Відмороження

Відмороження – це пошкодження тканин, спричинене місцевим впливом холоду, що призводить до тривалого зниження температури, пошкодження анатомічних структур і навіть до некрозу органів.

Код МКХ-10

• X31 Вплив надмірно низьких природних температур.
• T33.0-9 Поверхневе обмороження.
• T34.0-9 Відмороження з некрозом тканин.
• T35.0-7 Обмороження, що охоплює кілька ділянок тіла, та неуточнене обмороження.

Симптоми обмороження

У розвитку патологічних змін в уражених ділянках провідна роль належить артеріальному спазму. При короткочасному впливі холоду реагують лише поверхневі судини, і виникає обмороження 1-го та 2-го ступеня. При більш тривалому та інтенсивному охолодженні виникає тривалий спазм усіх артеріальних судин, що призводить до відмирання м’яких тканин і кісток.

Під час відмороження розрізняють два періоди: латентний (передреактивний) та реактивний, відповідно до та після зігрівання пацієнта. У першому періоді обморожена ділянка бліда, холодна на дотик та нечутлива. Пацієнт скаржиться на відчуття оніміння, «скованості» та «холодних ніг». Рідше турбує біль у стопах та литкових м’язах. У невеликій кількості спостережень відмороження не супроводжується жодними відчуттями. У передреактивному періоді діагностика не становить труднощів, але неможливо визначити глибину та ступінь ураження тканин.

У реактивний період після зігрівання обмороженої ділянки основною скаргою пацієнтів є біль. Він виникає одразу після зігрівання пацієнта, є досить інтенсивним і типовим для всіх постраждалих. Хворі відчувають печіння, жар, «скованність» в обморожених ділянках. Набряк та зміна кольору шкіри з білого на ціанотичний свідчать про закінчення «латентного періоду».

У 95% випадків обмороження вражає кінцівки, найчастіше нижні; ураження обмежується пальцями рук і не поширюється вище гомілковостопного або променезап'ястного суглобів. Така локалізація зумовлена гіршим кровопостачанням периферичних відділів кінцівок порівняно з іншими ділянками тіла; вони більш схильні до впливу холоду, і в них швидше розвиваються гемодинамічні порушення. Крім того, кисті та ноги менш захищені від впливу холоду. Обмороження в інших місцях (вуха, ніс, щоки) спостерігається значно рідше. У переважній більшості випадків обмороження виникає при впливі морозу за температури повітря -10 °C і нижче. Однак при високій вологості повітря та сильному вітрі обмороження можливе і за вищих температур, що наближаються до 0 °C. Частіше обмороженню піддаються люди, які перебувають у непритомному стані (при тяжкому алкогольному сп'янінні, важкій травмі, епілептичному нападі). У таких ситуаціях зазвичай виникає обмороження четвертого ступеня.

Атипові форми обмороження

На відміну від описаної «класичної» форми обмороження, існує кілька різновидів, що характеризуються унікальним клінічним перебігом і виникають за умов, відмінних від описаних, - озноб та «траншейна стопа».

Обмороження – це патологічний стан шкіри, що розвивається внаслідок тривалого впливу низьких температур і високої вологості та характеризується набряком, ціанозом, болем при натисканні та свербінням. Вважається хронічним обмороженням першого ступеня; усунення повторного охолодження допомагає позбутися обмороження. Обмороження часто протікає у вигляді дерматиту або дерматозів. У людей, які через характер своєї роботи постійно піддаються впливу холоду з високою вологістю (рибалки, моряки, лісоруби), обмороження вважається професійним захворюванням.

Окопна стопа – це відмороження стоп внаслідок тривалого помірного охолодження; виникає при температурі повітря близько 0 °C та високій вологості, переважно у військовій обстановці. Це форма місцевого холодового ураження, вперше описана під час Першої світової війни у випадку масового ураження стоп солдатів, які тривалий час перебували в окопах, заповнених водою. Захворювання характеризується порушеннями тактильної, температурної та больової чутливості, виникненням болю та появою відчуття «дерев'янілості» стоп. Розвивається набряк, шкіра набуває блідого відтінку з ділянками гіперемії, холодна на дотик; потім утворюються пухирі з геморагічним вмістом. Кінцевим результатом є некроз стоп з розвитком вологої гангрени. При двосторонніх ураженнях характерний надзвичайно важкий перебіг захворювання з високою температурою та вираженою інтоксикацією.

