Хірургічні принципи абдомінопластики

Пластична хірургія передньої черевної стінки забезпечує значний косметичний та функціональний ефект, але також може призвести до небезпечних післяопераційних ускладнень. Ефективність та безпека такого втручання залежать від точності дотримання принципів, розглянутих нижче.

• Планування ефективного втручання

Рішення про проведення абдомінопластики конкретному пацієнту приймається на основі аналізу низки факторів, які можна розділити на дві групи: 1) залежні від пацієнта та 2) залежні від хірурга.

Результатом цієї оцінки є вибір відповідного методу корекції деформації черевної стінки або відмова від хірургічного втручання.

Фактори, що залежать від пацієнта. Реалістичні очікування. Пацієнта необхідно поінформувати про серйозність та відносну тяжкість майбутнього втручання. Особлива увага в розмові приділяється обговоренню таких питань, як розташування та якість рубців, зміст та тривалість післяопераційного періоду, можливість ускладнень, включаючи їх залежність від поведінки пацієнта. Тільки за умови адекватної реакції пацієнта на цю інформацію хірург приймає рішення про проведення операції.

• Дотримання післяопераційного режиму

У післяопераційному періоді від пацієнта вимагається високий рівень дисципліни у виконанні рекомендацій лікаря. Неохайність та неохайний вигляд, а також неадекватні реакції на обговорення актуальних питань повинні насторожити хірурга. Кожен пацієнт, який переносить абдомінопластику, повинен мати можливість поступового відновлення в післяопераційному періоді, а тому повинен бути звільнений від важкої домашньої роботи принаймні на перші 2-3 тижні після операції.

Пацієнти з маленькими дітьми, жінки-керівниці та матері-одиначки можуть стати передчасно фізично активними через життєві обставини. Це, у свою чергу, може спричинити післяопераційні ускладнення.

Особливу увагу слід приділяти жінкам, які приходять на прийом. Для них важливою умовою згоди на операцію має бути перебування під наглядом оперуючого хірурга протягом щонайменше 2 тижнів після втручання. Дозвіл на від'їзд може бути наданий лише за відсутності підозр на будь-які ускладнення.

Оптимальна, стабільна маса тіла. Найкращі результати операцій досягаються у пацієнтів з нормальною або помірною надмірною вагою. При вираженому ожирінні та, відповідно, значній товщині підшкірного жиру різко зростає можливість розвитку місцевих і навіть загальних ускладнень.

Певна частина пацієнток може значно зменшити свою надлишкову масу тіла завдяки цілеспрямованій підготовці до операції. Це полегшує втручання та підвищує його ефективність. Однак кожну пацієнтку слід попередити, що значні коливання маси тіла після втручання можуть значно погіршити його результат. Зрозуміло, що абдомінопластика не рекомендується жінкам, які не виключають повторної вагітності.

Міцне здоров'я. Реальна тяжкість абдомінопластики, у поєднанні з відносно тривалою післяопераційною гіподинамією пацієнтів, вимагає їх достатньо ретельного обстеження перед операцією та точної оцінки їхнього здоров'я та функціональних резервів. У пацієнтів із хронічними захворюваннями, нестабільною серцево-судинною системою, схильністю до простудних захворювань обсяг втручання може бути зменшений або операція може бути відкладена на певний термін для цілеспрямованої підготовки.

Критерії, достатні для відмови від абдомінопластики, встановлюються хірургом разом з анестезіологом. Зрозуміло, що достатня безпека операції може бути забезпечена лише за умови відносно суворого підходу до оцінки стану здоров'я пацієнтів.

Фактори, що залежать від хірурга. Гарна індивідуальна теоретична підготовка, досвід проведення пластичних операцій передньої черевної стінки з високою хірургічною технікою – це обов’язкові умови, які роблять абдомінопластику високоефективним втручанням. З іншого боку, незнання судинної анатомії, недотримання принципів пластичної хірургії та грубе поводження з тканинами можуть призвести до розвитку небезпечних післяопераційних ускладнень.

