Випіт у порожнині перикарда: норма, методика визначення

Якщо об’єм рідини в перикардіальному просторі має тенденцію до патологічного збільшення, то говорять про перикардіальний випіт. Під час обстеження виявляється затемнена ехонегативна порожнина – переважно через підреберний доступ. Перикардіальний випіт може бути спричинений різними факторами, і лікування в першу чергу спрямоване на усунення основних причин патології.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Перикардіальний випіт виявляється у 6-7% дорослих пацієнтів. Це досить середній показник, який залежить від вікової категорії пацієнтів:

• менше 1% випадків з випотом діагностується у людей віком 20-30 років;
• Близько 15% випадків з випотом виявляються у пацієнтів старше 80 років.

Після операцій на серці (корекція клапанної системи, аортокоронарне шунтування) перикардіальний випіт спостерігається у 77% прооперованих пацієнтів. У 76% таких випадків немає потреби в додатковому лікуванні.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини випоту в перикарді

З удосконаленням методів діагностики перикардіальний випіт виявляється набагато частіше, ніж раніше. Найчастішими причинами є запальні процеси в перикарді, пухлинні утворення та ятрогенія.

За відсутності запалення в перикарді механізм розвитку випоту в багатьох випадках залишається незрозумілим.

Певні фактори ризику відіграють значну роль у появі випоту:

• запальні процеси в тканинах серця;
• кардіохірургія;
• гострий інфаркт міокарда;
• серцева недостатність;
• хронічна ниркова недостатність;
• ятрогенний фактор;
• захворювання обміну речовин;
• аутоімунні процеси;
• травми грудної клітки;
• хілоперикард (скупчення лімфатичної рідини в порожнині перикарда);
• період виношування дитини.

Існує також поняття «ідіопатичного» випоту – про цей тип патології говорять, коли причину захворювання неможливо визначити.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенез

Перикардіальний випіт – це накопичення різної кількості рідини навколо серця.

Перикард — це двошарова сумка, яка оточує серце. У будь-якої здорової людини в порожнині перикарда є невелика кількість рідини, і це вважається нормальним явищем.

При різних захворюваннях або травмах, що вражають перикард, рідини в порожнині стає значно більше. У цьому випадку наявність запального процесу зовсім не обов'язкова. Часто випіт стає скупченням кров'янистих виділень після операції або травматичного ушкодження.

Якщо об'єм випоту стає занадто великим, перевищуючи максимально допустимий перикардіальний рівень, то в порожнині може створюватися додатковий тиск на структури серця. У всіх випадках це безпосередньо впливає на його функціональність.

Якщо пацієнту своєчасно не надати медичну допомогу, перикардіальний випіт може призвести до низки негативних наслідків, аж до летального результату.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми випоту в перикарді

Перикардіальний випіт у більшості випадків безболісний: біль типовий для випоту, спричиненого гострим перикардитом. При прослуховуванні помітні приглушені серцеві тони, а іноді й шум тертя перикарда. Якщо випіт об'ємний, можливе здавлення базального сегмента лівої легені, що характеризується слабким диханням, мікробульбашковими хрипами та крепітацією. Показники пульсу та артеріального тиску зазвичай не виходять за межі норми, якщо тільки стан не близький до тампонади.

Якщо перикардіальний випіт пов'язаний з інфарктом, у пацієнта може бути гарячковий стан, і чітко чутні шуми тертя перикарда. Рідина також накопичується в плеврі та черевній порожнині. Такі проблеми зазвичай виявляються, починаючи з 10-го дня і до 2 місяців після інфаркту.

Перші ознаки не завжди помітні та залежать від того, як швидко накопичується випіт у перикарді, наскільки сильно стискається серце тощо. Найчастіше пацієнти скаржаться на відчуття тяжкості та болю за грудиною. Якщо стискаються сусідні органи, спостерігаються труднощі з диханням та ковтанням, з'являється кашель та хрипота. У багатьох пацієнтів спостерігається набряк обличчя та шиї, набряк венозних судин шиї (під час вдиху), посилюються ознаки недостатньої серцевої діяльності.

