Внутрішньоутробна пневмонія

Внутрішньоутробна пневмонія – гостре інфекційне захворювання плода та новонародженого; виникає внаслідок внутрішньоутробної інфекції та вражає дихальні шляхи легень, включаючи альвеолярні простори та інтерстицій.

Захворювання може бути одним із проявів вродженого генералізованого інфекційного процесу, що протікає з гепатоспленомегалією, висипаннями на шкірі та слизових оболонках, ураженням центральної нервової системи та іншими симптомами вродженої інфекції: хоріоретинітом (при краснусі та токсоплазмозі); змінами кісток (при сифілісі) тощо. Можливе виникнення внутрішньоутробної пневмонії як самостійного захворювання, спричиненого внутрішньоутробним інфікуванням легень плода.

Захворюваність на внутрішньоутробну пневмонію становить 1,79 на 1000 живонароджених.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає внутрішньоутробну пневмонію?

Причина розвитку внутрішньоутробної пневмонії залежить від шляхів зараження.

При гематогенному трансплацентарному інфікуванні плода пневмонію найчастіше викликають збудники TORCH-інфекції: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (вірус краснухи), Cytomegalovirus hominis (цитомегаловірус), Herpes simplex virus (вірус простого герпесу), а також Treponema pallidum та Listeria monocytogenes. Зазвичай у таких випадках внутрішньоутробна пневмонія є частиною вродженого генералізованого інфекційного процесу та розвивається в перші 72 години життя.

Основними збудниками внутрішньоутробної пневмонії, що розвинулася внаслідок інтранатального інфікування, вважаються мікроорганізми, що колонізують статеві шляхи матері: стрептококи групи B, C. trachomatis, грамнегативні ентеробактерії (E. coli, Klebsiella spp.). Рідше зустрічаються захворювання, спричинені Mycoplasma spp. та Ureaplasma urealyticum.

Стрептококи групи В є найчастішою (близько 50% випадків) причиною вродженої пневмонії. За даними зарубіжних дослідників, вони виявляються у 15-25% вагітних жінок (при цьому колонізуються переважно шлунково-кишковий тракт та сечостатева система), що приблизно в 1% випадків призводить до внутрішньоутробного інфікування плода. Ризик інфікування значно зростає при тривалому безводному періоді під час пологів, підвищенні температури у матері, розвитку хоріоамніоніту та недоношеності. Внутрішньоутробна пневмонія переважно викликається сероварами I та II. Стрептококи групи В серовару III значно рідше відіграють роль збудників внутрішньоутробної пневмонії, причому захворювання зазвичай розвивається на 2-му тижні життя та є набутим.

Listeria monocytogenes можуть спричиняти внутрішньоутробну пневмонію. Вони досить часто зустрічаються в непастеризованому молоці та молочних продуктах, особливо в сметані та м’яких сирах. У практично здорових людей вони зазвичай не викликають захворювань. Лістеріоз виявляється переважно у вагітних жінок з імунодефіцитом, їхніх плодів та новонароджених. Потомство заражається від матерів в результаті вертикальної передачі інфекції при лістеріозному хоріоамніоніті, респіраторному (грипоподібному) або кишковому лістеріозі вагітних.

Грамнегативні бактерії (E coli, Klebsiella spp., стафілококи) рідко виступають збудниками внутрішньоутробної пневмонії.

C. trachomatis – облігатний внутрішньоклітинний паразит, що передається статевим шляхом. За даними російських дослідників, майже у 26% породіль спостерігаються ознаки активної інфекції, яка може спричинити інфікування дитини. Після інфікування хламідіозна інфекція дихальної системи розвивається у 13-33,3% випадків, а внутрішньоутробна пневмонія – у 10-20%.

Роль U. urealyticum в етіології внутрішньоутробної пневмонії довгий час була сумнівною. Однак дані, накопичені за останні роки, свідчать про те, що цей збудник здатний викликати захворювання у новонароджених.

Генітальні мікоплазми (M. hominis) викликають пневмонію лише у особливої групи пацієнтів: надзвичайно недоношених дітей та новонароджених, які отримують імуносупресивну терапію.

Більшість внутрішньоутробних пневмоній розвиваються протягом перших 3-6 днів життя, за винятком мікоплазмової (7 днів) та хламідійної (3-6 тижнів).

У дуже недоношених дітей вагою менше 1500 г пневмонію можуть спричиняти Cytomegalovirus hominis (цитомегаловірус), Herpes simplex virus (вірус простого герпесу), Varicella zoster virus (вірус вітряної віспи) та Enterovirus (ентеровіруси).

