Вибір ліків для лікування остеоартрозу

Фармакоекономіка — це наука, метою якої є економічна оцінка ефективності витрат і результатів, пов'язаних із застосуванням лікарських засобів. У країнах Західної Європи вона розвивається з 60-70-х років 20 століття.

Предметом дослідження у фармакоекономіці є:

1. результати фармакотерапії, якщо можливо, проведення порівняльного аналізу щонайменше двох різних схем (технологій) лікування,
2. безпека та ефективність нових препаратів,
3. економічні витрати на проведення фармакотерапії та діагностики,
4. фармакоепідеміологічна статистика, що відображає зв'язок між впливом препарату та його профілем користі/ризику під час лікування певного захворювання у певної групи населення після виведення препарату на ринок,
5. дані рандомізованих клінічних випробувань препарату в групі пацієнтів (популяції),
6. дані про фармацевтичне забезпечення пацієнтів, аналіз споживання та прогнозування потреби в лікарському засобі,
7. потреба в ліках (розрахована в абсолютному та відносному вираженні, а також в економічних показниках).

Об'єктами вивчення фармакоекономіки є:

1. витрати (у вартісному вираженні) на ефективну фармакотерапію з використанням різних технологій, де одна з технологій пов'язана з фармакотерапією, тоді як інша може включати додаткові терапевтичні заходи,
2. ефективність фармакотерапії, виражена в біологічних параметрах здоров'я (наприклад, зміни рівня глікемії у пацієнтів з діабетом, рівень ліпідемії, продовження життя),
3. ефективність схем лікування (визначається за допомогою фармакоепідеміологічних досліджень; під час спостереження фіксуються як показники ефективності препарату, так і всі спостережувані побічні ефекти у популяції).

Загальна структура економічних витрат, пов'язаних з хворобами, поділяється на прямі, непрямі та додаткові.

1. Прямі витрати включають:
   • Витрати на діагностику захворювання.
   • Вартість ліків, необхідних для курсу лікування.
   • Вартість лабораторних досліджень.
   • Витрати на усунення побічних ефектів препарату.
   • Вартість за ліжко-день.
   • Заробітна плата медичних працівників.
   • Витрати на доставку ліків, харчування пацієнтів.
   • Витрати на виплату допомоги по інвалідності (з фондів соціального страхування).
2. Непрямі або опосередковані медичні витрати – пов’язані з економічними збитками від скорочення часу трудової діяльності пацієнта, його передчасної смерті. Це витрати, пов’язані з неможливістю громадянина під час хвороби бути корисним для суспільства, брати участь у виробничому процесі.
3. Додаткові нематеріальні витрати, пов'язані з хворобою, зумовлені психоемоційними переживаннями пацієнта та погіршенням якості його життя (з цих причин їх важко кількісно оцінити).

Економічні витрати, пов'язані з остеоартритом, становлять особливий інтерес через високий медичний, соціальний та економічний тягар для суспільства, спричинений цим захворюванням (разом з ревматоїдним артритом).

Дослідження вартості лікування захворювань опорно-рухового апарату (артриту) у Сполучених Штатах

Рік	Вартість лікування для пацієнтів з артритом
	Всього, мільярди доларів	Прямі витрати, % від загальної суми витрат
1992 рік	64,8	23
1995 рік	82,4	23.6

Примітка: *59% прямих витрат було спрямовано на соціальний догляд за пацієнтами та візити медсестер; 15,5% прямих витрат було спрямовано на лікування медикаментами, і більшість із них була пов’язана із застосуванням НПЗЗ.

В останні роки спостерігається інтенсивне зростання фармакоекономічних досліджень, що пов'язано з низкою причин, серед яких: зростання витрат на охорону здоров'я, необхідність вирішення проблеми лікування низки захворювань (ВІЛ, рак), поява нових технологій, покращення якості життя, збільшення тривалості життя, а також нагальна потреба аналізу співвідношення витрат/ефективності.

Наступні методи фармакоекономічного аналізу є фундаментальними для фармакоекономіки:

1. «Аналіз економічної ефективності» (АЕЕ) – оцінює зміни будь-якого параметра, що змінюється при патофізіологічному стані, наприклад: показники артеріального тиску, а також зменшення фінансових витрат.
2. «Аналіз витрат і вигод» (АВВ) – це економічний аналіз співвідношення витрат і вигод, у якому вигода, отримана від використання конкретного препарату, виражається в грошовому еквіваленті через витрати, якщо пряма економія коштів не є одразу очевидною.
3. Аналіз витрат і корисності (АВК) – це аналіз, у якому ефекти виражаються з точки зору їх корисності для споживача, а також оцінюються витрати на деякий додатковий приріст тривалості життя (наприклад, вартість додаткового року повного життя) або інший показник цінності для пацієнта.
4. «Мінімізація витрат» – це оцінка зменшення фінансових витрат на лікування.
5. Аналіз взаємозв'язку між економічними витратами на лікування та якістю життя пацієнта, яка оцінюється показником додаткової кількості років стандартної якості життя (індекс QALY - Quality Adjusted Life Years).