Загальні симптоми можуть бути пов'язані з розвитком ексудативного запального процесу:

• інфекція супроводжується ознобом, ознаками інтоксикації, підвищенням температури;
• Туберкульоз характеризується підвищеним потовиділенням, втратою апетиту, втратою ваги та збільшенням печінки.

Якщо перикардіальний випіт пов'язаний з пухлинними процесами, то типовими є біль у грудях, порушення передсердного ритму та наростаюча тампонада.

При великій кількості випоту пацієнти часто воліють приймати сидяче положення, як найоптимальніше для їхнього самопочуття.

[ 16 ]

Стадії

1. Гострий перикардит з перикардіальним випотом триває не більше 1,5 місяців.
2. Підгострий перикардит з перикардіальним випотом триває від 1,5 до шести місяців.
3. Хронічний перикардит з перикардіальним випотом триває щонайменше шість місяців або більше.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Форми

Перикардіальний випіт може бути різним – перш за все, відрізняється склад рідини у випоті. Так, він може бути серозним, фіброзно-серозним, гнійним, кров'янистим (геморагічним), гнильним, холестериновим. Серозний випіт типовий для початкової стадії запалення: така рідина містить білок і воду. У фіброзно-серозному випоті додатково присутні фібринові нитки. Кров'янистий випіт виникає при пошкодженні судин: він містить багато еритроцитів. Гнійний ексудат містить лейкоцити та частинки мертвої тканини, а гнильний ексудат – анаеробну флору.

Клінічні особливості також впливають на розвиток певного типу перикардіального випоту: таким чином, патологія може супроводжуватися тампонадою серця або ні.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ускладнення і наслідки

Перикардіальна порожнина може вмістити лише певний об'єм рідини. Якщо перикардіальний випіт перевищує допустимі межі, виникають різні порушення.

Внутрішня оболонка перикарда утворена тонким шаром клітин, що прилягають до серця. Зовнішній шар товщий і еластичніший, тому, коли накопичується надлишок випоту, тканини перикарда стискаються всередину, чинячи тиск на серце.

Чим сильніший тиск, що чиниться рідиною, тим важче серцю нормально функціонувати. Структури камер недостатньо заповнені або навіть частково пошкоджені. Такі процеси призводять до так званої тампонади серця: порушується функція органу, розлаштовується системна гемодинаміка. При швидкому загостренні патології порушується серцевий ритм, може розвинутися інфаркт, кардіогенний шок і навіть летальний результат.

До пізніх наслідків належать розвиток фібринозного перикардиту та втрата провідності імпульсів між шлуночками та передсердями.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Діагностика випоту в перикарді

Попередній діагноз перикардіального випоту можна поставити на основі характерної клінічної картини. Але найчастіше лікарі думають про можливу появу випоту лише при дослідженні результатів рентгенівського знімка, де чітко видно збільшення серцевого контуру.

На ЕКГ спостерігається зниження вольтажу комплексу QRS, при цьому синусовий ритм збережений у абсолютної більшості пацієнтів. Якщо йдеться про значну кількість випоту, то на ЕКГ це відображається як електричне альтернування (збільшення та зменшення амплітуди зубців Р, Т або комплексу QRS залежно від моменту серцевого скорочення).

Ехокардіографія – особливо чутливий метод, який часто використовується при підозрі на перикардіальний випіт. Діагноз підтверджується візуалізацією стійкого ехонегативного простору в передньому або дистальному сегменті перикардіальної сумки. Як правило, випіт характеризується кровообігом, але рідина може бути розташована і регіонально. В останньому випадку для діагностики успішно використовується 2D-ехокардіографія. Якщо немає колапсу камери, можна виключити тампонаду серця.

Додаткова інструментальна діагностика може включати такі методи, як комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія. Ці процедури дозволяють точно оцінити просторову локалізацію та об'єм перикардіального випоту. Однак їх використання виправдане лише за неможливості ехокардіографії або наявності локального випоту.

Лабораторні дослідження проводяться для оцінки загального стану організму:

• оцінюються параметри згортання крові та рівень холестерину;
• визначається наявність запального процесу в організмі;
• Контролюється функціональна здатність нирок і печінки.

