Яєчникова недостатність (гіпергонадотропна аменорея)

Яєчникова недостатність – це форма ендокринного безпліддя, що характеризується первинним ураженням яєчників, що полягає у відсутності фолікулярного апарату або порушенні його здатності адекватно реагувати на стимуляцію гонадотропінами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епідеміологія

Синдром передчасної недостатності яєчників та синдром резистентності яєчників зустрічаються у 10% жінок з аменореєю. Дисгенезія гонад зустрічається в 1 випадку на 10–12 тисяч новонароджених.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми гіпергонадотропної аменореї

Пацієнти з дисгенезією гонад характеризуються низьким зростом, наявністю стигматів – дугоподібного піднебіння, крилоподібних складок на шиї та широкими грудними клітками.

Типовими є скарги на припливи, порушення менструального циклу, такі як оліго- та аменорея. Аменорея може бути як первинною (з дисгенезією гонад), так і вторинною.

Класифікація

Розрізняють такі форми оваріальної недостатності:

• синдром оваріальної недостатності;
• синдром резистентних яєчників;
• дисгенезія гонад.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика гіпергонадотропної аменореї

Діагноз оваріальної недостатності встановлюється на основі результатів гормонального тестування. Характеризується високим рівнем гонадотропних гормонів, особливо ФСГ (> 20 МО/л), гіпоестрогенією (< 100 пмоль/л).

При оваріальній недостатності тест з гестагенами негативний, циклічний гормональний тест позитивний.

Прогестероновий тест: дидрогестерон призначають перорально по 20 мг/добу протягом 14 днів. Тест вважається позитивним, якщо після припинення прийому препарату виникає менструальноподібна кровотеча.

Проба з естрогенами-гестагенами в циклічному режимі: естрадіолу валерат призначають перорально по 2 мг 2 рази на день (до досягнення товщини ендометрія за даними УЗД 8-10 мм), потім додають дидрогестерон перорально по 20 мг/день протягом 14 днів. Якщо проба позитивна, після припинення прийому препарату виникають менструальноподібні кровотечі.

• УЗД органів малого тазу (гіпоплазія матки, тонкий ендометрій, при дисгенезії гонад яєчники мають форму тяжів, при виснаженні яєчників - гіпоплазія яєчників, відсутність фолікулярного апарату, при резистентних яєчниках фолікулярний апарат збережений).
• Цитогенетичне дослідження (за підозри на дисгенезію гонад).
• Ліпідограма.
• Визначення мінеральної щільності кісток (для своєчасної профілактики системних порушень, пов'язаних з дефіцитом естрогенів).

[ 19 ]

Лікування недостатності яєчників

Якщо в каріотипі присутня Y-хромосома, необхідне лапароскопічне видалення гонад.

Стимуляція овуляції з метою лікування безпліддя не показана. Єдиним методом досягнення вагітності є перенесення заплідненої донорської яйцеклітини в порожнину матки (донорство).

Донорство складається з 2 етапів:

• підготовчий етап, метою якого є збільшення розмірів матки, розростання ендометрію та формування рецепторного апарату в матці;
• цикл пожертвування.

На підготовчому етапі показана циклічна замісна гормональна терапія:

• естрадіол перорально 2 мг 1-2 рази на день, курс 15 днів, або
• естрадіолу валерат перорально 2 мг 1-2 рази на день, курс 15 днів, або
• ЕЕ перорально 50 мкг 1-2 рази на день, курс 15 днів, потім
• дидрогестерон перорально 10 мг 1-2 рази на день, курс 10 днів, або
• прогестерон перорально 100 мг 2-3 рази на день, або вагінально 100 мг 2-3 рази на день, або внутрішньом'язово 250 мг 1 раз на день, курс 10 днів, або
• норетистерон перорально 5 мг 1-2 рази на день, курс 10 днів.

Прийом естрогенів починається на 3-5-й день менструальноподібної реакції.

Переважно використовувати натуральні естрогени (естрадіол, естрадіолу валерат) та гестагени (дидрогестерон, прогестерон). Тривалість підготовчої терапії залежить від ступеня гіпогонадизму та становить 3-6 місяців.

Цикл пожертвування:

• естрадіол перорально 2 мг один раз на день з 1-го по 5-й день менструального циклу або
• естрадіолу валерат перорально 2 мг 1 раз на день з 1-го по 5-й день менструального циклу, потім
• естрадіол перорально по 2 мг 2 рази на день з 6-го по 10-й день менструального циклу або
• естрадіолу валерат перорально по 2 мг 2 рази на день з 6-го по 10-й день менструального циклу, потім
• естрадіол перорально по 2 мг 3 рази на день з 11-го по 15-й день менструального циклу (під контролем УЗД) або
• естрадіолу валерат перорально по 2 мг 3 рази на день з 11-го по 15-й день менструального циклу (під контролем УЗД).

При товщині ендометрія 10–12 мм з дня введення менотропінів донору:

• естрадіол перорально 2 мг 3 рази на день;
• естрадіолу валерат перорально 2 мг 3 рази на день +
• прогестерон перорально 100 мг один раз на день.

З дня отримання донорських ооцитів:

• естрадіол перорально 2 мг 3-4 рази на день;
• естрадіол перорально 2 мг 3-4 рази на день +
• прогестерон перорально по 100 мг 2 рази на день.

З дня перенесення ембріонів у матку:

• естрадіол перорально 2 мг 3-4 рази на день, курс 12-14 днів;
• естрадіолу валерат перорально 2 мг 3-4 рази на день, курс 12-14 днів +
• прогестерон перорально по 200 мг 2-3 рази на день та 250-500 мг внутрішньом'язово, курс 12-14 днів.

Схеми стимуляції суперовуляції донорів аналогічні тим, що використовуються в циклах індукції овуляції при синдромі полікістозних яєчників – чисті схеми з менопаузальними та рекомбінантними гонадотропінами, схеми з аналогами гонадотропін-рилізинг-гормону. Схеми лікування підбираються індивідуально. Якщо тест на вагітність позитивний, замісну терапію естрогенами та гестагенами продовжують до 12-15 тижнів вагітності. Дози естрогенів та гестагенів аналогічні тим, що застосовуються після перенесення ембріонів, під контролем рівня естрадіолу та прогестерону в крові.

Прогноз

Ефективність перенесення донорських ембріонів сягає 25-30% за спробу. Ефективність не залежить від причини оваріальної недостатності, а визначається віком жінки, якістю донорських ооцитів та адекватністю підготовки ендометрію до імплантації.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]