Фактори ризику

• Інфекційні захворювання матері під час вагітності (ураження сечовидільної системи, кишечника, вагініт, вульвовагініт тощо).
• Лихоманка у породіллі.
• Хоріоамніоніт, цервіцит, вагініт, ендометрит у породіль.
• Внутрішньоутробна гіпоксія плода, асфіксія під час пологів.
• Аспіраційний синдром (особливо синдром аспірації меконію у новонароджених).
• Недоношеність, респіраторний дистрес-синдром (РДС), порушення кардіопульмональної адаптації.

Як розвивається внутрішньоутробна пневмонія?

У розвитку внутрішньоутробної пневмонії важливу роль відіграють:

• інфекційні та запальні захворювання сечовидільної та репродуктивної систем матері (ендометрит тощо);
• гестаційна зрілість плода, стан сурфактантної системи та бронхолегеневого апарату, вади розвитку бронхіального дерева, попередня внутрішньоутробна гіпоксія, асфіксія під час пологів, аспірація меконію, навколоплідних вод тощо. Захворювання розвивається внаслідок гематогенного введення збудника в останні дні або тижні вагітності або внаслідок інфікування легень при потраплянні в них навколоплідних вод (інфіковані при ендометриті, хоріоамніоніті тощо), або при аспірації інфікованого вмісту родових шляхів.

Недоношеність, СДР, порушення кардіопульмональної адаптації та гіпоксія плода сприяють розвитку інфекційного процесу через функціональну, морфологічну та імунологічну незрілість легеневої тканини.

У всіх випадках виявляється двостороннє ураження легень (як альвеол, так і інтерстицію). Це викликає гіперкапнію, гіпоксемію, змішаний ацидоз та гіпоксію після народження, погіршення синтезу сурфактанту, що спричиняє ателектаз, паренхіматозний набряк легень та підвищення внутрішньолегеневого тиску. Внаслідок прогресуючої гіпоксії, ацидозу та порушень мікроциркуляції дуже швидко розвивається поліорганна недостатність (спочатку серцево-легенева, потім інших органів).

Внутрішньоматкова пневмонія, спричинена стрептококами групи B, характеризується поєднанням респіраторних порушень та захворювання гіалінових мембран. Вважається, що в їх утворенні мають першочергове значення два механізми:

• мікроорганізми, вражаючи альвеолярні пневмоцити та ендотеліальні клітини капілярів, викликають ексудацію білків плазми в альвеоли з подальшим відкладенням фібрину та утворенням гіалінових мембран;
• Імунні комплекси, що складаються з компонента комплементу С3 та згустків фібрину, пошкоджують тканину легень.

Зазвичай у перші 24 години життя в інтерстиціальній тканині легень розвивається запальна реакція, і утворюються множинні дрібні, дифузно розташовані ателектази.

Симптоми внутрішньоутробної пневмонії

У новонародженого вже з перших годин життя спостерігаються задишка, включення допоміжних м'язів грудної клітки в акт дихання, напади апное та ціанозу, пінисті виділення з рота. Оцінка за шкалою Сільвермана становить 4-6 балів. Відзначаються наростаюча млявість, блідість шкіри (часто з ціанотичним відтінком), тахікардія, збільшення розмірів печінки. Часто розвиваються склерема та кровотечі. Пневмонія супроводжується вираженим погіршенням загального стану: дитина стає млявою або неспокійною, знижується апетит, з'являються зригування, блювота, метеоризм, розлад кишечника, додаються симптоми серцево-судинної недостатності та порушення функції центральної нервової системи.

У недоношених дітей клінічна картина характеризується домінуванням симптомів пригнічення центральної нервової системи, наростаючою дихальною недостатністю (періорбітальний та періоральний ціаноз, поява нападів апное); спостерігається падіння маси тіла.

Пневмонія, спричинена стрептококами групи В, розвивається переважно у недоношених дітей, найчастіше в перші 24-72 години життя. Спостерігаються наростаюча задишка та порушення дихального ритму (апное, задишки). Характерними є поява хрипів, шумного видиху, здуття живота та зниження еластичності грудної клітки, дифузний ціаноз, прогресуюча гіпоксемія. Рентгенологічне дослідження виявляє симптом повітряної бронхографії, ретикулярно-вузлову мережу (за рахунок множинних дрібних ателектазів) та запальну інфільтрацію інтерстицію.

Пневмонія, спричинена ненегативними бактеріями, протікає важко: з лихоманкою, апное, порушеннями гемодинаміки, синдромом респіраторного дистрессу, легеневою гіпертензією, інфекційно-токсичним шоком. Рентгенологічне дослідження виявляє ознаки, подібні до синдрому гіалінової мембрани – поява ретикулярно-вузлової мережі.