Оптимальний метод корекції деформації передньої черевної стінки. Індивідуально підібраний метод повинен усунути патологічні зміни в тканинах у максимально допустимій (і безпечній) мірі та відповідати реальним можливостям хірурга та пацієнта.

Зокрема, при підвищеному ризику розвитку післяопераційних ускладнень через наявність відносних протипоказань обсяг операції може бути зменшений (наприклад, до зрізання шкірно-жирової складки за наявності «фартуха» з м’яких тканин внизу живота). Відповідно до побажань пацієнта, абдомінопластика може бути поєднана з ліпосакцією в інших анатомічних ділянках, але лише за умови, що обсяг усього втручання відповідає можливості його проведення у конкретного пацієнта.

Само собою зрозуміло, що за інших рівних умов абдомінопластика повинна включати всі елементи, необхідні для максимально повної корекції наявних порушень.

• Повна передопераційна підготовка

Після прийняття рішення про операцію багато що залежить від повноцінної передопераційної підготовки пацієнтів. Найскладнішою вимогою для пацієнтів зі значним ожирінням є необхідність зниження маси тіла до прийнятних значень, а потім її стабілізація. Якщо пацієнти не можуть зробити це повністю, то іноді доцільно виконати ліпосакцію передньої черевної стінки перед абдомінопластикою.

У разі значного перерозтягнення передньої черевної стінки, коли планується операція з метою значного зменшення окружності живота, особливе значення має підготовка кишечника. Окрім його стандартного очищення, таким пацієнтам рекомендується голодувати протягом двох днів перед операцією.

При плануванні великого відшарування шкірно-жирового клаптя дуже важливо, щоб пацієнти кинули палити за 2 тижні до операції та через місяць після неї.

• Правильне маркування операційного поля

Розмітка доступу виконується у вертикальному положенні пацієнта, коли м'які тканини передньої черевної стінки опущені під дією сили тяжіння. Враховуючи індивідуальну рухливість шкірно-жирового шару, хірург розмічає лінію доступу, передбачувані межі відокремлення та висічення тканин. Також позначається середня лінія, на якій повинен розташовуватися пупок. Після завершення розмітки хірург визначає симетрію нанесених ліній.

• Оптимальний доступ

Незважаючи на різноманітність підходів, що пропонуються для проведення абдомінопластики, найчастіше використовується горизонтальний розріз, розташований внизу живота. Максимальний естетичний ефект від його використання досягається, коли навіть довгий рубець розташований у зоні «плавок» (купального костюма). Ця зона індивідуальна для кожного пацієнта і повинна бути позначена перед операцією. У цьому випадку враховується ступінь зміщення як верхнього, так і нижнього країв рани.

Однак у багатьох випадках нижній поперечний доступ є недостатнім і його поєднують з вертикальним серединним доступом. Це доцільно в таких ситуаціях:

• при наявності серединного рубця після лапаротомії;
• з відносно невеликим надлишком м’яких тканин на передній черевній стінці,
• що унеможливлює зміщення покривних тканин у каудальному напрямку без формування вертикального шва нижче пупка;
• з вираженою вертикальною жировою «пасткою», розташованою вздовж прямих м’язів живота, та значною товщиною підшкірного жирового шару в навколишніх ділянках, що робить класичну абдомінопластику, виконану з нижнього горизонтального доступу, недостатньо ефективною.

• Раціональне відшарування шкірно-жирового клаптя

Відшарування шкірно-жирового клаптя над глибокою фасцією є важливим елементом абдомінопластики та може поширюватися вгору до мечоподібного відростка та латерально – залежно від виду виконаної абдомінопластики: до краю реберної дуги та передньої пахвової лінії або лише до парамедіанних ліній.

Як відомо, природним результатом відшарування шкірно-жирового клаптя є, по-перше, утворення великих ранових поверхонь, а по-друге, зниження рівня кровообігу в тканинах по краю та в центральній частині клаптя.