[ 31 ]

Диференціальна діагностика

Ехокардіографічні дані при перикардіальному випоті слід диференціювати від лівостороннього плевриту та підвищеної проліферації епікардіальної жирової тканини.

Коли випот накопичується, страждають передсердя, що призводить до роз'єднання серця та аорти: такі зміни нетипові для плеврального випоту. Однак у багатьох випадках виникають труднощі в диференціації перелічених патологій. Крім того, плевральний та перикардіальний випіт часто присутні разом. Правобічний плевральний випіт можна побачити при підреберному доступі: патологія має вигляд ехонегативного простору, розташованого близько до печінки.

Епікардіальний жировий шар на ехокардіограмі відрізняється зернистою або дрібнозернистою структурою. Він локалізується навколо вільного краю правого шлуночка. Такий стан частіше зустрічається у літніх пацієнтів або у людей з проблемами надмірної ваги чи діабету.

Лікування випоту в перикарді

Лікувальні заходи включають вплив на основне захворювання – якщо воно визначено. Потім діють безпосередньо на наявність перикардіального випоту.

У разі незначного випоту – якщо пацієнт не пред'являє жодних скарг, лікування може не застосовуватися. Рекомендується пройти повторний контроль ехокардіографії через три місяці та шість місяців для оцінки динаміки.

Динамічний клінічний моніторинг необхідний як при помірному, так і при тяжкому випоті, поряд з консервативним лікуванням.

Застосовується лікування нестероїдними протизапальними препаратами. Серед таких препаратів перевага найчастіше надається Диклофенаку натрію, а також Німесуліду та Мовалісу. Прийом ацетилсаліцилової кислоти допомагає усунути біль, а Колхіцин може запобігти рецидиву випоту.

При сильному болю та підвищенні температури в деяких випадках доцільно застосовувати глюкокортикоїди – наприклад, преднізолон, коротким курсом з абсолютною відміною через 7-14 днів. Глюкокортикоїди застосовуються переважно при аутоімунних або післяопераційних причинах випоту.

Для запобігання кровотечі часто уникають антикоагулянтів. Їх не призначають, якщо у пацієнта розвивається гострий запальний процес у перикарді.

Перикардіальний випіт: ліки

• Диклофенак натрію – 75 мг вводять у вигляді внутрішньом’язової ін’єкції, щодня протягом 10-12 днів. Можна використовувати таблетований препарат – 100 мг/добу, протягом 1-1,5 місяців.
• Німесулід – приймають перорально по 100 мг на добу. Тривалість лікування визначає лікар.
• Моваліс – приймати по 7,5 мг щодня протягом двох тижнів або одного місяця.
• Целебрекс – приймати по 200 мг вранці та ввечері протягом двох тижнів (можливе продовження застосування до одного місяця).
• Преднізолон – приймають по 40-60 мг щодня, мінімальним коротким курсом.

Під час лікування необхідно враховувати високу ймовірність розвитку побічних ефектів від ліків. Так, нестероїдні протизапальні препарати можуть провокувати сонливість, головний біль, запаморочення. Часто спостерігаються проблеми з травною системою: нудота, біль у животі, печія, ерозії слизової оболонки. Може змінюватися картина крові: виявляються анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, агренулоцитоз.

Застосування Преднізолону супроводжується побічними ефектами переважно при тривалому лікуванні. Тому не рекомендується проводити тривалий терапевтичний курс, а також різко припиняти прийом препарату.