Своєрідною формою холодової травми є «занурення стопи» («занурена кінцівка»). Ця патологія розвивається при тривалому перебуванні кінцівок у холодній воді та зустрічається майже виключно у моряків або лоцманів, які зазнають лиха в морі з температурою води від 0 до +10 °C. Одночасно уражаються дві, три, а іноді й чотири кінцівки, причому обмороження виникає в 2-3 рази швидше, ніж на суші.

«Висотна стопа» виникає у пілотів під час польотів на великих висотах за надзвичайно низьких температур повітря (від -40 до -55 °C) та високих швидкостей, в умовах низького вмісту кисню.

Іноді контактне обмороження розвивається внаслідок контакту голих рук з металевими предметами, охолодженими до -40 °C. Ці обмороження зазвичай поверхневі та обмежені за площею.

Ускладнення, що виникають внаслідок обмороження, поділяються на місцеві та загальні. Найпоширенішими місцевими ускладненнями є лімфангіт, лімфаденіт, тромбофлебіт, бешиха, флегмона, абсцес, артрит та остеомієліт. Пізніше розвиваються неврит, ендартеріїт, трофічні виразки, рубцеві деформації та контрактури, а також стійке підвищення чутливості до холоду. До загальних ускладнень на ранніх стадіях належать інтоксикація, пневмонія, сепсис та поліорганна недостатність; пізніше — міокардіо-, нефро- та енцефалопатія.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Класифікація

Обмороження класифікують за глибиною пошкодження тканин на 4 ступені:

• Обмороження I. Після зігрівання шкіра обмороженої ділянки синювата, часто з фіолетовим відтінком, можливі легкий набряк та мармуровість кольору. Обмороження першого ступеня проходить через 5-7 днів консервативного лікування, при цьому набряк повністю зникає, шкіра набуває нормального кольору. Свербіж, ціаноз та підвищена чутливість до холоду зберігаються недовго.
• Відмороження II. Супроводжується некрозом верхньої зони папілярно-епітеліального шару, утворенням пухирів, заповнених прозорою серозною рідиною (іноді через кілька днів після зігрівання). Дном пухиря є папілярний шар шкіри, представлений поверхнею рожевого або блідо-червоного кольору, чутливою до механічного подразнення. При цьому ступені зародковий шар шкіри не пошкоджений, тому за короткий час (8-14 днів) під впливом консервативного лікування спостерігається повна епітелізація ранових поверхонь. Залишкові прояви подібні до таких при I ступені.
• Обмороження III ступеня. Шкіра ураженої ділянки смертельно бліда або синювато-фіолетового кольору! Набряк тканин виражений. Пухирі заповнені геморагічною рідиною; після їх розтину та видалення епідермісу оголюється нежиттєздатна поверхня сосочкового шару шкіри, нечутлива до механічного подразнення (наприклад, укол голкою або дотик до кульки зі спиртом). Некроз поширюється на всю товщу шкіри. Самостійна епітелізація таких ран неможлива через загибель усіх епітеліальних елементів шкіри. Загоєння можливе шляхом розвитку грануляцій та рубцювання. Втрачені нігті часто відростають деформованими. Великі дефекти ран вимагають пластичного закриття аутодермальними трансплантатами.
• Відмороження IV ступеня. Виникає при найтривалішому впливі холодового агента та тривалому періоді гіпотермії тканин, що супроводжується некрозом усіх тканин, включаючи кістки. Суха гангрена пальців рук або ніг та волога гангрена проксимально розташованих ділянок розвиваються через 8-10 днів після травми. Лінія розмежування з'являється до кінця 2-го - початку 3-го тижня. Процес спонтанного відторгнення некротичних тканин триває кілька місяців.

