Анатомічні аспекти пластики нижніх повік

У жодній іншій галузі пластичної хірургії обличчя баланс між формою та функцією не є таким делікатним, як у хірургії повік. Враховуючи делікатну природу структурної будови повік та їх життєво важливу роль у захисті зорового аналізатора, ятрогенні втручання в анатомію повік повинні проводитися ретельно, точно та з урахуванням існуючих структур м'яких тканин. Для уточнення деяких прихованих моментів потрібен короткий анатомічний огляд.

Коли око перебуває у стані спокою, нижня повіка повинна бути щільно прилягаючою до очного яблука, край повіки повинен бути приблизно дотичним до нижнього лімба, а очниця повинна бути трохи нахилена вгору від медіального до латерального кута ока (західна форма). Нижня очниця (складка нижньої повіки) зазвичай розташована приблизно на відстані 5-6 мм від війкового краю та приблизно відповідає нижньому краю очного хряща та перехідній зоні претарзальної частини кругового м'яза ока до пресептальної частини.

Записи

Вважається, що повіки складаються з двох пластинок:

• зовнішня пластинка, що складається зі шкіри та кругового м'яза ока,
• внутрішня пластинка, що включає хрящ і кон'юнктиву.

Шкіра нижньої повіки, товщина якої менше 1 мм, зберігає свою гладку, ніжну текстуру, доки не виходить за латеральний край орбіти, де вона поступово стає товстішою та шорсткішою. Шкіра повіки, яка зазвичай не має підшкірного шару, з'єднана з нижнім круговим м'язом ока тонкими сполучнотканинними тяжами в претарзальній та пресептальній ділянках.

Мускулатура

Круговий м'яз ока можна поділити на темнішу, товстішу орбітальну частину (довільну) та світлішу, тоншу пальпебральну частину (довільну та мимовільну). Пальпебральну частину можна далі поділити на пресептальний та претарзальний компоненти. Поверхневі, більші головки претарзальної частини з'єднуються, утворюючи сухожилля медіального кута ока, яке прикріплюється до переднього слізного гребеня, тоді як глибокі головки з'єднуються, щоб прикріпитися до заднього слізного гребеня. Латерально волокна потовщуються та міцно прикріплюються до орбітального горбка Вітналла, стаючи сухожиллям латерального кута ока. Хоча пресептальна частина м'яза має місця прикріплення до сухожиль латерального та медіального кутів ока, орбітальна частина цього не має; вона прикріплюється підшкірно до латеральної частини орбіти (бере участь у формуванні гусячого м'яза), покриває деякі м'язи, що піднімають верхню губу та крило носа, і прикріплюється до кістки нижнього краю орбіти.

Безпосередньо нижче м'язової фасції, що проходить уздовж задньої поверхні пресептальної частини кругового м'яза, розташована орбітальна перегородка. Вона позначає межу між передньою частиною повіки (зовнішньою пластинкою) та внутрішнім вмістом орбіти, починається біля крайової дуги, проходить уздовж орбітального краю (продовження орбітального окістя) та зливається з капсулопальпебральною фасцією позаду, приблизно на 5 мм нижче нижнього краю повіки, утворюючи єдиний фасціальний шар, який фіксується біля основи повіки.

Капсулопальпебральна головка нижнього прямого м'яза стопи являє собою щільне фіброзне відростання, яке завдяки своєму виключному прикріпленню до тарзальної пластинки забезпечує ретракцію нижньої повіки при погляді вниз. Спереду вона оточує нижній косий м'яз і, після возз'єднання, звідти вперед бере участь в утворенні підвішуючої зв'язки Локвуда (нижня поперечна зв'язка, яку тут називають капсулопальпебральною фасцією). Хоча більшість її волокон закінчуються біля нижнього краю орбіти, деякі проходять через клітковину орбіти, беручи участь у її поділі на проміжки, деякі проникають у пресептальну частину кругового м'яза, прикріплюючись підшкірно до складки нижньої повіки, а решта проходять від нижнього склепіння вгору до тенонової капсули.

Орбітальна целюлоза

Розташована позаду орбітальної перегородки, в орбітальній порожнині, орбітальна жирова подушка класично сегментується на окремі зони (латеральну, центральну та медіальну), хоча насправді між ними існує зв'язок. Латеральна жирова подушка менша та більш поверхнева, а велика носова жирова подушка розділена нижнім косим м'язом на більший центральний простір та проміжний медіальний простір. (Важливо не пошкодити нижній косий м'яз під час операції.) Медіальна жирова подушка має характерні відмінності від інших орбітальних жирових подушечок, зокрема світліший колір, більш волокниста та щільна структура, а також часто має велику кровоносну судину посередині. Орбітальну жирову подушку можна вважати фіксованою структурою, оскільки її об'єм не пов'язаний із загальним типом статури та не відновлюється після видалення.

Іннервація

Сенсорна іннервація нижньої повіки забезпечується переважно підглазничним нервом (V2) та, меншою мірою, підблоковою (VI) та вилично-лицьовою (V2) гілками. Кровопостачання здійснюється з кутової, підглазничної та поперечної лицьових артерій. На 2 мм нижче війкового краю, між круговим м'язом та хрящем повіки, є крайова аркада, якої слід уникати під час розрізу під віями.

Термінологія

Хірурги в цій галузі повинні розуміти низку описових термінів, що зазвичай використовуються в літературі з аналізу повік.

Блефарохалазіс – це поширений термін, який неправильно вживають. Це рідкісне захворювання верхніх повік невідомого походження, яке вражає молодих жінок та жінок середнього віку. Блефарохалазіс характеризується рецидивуючими нападами безболісного одностороннього або двостороннього набряку повік, що призводить до втрати еластичності шкіри та атрофічних змін.

Дерматохалаз – це набутий стан підвищеної патологічної в'ялості шкіри повік, пов'язаний з генетичною схильністю, природними явищами старіння та впливом навколишнього середовища. Він часто асоціюється з втратою орбітального жиру.

Стеатоблефарон характеризується утворенням справжньої або хибної грижі орбітальної клітковини внаслідок ослаблення орбітальної перегородки, що призводить до появи ділянок вогнищевої або дифузної повноти повік. Цей стан та дерматохалаз є двома найпоширенішими причинами звернення пацієнтів за хірургічною допомогою.

Фестон — це одна або кілька складок кругового м’яза нижньої повіки, які нависають одна над одною, утворюючи зовнішню кишеню, схожу на гамак. Залежно від розташування, ця кишеня може бути пресептальною, орбітальною або виличною (щочною). Вона може містити жир.

Виликові мішки – це ділянки опущених м’яких тканин на латеральному краї підочноямкового гребеня та виличної кістки, трохи вище борозни між повікою та вилицею. Вважається, що вони виникають внаслідок симптоматичного, рецидивуючого набряку тканин із вторинним фіброзом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]