Фармакоекономічні оцінки можуть бути використані, зокрема, для прийняття рішень щодо конкретних технологій (стандартів) лікування, реєстрації та закупівлі препарату, ціноутворення, при оцінці результатів клінічних випробувань тощо. Таким чином, часто повний курс лікування дорожчим препаратом обходиться пацієнту значно дешевше, ніж при використанні недорогого препарату, завдяки швидкому та стійкому прояву терапевтичного ефекту та скороченню терміну госпіталізації, оскільки вартість препаратів становить лише 10-20% від загальних витрат на стаціонарне лікування.

Проведення експертних оцінок лікарських засобів включає оцінку таких параметрів:

• Негайні клінічні ефекти.
• Частота ускладнень.
• Роки врятованого життя.
• Частота інвалідності за даними звітів ВТЕК про непрацездатність.
• Зміна якості життя.
• Збережені роки «якісного» життя.
• Задоволення очікувань або уподобань пацієнта (40% вважається нормальним показником).
• Соціально-демографічні показники.
• Бюджетні витрати.

Отримані результати інтерпретуються в розрахунки, які слугують основою для розробки переліку життєво важливих препаратів та національних рекомендацій для лікарів щодо застосування препаратів, складання протоколів ведення пацієнтів, розробки лікарських форм та складання формулярів.

Прикладом фармакоекономічного дослідження є економічна оцінка мелоксикаму порівняно з диклофенаком, піроксикамом та рофекоксибом, проведена у Великій Британії, на основі якої моделювалися терапевтичні стратегії лікування остеоартриту. Аналіз економічної ефективності двох традиційних та найчастіше призначених НПЗЗ (диклофенак та піроксикам з модифікованим вивільненням) та двох нових інгібіторів ЦОГ-2 (мелоксикам та рофекоксиб), а також оцінка впливу цих препаратів на бюджет національної системи охорони здоров'я Великої Британії, показує наступне.

Основою для проведення дослідження слугували такі передумови:

• Світовий ринок НПЗЗ для лікування остеоартриту та ревматоїдного артриту становить 12,1 мільярда доларів;
• Ревматичні захворювання є однією з найпоширеніших причин звернення до лікарів загальної практики та вражають кожну десяту людину у світі;
• У 1998 році було виписано 33 мільйони рецептів на захворювання опорно-рухового апарату на суму 254 мільйони фунтів стерлінгів;
• У 1997 році загальна вартість лікування артриту (сума прямих та непрямих витрат) становила 733 мільйони фунтів стерлінгів;
• Остеоартрит є найважливішою причиною інвалідності, посідаючи друге місце після серцево-судинних захворювань як причина тяжкої інвалідності;
• Щороку у Великій Британії діагностується 500-600 нових випадків остеоартриту на кожні 250 000 осіб;
• поширеність остеоартриту зростає з 2% у жінок віком до 45 років до 30% у віці 45-64 років і до 68% у віці понад 65 років;
• для чоловіків ці показники становлять 3,25 та 58% відповідно;
• Встановлено, що близько 50% усіх призначених НПЗЗ призначені для лікування болю, спричиненого остеоартритом, 15% – для ревматоїдного артриту;
• Мелоксикам був випущений на ринок Великої Британії в 1996 році;
• Дослідження in vitro та експериментальні фармакологічні дослідження показали, що мелоксикам є селективним інгібітором ЦОГ-2;
• Мелоксикам викликає менше побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, ніж традиційні НПЗЗ, такі як диклофенак;
• ефективність мелоксикаму та рофекоксибу еквівалентна ефективності традиційних НПЗЗ;
• Застосування НПЗЗ пов'язане з побічними ефектами, які варіюються від легкої диспепсії до ульцерогенних ефектів та їх ускладнень у вигляді перфорації та кровотечі, а також ускладнень з боку нирок, печінки та серцево-судинної системи у пацієнтів групи ризику.

Оскільки дані щодо чотирьох НПЗП не могли бути зібрані протягом одного періоду часу, було розглянуто два періоди випробувань: 4 тижні та 6 місяців.

