симптоми варикозного розширення вен піхви та зовнішніх статевих органів досить типові та виражаються під час вагітності та пологів (після пологів варикозне розширення вен у цій локалізації, як правило, практично зникає). При зовнішньому варикозі у 60% вагітних захворювання залишається в стадії компенсації (скарги у вигляді суб'єктивних відчуттів відсутні), у 40% з'являються ознаки декомпенсації. Провідним симптомом є виникнення хронічного болю у вульві та піхві тягнучого, ниючого, тупого, пекучого характеру з іррадіацією в нижні кінцівки, що виникає після тривалих статичних та динамічних навантажень. У деяких пацієнток спостерігаються больові кризи, періодично виникають загострення, спровоковані екзогенними (охолодження, втома, стрес) та ендогенними (загострення хронічних захворювань внутрішніх органів) причинами.

Окрім болю, більшість пацієнток відчувають дискомфорт та відчуття важкості у вульві та піхві. Менш поширеним симптомом є диспареунія (біль та дискомфорт під час та після статевого акту).

Діагностика варикозного розширення вен піхви у вагітних жінок

Важливим етапом діагностики цієї патології є гінекологічне обстеження. При огляді великих статевих губ можна виявити телеангіектазії, варикозне розширення вузлів, звивистість венозної стінки, гіперемію, ціаноз шкіри та слизової оболонки. Під час бімануального вагінального дослідження та обстеження за допомогою дзеркал можна виявити різкий біль, ціаноз слизової оболонки, її набряк, гіпертрофію, розширені, звивисті, місцями ущільнені та тромбовані судини, лейкорею (збільшену кількість водянистих білей). Додатковим методом обстеження при варикозному розширенні вен зазначеної локалізації є дослідження функції гемостазу: визначення часу згортання крові, протромбінового індексу, толерантності плазми до гепарину, часу рекальцифікації плазми, визначення концентрації фібриногену, розчинних комплексів фібринмономерів, антитромбіну III, фібринолітичної активності крові, проведення аутокоагуляційної проби.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Тактика ведення пацієнтів

В акушерській практиці тактику ведення пацієнток слід розглядати окремо під час вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Ведення вагітності включає як загальні принципи, так і медикаментозну терапію. Загальні принципи ведення для всіх груп вагітних жінок з варикозним розширенням вен:

• амбулаторне спостереження хірурга та акушера-гінеколога;
• дієта (повноцінна, різноманітна, легкозасвоювана їжа, багата на вітаміни);
• профілактика запорів (збагачення раціону кисломолочними продуктами та рослинною клітковиною);
• обмеження значної фізичної активності;
• нормалізація умов праці та відпочинку;
• щоденне перебування в горизонтальному положенні з піднятим тазом на 25-30° 3 рази протягом 30 хвилин;
• Фізіотерапія (вправи, спрямовані на покращення функції м'язово-венозного насоса);
• динамічний контроль коагулограми (один раз на 2 тижні).

Основним принципом медикаментозної терапії є використання препаратів з венотонізуючими та ангіопротекторними властивостями (ендотелон, діовенор, ескусан), а також антиагрегантів (фраксипарин, трентал, курантил, аспірин). Крім того, необхідно враховувати, що, незважаючи на гіперкоагуляцію напередодні пологів, жінки з варикозним розширенням вен характеризуються гіпокоагуляцією та схильністю до значної крововтрати під час пологів та в ранньому післяпологовому періоді. Цей факт тягне за собою необхідність резерву крові у пацієнток з варикозним розширенням вен. Найбільш оптимальною в цьому випадку є методика аутодонації (приготування власної плазми з 32-го тижня вагітності у 2 етапи з семиденною перервою в об'ємі 600 мл). У 74% випадків діагностується компенсована або субкомпенсована фетоплацентарна недостатність, що вимагає застосування препаратів, що покращують функцію фетоплацентарного комплексу. Важливим принципом терапії також є проведення психокорекційної терапії, яка передбачає включення до терапевтичного комплексу седативних препаратів (персен, седасен, екстракт валеріани).

Ведення пологів у пацієнток з варикозним розширенням вен зовнішніх статевих органів та піхви потребує особливої уваги, оскільки саме в цей період високий ризик кровотечі та тромбоемболічних ускладнень. З точки зору травмування варикозно розширених вен, найбільш небезпечним є кінець другого періоду пологів, тобто момент введення та зрізання головки. Під час кожного з потуг, щоб запобігти переповненню варикозних вен кров’ю, необхідно обережно стискати тканини з варикозними венами долонею через стерильну пелюшку. Для запобігання розриву варикозно розширених вен слід проводити перінеотомію, яка в багатьох випадках дозволяє уникнути розриву тканин зовнішніх статевих органів та піхви, уражених варикозним розширенням вен. При спробі проведення епізіотомії можуть травмуватися варикозно розширені вени, непомітні під шкірою.

Розрив варикозно розширених вен, вагінальних вен та зовнішніх статевих органів супроводжується активною кровотечею одразу після народження плода. У цьому випадку негайно починають огляд слизової оболонки піхви, ізолюють кінці розірваних судин від прилеглих тканин та лігують їх кетгутом, оскільки сліпе ушивання призводить до порушення цілісності неушкоджених вузлів, посилення кровотечі та утворення великих гематом. Рану широко розкривають, конгломерат вузлів ізолюють та багаторазово ушивають у напрямку, поперечному довжині піхви або великих статевих губ. Після цього в піхву вводять стерильний презерватив, наповнений льодом. Після лігування варикозно розширених судин та ушивання рани на великих статевих губах до них прикладають пакет з льодом на 30-40 хвилин.

У разі невдалої спроби ушивання та лігування кровоточивих судин стінок піхви рекомендується туга тампонада піхви марлею, змоченою розчином амінокапронової кислоти або ізотонічним розчином натрію хлориду, протягом 24 годин або більше. Для цих цілей слід ввести лід у піхву та тампонувати пряму кишку марлею, змоченою вазеліном.

При тяжкому варикозному розширенні вен зовнішніх статевих органів та піхви показано кесарів розтин.

У післяпологовому періоді рекомендується ранній підйом (через 12 годин після пологів) та проведення лікувальної фізкультури. Породіллям з вираженим варикозним розширенням вен піхви та зовнішніх статевих органів, а також після хірургічного розродження призначають фраксипарин по 0,3 мл підшкірно в клітковину передньолатеральної поверхні живота через 6 годин (з урахуванням показників тромбоеластограми та коагулограми).

Таким чином, варикозне розширення вен піхви та зовнішніх статевих органів під час вагітності та пологів значно підвищує ризик кровотеч та тромботичних ускладнень, що вимагає особливої уваги та спеціальної акушерської тактики. Суворе проведення адекватної профілактики під час вагітності, дотримання принципів ведення пологів та післяпологового періоду у жінок з варикозним розширенням вен зовнішніх статевих органів та піхви може значно знизити частоту ускладнень у цього контингенту вагітних.

[ 5 ]