При відмороженні III-IV ступенів виділяють чотири зони патологічних змін (у напрямку від периферії до центру):

• тотальний некроз;
• незворотні дегенеративні зміни (де згодом можуть виникати трофічні виразки та виразкові рубці);
• оборотні дегенеративні процеси;
• висхідні патологічні процеси.
• В двох останніх зонах можливий розвиток стійких судинних та нейротрофічних розладів.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Як розпізнається обмороження?

Потерпілий вказує на тривале перебування в умовах низької температури повітря. Диференціальний діагноз відмороження проводиться з гангреною пальців ніг при діабетичній ангіопатії або облітеруючому ендартеріїті.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Потрібна консультація судинного хірурга та терапевта.

Приклад формулювання діагнозу

Обмороження обох стоп, III-IV ступеня.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування обмороження

Головною метою лікування є зігрівання та відновлення нормального кровотоку в уражених частинах тіла.

Показання до госпіталізації

Обмороження III-IV ступеня будь-якої ділянки та локалізації; поширене поверхневе обмороження.

Перша допомога при обмороженні

Щоб запобігти подальшому охолодженню та відновити температуру в уражених частинах тіла, потерпілого слід відвести в тепле приміщення, переодягнути в сухий одяг та взуття. Загальні заходи включають давання потерпілому гарячого чаю, кави, їжі, 50-100 мл горілки. При обмороженні вух, щік, носа можна легко розтирати обморожені місця чистою рукою або м’якою тканиною, доки шкіра не порожевіє.

Необхідно виключити передчасне зігрівання ззовні, коли потерпілий вже знаходиться в приміщенні: тепло має надходити «зсередини» за рахунок кровообігу. Таким чином, межа зігрівання тканин поступово зміщується до периферії, де кровообіг відновлюється раніше, ніж обмін речовин, що захищає тканини від ішемії. Для досягнення цього ефекту на уражену ділянку якомога швидше накладають термо- або теплоізоляційну пов'язку. Вона чергується з 5-6 шарами марлі та вати (вати, вовни, поролону, синтепону) з двома-трьома шарами компресного паперу (поліетилену, металевої фольги), прокладеного між ними. Товщина такої пов'язки становить 5-6 см. Перед накладанням пов'язки жодних маніпуляцій з обмороженими ділянками не проводять. Пов'язки залишають на ураженій ділянці не менше ніж на 6-12 годин, до відновлення чутливості.

Після госпіталізації потерпілого вживаються заходи щодо поступового зігрівання тканин «зсередини назовні». Це досягається інфузійним системним та регіонарним лікуванням, метою якого є усунення судинного спазму, відновлення мікроциркуляції та запобігання утворенню тромбів у судинах малого та великого діаметра.

Використання УФ-випромінювання, УВЧ-терапії, інфрачервоного опромінення та просто теплого повітря від вентилятора в першій фазі ранового процесу при відмороженні III-IV ступенів сприяє перетворенню вологого некрозу на сухий.

[ 10 ]

Лікування медикаментами

Для покращення кровообігу в уражених кінцівках протягом першого тижня після травми внутрішньовенно 2 рази на день вводять такі препарати: розчини декстрану (реополіглюкін) 400 мл, 10% глюкози - 400 мл, прокаїну (новокаїну) 0,25% - 100 мл, вітаміну В: 5% - 2 мл, 1% нікотинової кислоти - 2 мл, 5% аскорбінової кислоти - 4 мл, дротаверину (но-шпи) 2% - 2 мл, папаверину 2% - 4 мл; гепарин натрію (гепарин) 10 000 ОД, пентоксифілін (трентал) 5 мл або дипіридамол (курантил) 0,5% - 2 мл, гідрокортизон 100 мг. Інфузії проводять зі швидкістю 20-25 крапель за хвилину. Терапію слід продовжувати, навіть якщо температура та трофіка тканин не нормалізувалися протягом 2-3 днів. У цьому випадку необхідно зменшити зону некрозу тканин.