Вітаміни

Список поживних речовин, які дуже важливі для здоров'я серця, досить великий. Однак, якщо є така проблема, як перикардіальний випіт, то вам обов'язково слід спробувати включити до свого раціону хоча б більшість вітамінів, перелічених нижче:

• Аскорбінова кислота – покращує перебіг основного обміну, зміцнює серцевий м’яз і судини, запобігає гіперхолестеринемії.
• Вітамін А – запобігає розвитку атеросклерозу, зміцнює судини.
• Вітамін Е – пригнічує окислення жирів, захищає серцеву тканину від пошкодження.
• Вітамін P – допомагає зміцнити стінки артерій та запобігає кровотечам.
• Вітамін F (жирні кислоти: ліноленова, лінолева та арахідонова) – зміцнює серцеву тканину, нормалізує рівень холестерину в крові, запобігає підвищеному тромбові утворенню.
• Коензим Q10 – це вітаміноподібний компонент, що синтезується в печінці, який може запобігти пошкодженню серцевої тканини, запобігти передчасному старінню організму та позитивно впливає на серцевий ритм.
• Вітамін B1 _– необхідний для якісної передачі нервових імпульсів та покращення скоротливості міокарда.
• Вітамін B6 _– сприяє виведенню надлишку холестерину з організму.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапію та ЛФК можна використовувати лише на етапі реабілітації пацієнта, після стабілізації всіх життєво важливих показників. Рекомендується масаж та легка гімнастика для всіх груп м’язів. Поступово додаються вправи з м’ячем, палицями, тренажерами. У міру одужання допускаються малорухливі силові вправи та ігри. Рекомендується дозована ходьба та ранкова розминка.

Найчастіше рекомендуються такі фізіотерапевтичні процедури:

• Електросон частотою 5-10 Гц, протягом 20-30 хвилин, один раз на два дні. Курс терапії до 12 процедур.
• Киснева терапія – 50-60% з тривалістю сеансу 20-30 хвилин, 2-3 рази на день.
• Ножні вуглекислі, сульфідні, радонові та йодобромні ванни, через день. Курс включає 10-12 процедур.

Гарний відновлювальний ефект очікується від аеротерапії та повітряних ванн.

Народні засоби

Для підтримки здоров'я серця дуже важливо правильно харчуватися та не переїдати. У раціоні повинні бути морепродукти, горіхи, цитрусові, гарбуз, зелень, ягоди, сухофрукти. Також рекомендується приймати лляну олію, риб'ячий жир, мед, пергу.

• Свіжовичавлений сік (листя) мати-й-мачухи вважається хорошим народним засобом від перикардіального випоту. Пийте сік до шести разів на день по 1-2 ст. л. За словами фахівців, одного двотижневого курсу лікування на рік достатньо для покращення здоров'я серця.
• Приготуйте суміш з рівних кількостей меду та волоських горіхів. Щоб швидше вилікувати перикардіальний випіт, щодня з'їдайте 60 г цієї суміші.
• Змішайте 100 мл соку листя алое та 200 мл натурального меду, додайте 200 мл якісного кагору. Приймайте по 1 чайній ложці суміші перед кожним прийомом їжі.

Якщо перикардіальний випіт пов'язаний із запальними процесами в серцевій тканині, то хорошим засобом може бути настоянка волошки. Візьміть одну столову ложку сухих волошок (квітів), залийте 100 мл спирту (або якісної горілки), настоюйте в закритому посуді протягом двох тижнів. Потім процідіть настоянку та приймайте по 20 крапель тричі на день, за півгодини до їди. Тривалість лікування варіюється, залежно від стану пацієнта.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Лікування травами

Рецепти народної медицини часто включають лікування травами. Існує багато відомих способів позбавлення від перикардіального випоту за допомогою лікарських рослин. Перерахуємо найпопулярніші з них.

• Приготуйте суміш із пустирника, безсмертника, квіток глоду та лікарської ромашки. Добре перемішайте всі інгредієнти, додайте 1 ст. л. суміші до 250 мл окропу. Настоюйте під кришкою протягом ночі, процідіть. Приймайте по 100 мл тричі на день між прийомами їжі.
• Змішайте бадьян, подрібнений корінь валеріани, траву деревію та меліси. Одну столову ложку суміші залийте 250 мл окропу, настоюйте під кришкою близько півгодини, процідіть. Отриману кількість настою випийте протягом дня 2-3 рази.
• Візьміть великі березові «сережки», висипайте їх у банку (1 л), заповнюючи її на 2/3, потім залийте банку горілкою доверху. Закрийте ємність і настоюйте ліки два тижні. Настоянку не проціджуйте. Пийте по 20 крапель засобу щодня за 30 хвилин до сніданку, обіду та вечері.