Внутрішньоматкова пневмонія, спричинена лістеріозом, не має жодних клінічних чи радіологічних ознак.

Хламідійна внутрішньоутробна пневмонія зазвичай розвивається на 3-6 тижні життя. У половині випадків їй передує кон'юнктивіт (виявляється на 5-15-й день). Характеризується відсутністю лихоманки, підгострим малосимптомним початком та сухим непродуктивним кашлем (уривчастим кашлем), бронхообструктивним синдромом.

Токсикозу немає. Фізикальне обстеження виявляє незначні зміни в легенях. Рентгенограми показують двосторонню дифузну нерівномірну інфільтрацію з переважанням інтерстиціального компонента. Загальний аналіз периферичної крові іноді виявляє помірну еозинофілію.

Уреаплазмова внутрішньоутробна пневмонія зазвичай виникає на другому тижні життя у дітей, народжених від матерів із зазначеною інфекцією. Характерним є повільний розвиток клінічної картини. Мабуть, єдиним типовим симптомом є постійний непродуктивний кашель. Рентгенологічні ознаки також відсутні, що виявляє двостороннє ураження легень з інфільтративними нерівномірними вогнищевими тінями. Зміни в загальному аналізі периферичної крові можуть бути відсутніми.

Діагностика внутрішньоутробної пневмонії

Підставою для постановки діагнозу є наступне: виявлення факторів ризику розвитку внутрішньоутробної пневмонії в анамнезі матері, наростаюча задишка з перших годин життя (>50 за хвилину), підвищення температури тіла >38,5 °C, типові рентгенологічні дані.

Фізикальне обстеження. Перкусія іноді виявляє тимпаніт у кореневих зонах, вкорочення перкуторного звуку в нижніх, нижньо-зовнішніх відділах легень; аускультація виявляє крепітацію та дрібнопухирчасті хрипи. Однак слід зазначити, що згадані вище аускультативні явища найчастіше виникають на 4-7-й день захворювання, а вкорочення перкуторного звуку у маленьких дітей іноді повністю відсутнє.

Рентген грудної клітки. Діагноз підтверджується виявленням наступних змін:

• розсіяна перибронхіальна вогнищева інфільтрація;
• вогнищеві тіні на тлі посиленого бронховаскулярного малюнка та емфізематозно роздутих легеневих полів.

Загальний аналіз периферичної крові. При внутрішньоутробній пневмонії зазвичай виявляється збільшення (>10-12x10 ⁹ /л) або зменшення (<3x10 ⁹ /л) кількості лейкоцитів; збільшення кількості нейтрофілів, збільшення їх індексу (співвідношення кількості незрілих клітин до загальної кількості нейтрофілів, нормальне значення <0,2), зсув лейкоцитарної формули вліво; тромбоцитопенія.

Біохімічний аналіз та дослідження кислотно-лужного балансу крові. Захворювання характеризується змішаним ацидозом, зниженням насичення крові киснем. Результати біохімічних аналізів крові виявляють помірне підвищення активності печінкових ферментів, концентрації креатиніну та сечовини, зміни електролітного складу крові.

Бактеріологічні (посів бронхіального аспірату, ІФА, ПЛР), вірусологічні (ІФА, ПЛР) та серологічні дослідження (виявлення антитіл до вірусів, бактерій, хламідій, мікоплазми). Стрептококи групи В іноді виділяють із крові та спинномозкової рідини хворої дитини (останнє можливо, якщо внутрішньоутробна пневмонія супроводжується розвитком стрептококового менінгіту). Швидшим, інформативнішим та чутливішим методом є виявлення стрептококових антигенів у крові та спинномозковій рідині. Виявлення бактерій або їх антигенів у сечі та калі не має діагностичного значення.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диференціальна діагностика

Як тільки виникла підозра на внутрішньоутробну пневмонію, диференціальна діагностика проводиться негайно, оскільки її клінічна картина схожа з іншими захворюваннями, що відрізняються тактикою лікування:

• СДР через дефіцит поверхнево-активної речовини;
• аспірація меконію;
• пневмоторакс;
• вроджені вади розвитку легень та інших органів грудної клітки (часткова емфізема, синдром Вільсона-Мікіті, колобома легені, діафрагмальна грижа);
• тимома.