Велике значення має введення препаратів безпосередньо в регіонарний кровотік відмороженої кінцівки. Це досягається шляхом пункції відповідної магістральної артерії (променевої, ліктьової, плечової, стегнової). Зазвичай вводять такі препарати: розчини прокаїну (новокаїну) 0,5% - 8,0; нікотинової кислоти 1% - 2,0; гепарину натрію (гепарину) 10 тис. одиниць; аскорбінової кислоти 5% - 5,0; амінофіліну (еуфіліну) 2,4% - 5,0; пентоксифіліну (тренталу) 5,0 [або дипіридамолу (курантилу) 0,5% - 2,0]. У перший день інфузії проводять 2-3 рази, у наступні 2-3 дні - 1-2 рази. Тривалість курсу вазоактивної інфузійної терапії становить не менше 7 днів.

Новокаїнові периренальні, вагосимпатичні, периневральні блокади провідності та прості блокади, що виконуються в пререактивний або ранній реактивний періоди, сприяють знеболюванню, вазодилатації та зменшенню інтерстиціального набряку, тим самим створюючи сприятливі умови для нормалізації температури в уражених тканинах.

Пацієнти, госпіталізовані в пізньому реактивному періоді, з чітко вираженими ознаками незворотного пошкодження тканин, повинні пройти весь комплекс лікувальних та профілактичних заходів, описаних вище, щоб по можливості обмежити ступінь та обсяг пошкодження тканин.

Хірургічне лікування обмороження

Показання

Глибоке обмороження III-IV ступеня.

Хірургічні методи лікування

Місцеве лікування відморожених ран проводиться за загальнохірургічними правилами лікування гнійних ран. Необхідно враховувати глибину ураження та фазу ранового процесу.

При обмороженні першого ступеня, після очищення ран, накладають марлеві пов'язки з водорозчинними антибактеріальними кремами [хлорамфенікол/діоксометилтетрагідропіримідин (левомеколь), діоксометилтетрагідропіримідин/сульфодиметоксин/тримекоїн/хлорамфенікол (левозин), бензилдиметил-міристоїламінопропіламоній (мірамістинова мазь), мафенід], хлорамфенікол (синтоміцин) тощо. Повна епітелізація відбувається за короткий час (7-10 днів) без будь-яких косметичних чи функціональних дефектів.

При відмороженні III-IV ступеня консервативне лікування дозволяє підготувати уражені ділянки до операції. Характер застосовуваних препаратів залежить від фази ранового процесу. У першій фазі (гостре запалення, рясне виділення, відторгнення відмерлих тканин) використовуються антисептичні розчини, гіпертонічні розчини натрію хлориду, антибактеріальні мазі на водорозчинній основі, а також препарати з некролітичною дією [трипсин, хімотрипсин, террилітин, просубтилін (профезим) тощо]. Перев'язки роблять щодня, на уражені кінцівки накладають шини Белера.

У другій фазі процесу загоєння рани (після стихання запалення, зменшення набряку та кількості ранового виділення, а також відторгнення нежиттєздатних тканин) пов'язки змінюють рідше (кожні 2-3 дні) мазями на жировій основі [з нітрофуралом (фурацилінова мазь 0,2%)].

У третій фазі (епітелізація та рубцювання) доцільно використовувати біогенні стимулятори рослинного (сік каланхое та алое) та тваринного походження (15% прополісна мазь). З цією ж метою використовують мазі з діоксометил-тетрагідропіримідином (метилурацилом) 10%, актовегін 20% тощо.

Сучасна тактика хірургічного лікування глибокого відмороження переслідує мету якомога швидше видалення нежиттєздатної тканини, запобігання розвитку важких ускладнень та максимальне збереження об'єму життєздатної тканини.

Як і при лікуванні глибоких опіків, використовуються некротомія, некректомія, ампутація та вільні шкірні трансплантати від дерматом.

Можливі післяопераційні ускладнення

Нагноєння післяопераційних ран, розплавлення шкірних трансплантатів, нагноєння донорських ран.

Який прогноз при обмороженні?

Поверхневе відмороження має сприятливий прогноз, пацієнти повертаються до роботи. Глибоке відмороження з пошкодженням великих сегментів кінцівок призводить до стійкої інвалідності.