4-тижневий період дослідження. Дані щодо мелоксикаму, диклофенаку та піроксикаму (частота побічних ефектів та тривалість госпіталізації протягом 4-тижневого періоду) базувалися на результатах 2 великих, подвійних сліпих, рандомізованих клінічних досліджень з паралельними групами MELISSA та SELECT (мелоксикам 7,5 мг порівнювали з неселективними НПЗЗ диклофенаком MR - 100 мг та піроксикамом - 20 мг). Обидва дослідження відображали аналіз призначення НПЗЗ. У дослідженні MELISSA 4635 пацієнтів отримували мелоксикам, а 4688 пацієнтів - диклофенак, у дослідженні SELECT 4320 пацієнтів отримували мелоксикам, а 4336 пацієнтів - піроксикам. Пацієнти, включені до досліджень, були старше 18 років та мали діагноз остеоартрит, що вражає переважно кульшові, колінні, верхні кінцівки та хребтові суглоби у гострій фазі.

6-місячний період дослідження. Порівняльні дані для рофекоксибу збирали протягом 6-місячного періоду. Дані для рофекоксибу та диклофенаку були отримані з медичного консультативного звіту FDA (дослідження 069, n=2812). 6-місячні дані для мелоксикаму базувалися на результатах двох подвійних сліпих досліджень з використанням препарату в дозі 7,5 мг (n=169) та в дозі 15 мг (n=306). Слід зазначити, що звіт FDA містив дані лише про побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, тоді як два клінічні випробування мелоксикаму містили дані про всі побічні ефекти.

Порівняльні дані щодо частоти розвитку побічних ефектів (ПД) з боку травного тракту при прийомі НПЗЗ сильної дії мелоксикаму та диклофенаку - (за даними дослідження MELISSA)

Індикатор	Мелоксикам 7,5 мг	Диклофенак 100 мг
Кількість пацієнтів, які приймають НПЗЗ	35	4688
Кількість госпіталізацій через побічні ефекти	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Середній час перебування в лікарні через побічні ефекти	1,7 дня	11,3 днів
Загальна кількість днів госпіталізації через побічні ефекти	5	121
Загальна кількість днів, проведених у відділенні інтенсивної терапії через ПЕ	0	31

Для моделювання вартості лікування кожним НПЗП було використано модель, яку також називають «деревом рішень», враховуючи такі фактори:

1. Фактори ризику розвитку побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту включають вік, виразкову хворобу в анамнезі, супутній прийом кортикостероїдів та антикоагулянтів.
2. Приблизно у 25% осіб, які приймають НПЗЗ, мають ендоскопічно підтверджені виразки.
3. Хоча серйозні побічні ефекти (виразка, кровотеча, перфорація) трапляються відносно рідко, вони можуть призвести до смерті.
4. Щороку в Сполучених Штатах гастропатія, викликана НПЗП, є причиною понад 70 000 госпіталізацій та понад 7 000 смертей.

Хоча частота кровотеч, виразок та перфорацій низька, пов’язані з цим витрати можуть бути значними (лапароскопія 848–1200 фунтів стерлінгів, ендоскопія 139–200 фунтів стерлінгів, госпіталізація до відділення інтенсивної терапії 910–2500 фунтів стерлінгів).

Вартість різних НПЗП для 28-денного курсу лікування

Підготовка	Вартість НПЗЗ за курс лікування (£)
Диклофенак MR 100 мг	9.36
Піроксикам 20 мг	3.95
Мелоксикам 7,5 мг	9.33
Рофекоксиб	21.58

Вартість лікування різними НПЗП на одного пацієнта

Підготовка	Вартість на одного пацієнта (фунти стерлінгів)
Диклофенак MR 100 мг	51
Піроксикам 20 мг	35
Мелоксикам 7,5 мг	30

Примітка: Вартість розрахована у цінах 1998 року.

Результати 6-місячного дослідження показали, що лікування мелоксикамом було дешевшим (146 фунтів стерлінгів), ніж рофекоксибом (166 фунтів стерлінгів), що призвело до економії 3,33 фунта стерлінгів на пацієнта на місяць. Враховуючи річне споживання (кількість виписаних рецептів) мелоксикаму, диклофенаку та піроксикаму, загальна економія коштів завдяки застосуванню мелоксикаму становить понад 25 мільйонів фунтів стерлінгів на рік.