Для диференціальної діагностики велике значення мають дані анамнезу (недоношеність, несприятливий перебіг пологового періоду, асфіксія при пологах, низький бал за шкалою Апгар, високий бал за Сільверманом). Однак вирішальну роль відіграють результати рентгенографії грудної клітки, що дозволяють диференціювати вищезазначені стани з високим ступенем достовірності. За необхідності (наприклад, у разі аспірації меконію, ускладненої пневмонією) рентгенографію грудної клітки слід проводити динамічно з інтервалом 1-3 дні. У важких випадках у дітей на ШВЛ поряд з рентгенологічним дослідженням доцільно проводити цитологічне та мікробіологічне дослідження трахеобронхіального аспірату.

Результати аналізів периферичної крові відіграють допоміжну роль, але збільшення або зменшення кількості лейкоцитів, нейтрофільний індекс >0,3 свідчать про інфекційний процес.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування внутрішньоутробної пневмонії

Загальні принципи – створення захисного режиму: недоношених дітей необхідно поміщати в медичний інкубатор (кувез) та забезпечувати додаткову подачу кисневої суміші (15-40%), температуру та вологість визначати залежно від зрілості дитини.

Вибір методу годування (об'єм, частота та спосіб) здійснюється відповідно до тяжкості стану, супутньої патології, зрілості організму, враховуючи вираженість смоктального та ковтального рефлексів. Абсолютна перевага надається материнському молоку. Якщо природне харчування неможливо, призначається парентеральне. Об'єм суміші коригується з урахуванням втрат від лихоманки, задишки, блювоти та діареї.

Киснева терапія є обов'язковим компонентом лікування внутрішньоутробної пневмонії, її проводять відповідно до стану дихальної функції дитини.

Антибактеріальне лікування

Якомога раніше (на етапі встановлення передбачуваного діагнозу) призначення емпіричної антибактеріальної терапії є основним видом лікування внутрішньоутробної пневмонії.

Особливість збудників захворювання, яка проявилася в перші 6 днів життя, робить комбінацію ампіциліну з аміноглікозидами (нетилміцином або амікацином) препаратами вибору. Якщо ефекту немає через 48 годин від початку лікування, то застосовують цефалоспорини третього покоління (цефотаксим, цефтріаксон), можливо, в поєднанні з аміноглікозидами.

Стрептококи групи В чутливі до амінопеніцилінів, більшості цефалоспоринів (винятком є цефокситин: іноді виявляється стійкість до нього). Дія бета-лактамів посилюється аміноглікозидами. Враховуючи вищезазначене, найпоширенішою схемою лікування підозри на пневмонію, спричинену стрептококами групи В, є комбінація ампіциліну з амікацином або нетилміцином (замість бета-лактамного препарату можна використовувати цефотаксим або цефуроксим).

Основні препарати для лікування внутрішньоутробної пневмонії, визначення їх дози та частоти введення залежно від віку та маси тіла пацієнтки

Антибіотики	Шляхи введення	0-4 тижні, маса тіла <1200 г	Перший тиждень		Діти віком від 7 днів
			Маса тіла 1200-2000 г	Маса тіла >2000 г	Маса тіла 1200-2000 г	Маса тіла >2000 г
Аміноглікозиди
Амікацин	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	18 мг/кг протягом 1 тижня кожні 48 годин, потім 15 мг/кг кожні 36 годин	18 мг/кг кожні 36 годин	15 мг/кг кожні 24 години	15 мг/кг кожні 24 години	15 мг/кг кожні 24 години
Гентаміцин Тобраміцин Нетілміцин	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	5 мг протягом 1 тижня кожні 48 годин, потім 4 мг кожні 36 годин	4,5 мг кожні 36 годин	4 мг кожні 24 години	4 мг кожні 24 години	4 мг кожні 24 години
Глікопептиди
Ванкоміцин	Внутрішньовенно	15 мг/кг кожні 24 години	10-15 мг/кг кожні 12-18 годин	10-15 мг/кг кожні 8-12 годин	10-15 мг/кг кожні 8-12 годин	10-15 мг/кг кожні 6-8 годин
Макроліди
Еритроміцин	Реєстраційна ОС	10 мг/кг кожні 12 годин	10 мг/кг кожні 12 годин	10 мг/кг кожні 12 годин	10 мг/кг кожні 8 годин	10 мг/кг кожні 8 годин
Оксазолідинони
Лінезолід	Внутрішньовенно	10 мг/кг кожні 8-12 годин	10 мг/кг кожні 8-12 годин	10 мг/кг кожні 8-12 годин	10 мг/кг кожні 8 годин	10 мг/кг кожні 8 годин

