Жовчний перитоніт: причини, симптоми, діагностика, лікування

Які захворювання викликають жовчний перитоніт?

Після холецистектомії жовч може витікати з ложа сечового міхура або з нещільної кістозної протоки. Підвищений тиск у жовчних протоках, наприклад, через невидалений камінь у загальній жовчній протоці, збільшує потік жовчі, а її накопичення навколо жовчних проток сприяє розвитку стриктури.

Після трансплантації печінки може статися витік жовчі з області анастомозу жовчних проток.

Емпієма або гангрена жовчного міхура може ускладнитися його розривом з утворенням абсцесу. Інкапсуляції вилитого вмісту сприяють раніше утворені спайки.

Травматичні причини біліарного перитоніту включають тупі або вогнепальні поранення жовчних проток та, рідко, прокол жовчного міхура або розширеної внутрішньопечінкової протоки під час пункційної біопсії печінки, а також під час ПТЦ у пацієнтів з тяжким холестазом. Витік жовчі іноді спостерігається після хірургічної біопсії печінки.

Спонтанний біліарний перитоніт може розвинутися при тяжкій, тривалій механічній жовтяниці без видимого пошкодження жовчних проток. Це явище пояснюється розривом дрібних внутрішньопечінкових проток.

Перфорація загальної жовчної протоки зустрічається дуже рідко і викликається тими ж причинами, що й перфорація жовчного міхура: підвищення тиску в жовчних протоках, ерозія стінки каменем та її некроз в результаті тромбозу судин.

Іноді жовтяниця у новонароджених викликається спонтанною перфорацією позапечінкових жовчних проток, яка найчастіше локалізується в місці злиття кістозної та загальної печінкових проток.

Патогенез цього процесу незрозумілий.

Симптоми жовчного перитоніту

Тяжкість симптомів залежить від ступеня поширення жовчі по всій черевній порожнині та її інфікування. Попадання жовчі у вільну черевну порожнину призводить до важкого шоку. Солі жовчних кислот хімічно подразнюють очеревину, викликаючи ексудацію великих об'ємів плазми в асцитну рідину. Вилиття жовчі супроводжується сильним дифузним болем у животі. При огляді пацієнт нерухомий, шкіра бліда, відзначається низький артеріальний тиск, стійка тахікардія, дощоподібна ригідність та дифузна болючість при пальпації живота. Часто розвивається парез кишечника, тому у пацієнтів з нез'ясованою кишковою непрохідністю завжди слід виключати біліарний перитоніт. Через кілька годин виникає вторинна інфекція, яка проявляється підвищенням температури тіла на тлі стійкого болю та болю в животі.

Лабораторні показники без особливостей. Може бути присутня гемоконцентрація; лапароцентез виявляє жовч, зазвичай інфіковану. Рівень білірубіну в сироватці крові підвищується, а пізніше зростає активність лужної фосфатази. Холесцинтиграфія або холангіографія виявляють витік жовчі. Ендоскопічне або перкутанне дренування жовчних шляхів покращує прогноз.

Лікування жовчного перитоніту

Замісна інфузійна терапія є обов’язковою; у разі паралітичної кишкової непрохідності може знадобитися кишкова інтубація. Для запобігання вторинному інфікуванню призначають антибіотики.

Якщо жовчний міхур розривається, показана холецистектомія. Якщо жовч витікає із загальної жовчної протоки, можна виконати ендоскопічне стентування (з папілосфінктеротомією або без неї) або назобіліарний дренаж. Якщо витік жовчі не припиняється протягом 7-10 днів, може знадобитися лапаротомія.