Крім того, рекомендується щодня готувати трав'яні настої та чаї, до складу яких входять такі трави: кульбаба, бруньки осики, спориш, шишки хмелю, листя меліси, чебрець, горицвіт весняний, листя м'яти.

Гомеопатія

Лікування, призначене лікарем, може бути успішно доповнене гомеопатичними препаратами. Вони підбираються залежно від причини перикардіального випоту. Також враховуються основні симптоми патології, конституційні особливості пацієнта, його вік та наявність супутніх захворювань. Найчастіше при перикардіальному випоті фахівці радять використовувати такі ліки:

• Аконіт – допомагає усунути біль у грудях, нормалізувати серцевий ритм і артеріальний тиск. Аконіт особливо рекомендується при швидкому розвитку серцевої патології.
• Арніку часто використовують для відновлення серця після інфаркту, оскільки вона тонізує міокард, нормалізує серцеві скорочення та сприяє загоєнню пошкоджень серцевої тканини.
• Кактус – його призначають, якщо перикардіальний випіт супроводжується зниженням тиску, слабким пульсом і відчуттям стиснення в грудях.
• Арсенікум альбом – застосовується при слабкій конституції з підвищеною стомлюваністю, хронічному перикардіальному випоті, пекучому болю в грудях.
• Карбо вегетабіліс призначають при хронічній гіпоксії тканин, порушенні перикардіального кровотоку та хронічній серцево-легеневій недостатності.
• Глоноїн допомагає, якщо перикардіальний випіт пов'язаний зі стенокардією, гострою коронарною недостатністю, гіпертензією.
• Кратегус – застосовується для усунення випоту у людей похилого віку, а також при набряках серця, гіпертрофії міокарда та стабільній стенокардії.

Хірургічне лікування

Якщо накопичується великий об’єм випоту, його необхідно відкачати. Це робиться за допомогою хірургічної пункції перикарда, шляхом введення порожнистої голки в перикардіальний простір. Ця процедура часто виконується для розвантаження серця та видалення надлишку рідини і вважається відносно безпечним методом лікування.

Пункцію проводить тільки лікар. Спеціальна голка з великим просвітом вводиться в певну точку трохи нижче межі серця. Якщо випоту багато, його видаляють не одразу, приблизно по 150-200 мл за один раз. Якщо у випоті виявлено гній, у порожнину перикарда можна ввести розчини антибіотиків.

У важких випадках може знадобитися торакотомія, операція з розтину грудної клітки та резекції перикарда. Ця процедура виконується нечасто, а рівень смертності після резекції становить до 10%.

Профілактика

Базова профілактика перикардіального випоту спрямована на запобігання патологіям, що сприяють його виникненню. Особливу увагу слід приділяти загальному зміцненню організму та покращенню якості імунного захисту.

Лікарі радять:

• часто гуляйте зеленими зонами, дихайте чистим повітрям;
• практикуйте помірну фізичну активність, робіть ранкову зарядку;
• підтримувати електролітний баланс, пити достатню кількість рідини;
• правильно харчуватися, забезпечуючи організм усіма необхідними поживними речовинами;
• Уникайте куріння (включаючи пасивне куріння), не зловживайте алкоголем.

Навіть повністю здоровим людям лікарі рекомендують систематично контролювати стан серцево-судинної системи: робити ЕКГ або УЗД серця раз на 2 роки.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Прогноз

Прогноз перикардіального випоту залежить від багатьох факторів. Основним ймовірним ускладненням є розвиток тампонади серця, а також пароксизмальної фібриляції передсердь або надшлуночкової тахікардії. Ексудативний перикардит часто стає хронічним та констриктивним.

Найвищий рівень смертності спостерігається при тампонаді серця, тому чітко передбачити результат захворювання в такій ситуації неможливо. Фахівці зазначають, що якість такого прогнозу значною мірою залежить від причини патології, від своєчасності наданої медичної допомоги. Якщо не допустити розвитку тампонади, то перикардіальний випіт можна усунути без будь-яких негативних наслідків для пацієнта.

[ 38 ], [ 39 ]