Пеніциліни
Ампіцилін	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	25-50 мг/кг кожні 12 годин	25-50 мг/кг кожні 12 годин	25-50 мг/кг кожні 8 годин	25-50 мг/кг кожні 8 годин	25-50 мг/кг кожні 6 годин
Оксацилін	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	25 мг/кг кожні 12 годин	25-50 мг/кг кожні 12 годин	25-50 мг/кг кожні 8 годин	25-50 мг/кг кожні 8 годин	25-50 мг/кг кожні 6 годин
Цефалоспорини другого покоління
Цефуроксим	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	25-50 мг/кг кожні 12 годин	25-50 мг/кг кожні 12 годин	25-50 мг/кг кожні 8 або 12 годин	25-50 мг/кг кожні 8 годин	25-50 мг/кг кожні 8 годин
Цефалоспорини третього покоління
Цефотаксим	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	50 мг/кг кожні 12 годин	50 мг/кг кожні 12 годин	50 мг/кг кожні 8 або 12 годин	50 мг/кг кожні 8 годин	50 мг/кг кожні 6 або 8 годин
Цефтазидим	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	30-50 мг/кг кожні 12 годин	30-50 мг/кг кожні 12 годин	30-50 мг/кг кожні 8 або 12 годин	50 мг/кг кожні 8 годин	50 мг/кг кожні 8 годин
Цефтріаксон	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово	50 мг/кг кожні 24 години	50 мг/кг кожні 24 години	50 мг/кг кожні 24 години	50 мг/кг кожні 24 години	50-75 мг/кг кожні 24 години

Лікування лістеріозної внутрішньоутробної пневмонії – ампіцилін у поєднанні з аміноглікозидами (нетилміцин, амікацин).

Якщо пневмонія викликана іншими збудниками (що бажано довести додатковими методами дослідження), то використовуються альтернативні групи антибактеріальних препаратів:

• грамнегативні бактерії – цефалоспорини третього покоління (цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидим) окремо або в комбінації з аміноглікозидами;
• стафілококи – оксацилін, ванкоміцин або лінезолід окремо або в комбінації з аміноглікозидами (амікацин, нетилміцин).

Мікоплазми, уреаплазми та хламідії нечутливі до ампіциліну та аміноглікозидів; у таких випадках показано призначення макролідів перорально (спіраміцин, азитроміцин) або внутрішньовенно (еритроміцин).

На жаль, ідентифікація збудника вимагає певного часу, і тому при лікуванні недоношених дітей з високими факторами ризику розвитку атипового запального процесу в легенях (викидень; хронічний сальпінгоофорит, діагностована інфекція сечостатевої системи у матері), поряд з бета-лактамами та аміноглікозидами, доцільно негайно використовувати макролідний антибіотик.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Імунотерапія

Внутрішньоутробна пневмонія, особливо у недоношених дітей, завжди розвивається на тлі транзиторного гуморального імунодефіциту, тому у важких випадках обов'язкова імунотерапія (разом з антибіотиками) – якомога раніше (на 1-3-й день лікування) вводяться людські імуноглобуліни (найкраще пентаглобін).

Препарати призначають щодня або через день у стандартних дозах (500-800 мг/кг маси тіла), обов'язковий мінімальний курс – 2-3 введення, за необхідності його збільшують до 5. Мета лікування – підвищення концентрації в крові пацієнта >800 мг%. Інтраглобін та октагам мають хороший ефект при тяжкій госпітальній внутрішньоутробній пневмонії. Вітчизняний імуноглобулін для внутрішньовенного введення суттєво не відрізняється за ефективністю від зарубіжних аналогів, але частіше викликає побічні ефекти (алергічні висипання, гіпертермію).

Ряд дослідників рекомендують призначати лікопід у період стихання симптомів гострого токсикозу.

Симптоматичне лікування

Вибір препаратів для симптоматичної терапії залежить від проявів захворювання, але майже завжди використовуються муколітики, причому найкращим вважається амброксол. Він розріджує бронхіальний секрет, а також збільшує синтез сурфактанту альвеоцитами другого порядку та уповільнює його розпад. Залежно від стану дитини, препарат вводять перорально або інгаляційно через небулайзер або спейсер.

Посилання

Гребенніков В. А., Іонов О. І., Мостовой А. В. та ін. Респіраторні розлади // Неонатологія: Національні рекомендації / Під загальною редакцією Н. Н. Володіна. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2007.

Самсигіна Г. А. Внутрішньоутробна пневмонія // Раціональна фармакотерапія дитячих захворювань: Посібник для лікарів / За ред. А. А. Баранов, Х. Н. Володін, Г. А. Самсигіна. - М.: Літтерра, 2007. - Кн.1.

Шабалов Н. П. Неонатологія. - Т. 1. - М.: МЕДпресс-інформ, 2004.

Бартлетт Дж. Г. Лікування інфекцій дихальних шляхів. - Філадельфія, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]