Внутрішньоочні мікози: причини, симптоми, діагностика, лікування

Впровадження грибків у порожнину очного яблука під час проникаючих поранень, перфоруючих виразок рогівки або гематогенного проникнення загрожує важкими внутрішньоочними запаленнями, що часто закінчуються загибеллю ока. Несприятливий результат зумовлений не тільки реакцією ока на збудника, але й далеко не завжди своєчасним розпізнаванням грибкової етіології захворювання. Діагностика цих, на щастя рідкісних, процесів ускладнюється, з одного боку, відсутністю в їх клінічній картині ознак, які б чітко вказували на мікоз, а з іншого боку, низькою доступністю субстратів для найбільш переконливих мікологічних та інших досліджень. Лікарі неохоче виконують необхідні для цього пункції передньої камери ока; часто пацієнти не погоджуються на це, особливо на початку захворювання. Тканини судинного тракту та сітківки підлягають гістологічному дослідженню лише після енуклеації очей. На основі клінічних проявів захворювання та загального огляду можна лише запідозрити внутрішньоочний мікоз.

З численних грибів, патогенних для людини, внутрішньоочні ураження найчастіше спричиняють Candida albicans, димчастий та чорний аспергілли, споротрихон, цефалоспоріоз тощо. Захворювання може проявлятися як передній увеїт, хороїдит, ретиніт, але грибковий панувеїт та ендофтальміт, здається, розвиваються частіше. Дані про останні переважають у літературі, присвяченій внутрішньоочним мікозам.

Мікотичний передній увеїт і панувеїт можуть бути гранулематозними та негранулематозними, розвиватися або гостро, з вираженим подразненням ока, високим гіпопіоном, великими синехіями, вторинною глаукомою, або з самого початку набувати млявого, хронічного характеру. В останньому випадку у деяких пацієнтів біомікроскопічно можна виявити великі білі преципітати з темними крапками в центрі, а при дослідженні щілинною лампою при великому збільшенні мікроскопа у волозі передньої камери ока іноді можна побачити густе переплетення коричневих ниток, що дещо нагадують мох.

Увеїт з товстим в'язким гіпопіоном, що охоплює 1/2-2/3 та всю передню камеру, також є дуже підозрілим щодо грибкової інфекції, з помірним подразненням ока та можливим коричневим відтінком гіпопіона. Однак прояви грибкового переднього увеїту (преципітати, гранульоми, синехії, гіпопіоп) найчастіше не відрізняються від проявів бактеріальних та інших процесів. У таких випадках єдиним критерієм є стійкість захворювання до антибактеріальної або противірусної терапії. На жаль, для виявлення цієї важливої диференціально-діагностичної ознаки потрібен час. Поки пацієнт отримує найпоширеніші антибіотики або сульфаніламіди, особливо в поєднанні з кортикостероїдами, захворювання може поширитися глибоко в око, тим самим погіршуючи перспективи фунгіцидної терапії.

Мікотичний панувеїт, крім змін переднього судинного тракту, проявляється вираженою патологією судинної оболонки, в яку також залучаються сітківка та склоподібне тіло. Поки оптичні середовища прозорі, офтальмоскопічно на очному дні виявляються хлоп'ясті вогнища. За даними одних авторів, вони круглі, білі, розсіяні по всьому очному дну, за спостереженнями інших - геморагічні, але з білим центром, розташовані поблизу диска зорового нерва та в макулі, а разом з ними на периферії з'являються дрібні ватоподібні вогнища, що виступають у склоподібне тіло, при гістологічному дослідженні виявляється Candida albicans. Відображаючи лише хоріоретинальні зміни при гематогенному введенні збудників, такі вогнища можуть бути виявлені у пацієнтів без ознак переднього увеїту. Згодом вони рубцюються, залишаючи пігментовані вогнища. Однак частіше інтенсивність вогнищ зростає, склоподібне тіло починає швидко каламутніти, і процес набуває характеру торпідного ендофтальміту.

Білуватий колір помутнінь у склоподібному тілі, які також утворюють грудочки, викликає підозру на мікоз. Згодом може виникнути перфорація зовнішніх оболонок ока та туберкульоз очного яблука, яке з якихось причин не було видалено. Окрім офтальмоскопічних даних, певне значення в клінічній діагностиці внутрішньоочних мікозів має виявлення загального ураження організму грибами. Без проникаючого поранення, гнійної перфорації оболонок або операції на черевній порожнині грибки можуть потрапити в око лише з кров’ю або лімфою з вогнища, розташованого поза оком. Мікотичний панувеїт або ендофтальміт часто є одним із проявів мікосепсису або передують потраплянню в око з внутрішніх органів.

Шляхом посіву крові, сечі, мокротиння на відповідні середовища, цілеспрямованого обстеження печінки, легень, шлунково-кишкового тракту, статевих органів, серологічних тестів та реакцій з грибковими антигенами можна отримати важливі для офтальмолога дані. Перш за все, таке дослідження показано пацієнтам, у яких внутрішньоочне запалення розвинулося після операцій на черевній або грудній порожнині, із захворюваннями печінки, захворюваннями органів травлення, статевих органів тощо, стійкими до звичайної терапії, а також людям, які тривалий час отримували антибіотики, кортикостероїди або і те, й інше через якусь патологію.

Ексудат у склоподібному тілі, що з'являється та посилюється на тлі більш-менш вираженого подразнення ока, служить показанням до термінової пункції з метою бактеріологічного та мікологічного дослідження, хоча відсутність грибків у склоподібному тілі не завжди дозволяє заперечувати мікоз. Дослідженню на грибки підлягають усі очні субстрати, отримані під час лікування внутрішньоочних запалень, а також енуклеовані очі та евісцераційні маси. В останніх випадках це необхідно для виключення дисемінованого процесу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування внутрішньоочних мікозів

Лікування внутрішньоочних мікозів все ще розробляється. Недостатня ефективність протигрибкових препаратів, що застосовуються парентерально, перорально та місцево, виправдовує спроби введення їх у склоподібне тіло, поєднання протигрибкових засобів з вітректомією тощо. Неодмінною умовою позитивного результату будь-якого лікування є його застосування на початку захворювання, оскільки зволікання з призначенням залишає пацієнту лише одну можливість радикальної допомоги – видалення ока, ураженого грибками.