Річне споживання різних НПЗЗ (розраховується на основі кількості виписаних рецептів)

Підготовка	Кількість рецептів на НПЗЗ, виписаних для лікування остеоартриту	Частка ринку НПЗП за обсягом рецептурних препаратів, %
Мелоксикам	303 900	7.46
Піроксикам	109 800	2.70
Диклофенак	1 184 900	29.09

Великий інтерес представляють узагальнені дані порівняльного фармакоекономічного аналізу витрат на лікування генеричними та брендованими НПЗП, проведеного у Швейцарії.

В іншому дослідженні проаналізовано фармакоекономічні показники 6-місячного лікування целекоксибом у пацієнтів з остеоартритом та ревматоїдним артритом у порівнянні з іншими режимами лікування: референтний НПЗП, НПЗП + блокатор протонної помпи, НПЗП + антагоніст H2 рецепторів, НПЗП + мізопростол, диклофенак/мізопростол. Для цього була розроблена аналітична модель - Інструмент оцінки результатів лікування целекоксибом (COMET), яка дозволила оцінити відносний вплив низки показників (ризик ускладнень з боку травного тракту, вплив дози на вартість лікування целекоксибом на день, вартість лікування ускладнень, відносний ризик побічних ефектів лікування целекоксибом порівняно з іншими НПЗП) на очікувані витрати на лікування целекоксибом.

Середні дози окремих НПЗП та загальні щоденні витрати на лікування НПЗП

Підготовка	Середня доза (мг/день)	Середня вартість (швейцарські франки) за день
Генеричні НПЗЗ
Диклофенак	116	1.53
Ібупрофен	1206	1.34
Флурбіпрофен	193	1.60
Всі генерики НПЗЗ		1.49
Фірмові НПЗЗ
Вольтарен (диклофенак)	111	2.12
Бруфен (ібупрофен)	1124	1,55
Тілур (ацеметацин)	143	2.03
Аулін (німесулід)	198	1.24
Фельден (піроксикам)	24.2	1,65
Нісулід (німесулід)	222	1.3
Мобікокс (мелоксикам)	9.71	2.04
Лодін (етодолак)	636	2.81
Апранакс (напроксен)	996	2.85
Індоцид (індометацин)	116	0,93
Тілкотіл (теноксикам)	13.3	1.68
Проксен (напроксен)	760	2.53
Усі брендовані НПЗЗ		1.87

Очікувані витрати на 6 місяців лікування целекоксибом та іншими схемами лікування

Схема випікання	Очікувані витрати (швейцарські франки)
	Абсолютний	Різниця з целекоксибом
Целекоксиб	435,06
НПЗЗ	509,94	74,88
Диклофенак/мізопростол	521,95	86,89
НПЗЗ + мізопростол	1033,63	598,57
НПЗЗ+H2 ревматоїдний артрит	1201.09	766,03
НПЗЗ+БПН	1414,72	979,66

Примітка: Антагоністи H2 рецепторів RA, блокатори протонної помпи BPN.

Аналіз очікуваних витрат залежно від ризику розвитку побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту показав, що лікування целекоксибом характеризувалося найнижчими витратами; максимальні очікувані витрати були виявлені при використанні комбінацій НПЗП + мізопростол, НПЗП + H2 R та НПЗП + БПН.

Таким чином, порівняно з іншими схемами лікування, що використовувалися в цьому дослідженні, терапія целекоксибом продемонструвала оптимальне співвідношення вартості/ефективності.

З 1992 по 1995 рік загальні витрати (прямі та додаткові) зросли на 27,1%. З 1988 по 1995 рік загальні витрати зросли на 70,6%.

Таким чином, наведені дані щодо фармакоекономіки на прикладі остеоартрозу свідчать про необхідність впровадження цієї практики в Україні. Попередній аналіз ставлення ревматологів до цієї проблеми свідчить про недостатню оцінку важливості фармакоекономіки в їхній практичній діяльності. Згідно з результатами опитування, проведеного під час занять у школі ревматологів, 34% лікарів вперше чують доповідь з фармакоекономіки, 97% респондентів використовують фармакоекономічний підхід при виборі препарату стосовно фінансових можливостей пацієнта та вважають за необхідне впроваджувати в Україні досвід, відомий у світовій практиці. Однак 53% вважають, що фармакоекономіка не повинна враховуватися в практичній діяльності ревматолога. Подальше формування світогляду лікаря в питаннях раціонального використання препарату повинно мати системний підхід, який включає як адміністративну, так і освітню діяльність, починаючи з установ Міністерства охорони здоров'я та Академії медичних наук України та закінчуючи практикуючими лікарями. Звичайно, така робота повинна проводитися з урахуванням інтересів пацієнтів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]