Чим більша площа поверхні рани, тим вища ймовірність виникнення гематом та сером у післяопераційному періоді. З іншого боку, зниження кровопостачання ділянок шкірно-жирового клаптя до критичного рівня може призвести до розвитку крайового некрозу та подальшого нагноєння. Саме тому одним із важливих принципів абдомінопластики є принцип оптимального відшарування шкірно-жирового клаптя. Він реалізується, з одного боку, шляхом поділу тканин лише в мінімально необхідних масштабах, що дозволяють хірургу ефективно вирішити проблему зміщення клаптя вниз з видаленням надлишків м’яких тканин.

З іншого боку, важливим елементом цього етапу операції є ізоляція та збереження тієї частини перфоруючих судин, які розташовані на периферії ділянки ізоляції шкірно-жирового клаптя та можуть брати участь у його живленні, не перешкоджаючи руху тканин у каудальному напрямку.

Важливу роль також відіграє мінімальна травма тканин, що розділяються, що зменшує продукцію серозної рідини в післяопераційному періоді. Враховуючи цю важливу обставину, тканини краще розділяти скальпелем, а не електричним ножем. Також бажано залишити близько півсантиметра жирової тканини на поверхні м’язово-апоневротичного шару.

• Пластична хірургія м'язово-апоневротичного шару

Перерозтягнення м’язово-апоневротичного шару передньої черевної стінки є наслідком вагітності та в поєднанні зі змінами поверхневих тканин значно погіршує контури тулуба. Саме тому обов’язковою частиною радикальної абдомінопластики є створення дуплікації поверхневого шару апоневрозу передньої черевної стінки. Безперервний шов накладається міцною монофіламентною ниткою (Maxon або нейлон № 0) після попередньої розмітки ліній конвергенції. Другий шар матрацних швів також може накладатися по всій довжині або лише в певних місцях (по обидва боки пупка, в крайніх точках лінії дуплікації та в проміжках між ними).

Як правило, ширина ділянки дуплікації становить 3-10 см, а іноді й більше. Важливо враховувати, що при значному розмірі ділянки апоневрозу, що ушивається, ця процедура підвищує внутрішньочеревний тиск і суттєво впливає на положення пупка та стан шкірно-жирового клаптя, що покриває цю ділянку.

При зближенні точок, розташованих на передній поверхні піхви прямого м'яза живота, тканини, що лежать між ними (включаючи пупок), зміщуються в глибину, причому тим більше, чим ширша ділянка апоневрозу, на якому створюється дуплікація. Якщо ширина цієї ділянки більше 10 см, пупок глибокий, а жировий шар значно товстий, іноді неможливо з'єднати пупок швами з поверхнею шкіри без надмірного натягу. Це може бути підставою для видалення пупка з подальшою пластичною операцією.

З іншого боку, зближення прямих м'язів живота призводить до утворення надлишку шкірно-жирового клаптя завширшки c, випинання контуру шкіри в епігастральній зоні та формування ранової порожнини, в якій формується гематома. При відносно невеликому надлишку м'яких тканин цю проблему можна вирішити накладанням кетгутових швів між глибокою поверхнею шкірно-жирового клаптя та апоневрозом.

При більш значному надлишку шкіри хірург стоїть перед вибором: або розширити зону відшарування клаптя і тим самим розподілити його надлишок на більшу площу, або використати додатковий серединний доступ, при якому зона відшарування клаптя (у латеральному напрямку) може бути мінімальною.

У разі вираженого розслаблення м'язово-апоневротичного шару передньої черевної стінки може бути проведена додаткова пластика апоневрозу зовнішнього косого м'яза.

При формуванні дуплікації апоневрозу необхідно враховувати ступінь підвищення внутрішньочеревного тиску, оцінюючи ступінь зміни внутрішньолегеневого тиску за показаннями мановакуумметра наркозного апарату. Відносно безпечне підвищення тиску опору не повинно перевищувати 5-7 см H2O. Більш значне підвищення внутрішньолегеневого тиску в ранньому післяопераційному періоді може призвести до порушення функції дихання, аж до розвитку набряку легень.

• Оптимальне розташування та форма пупка

«Ідеальний пупок» має розташовуватися по середній лінії посередині між мечоподібним відростком та лобковою кісткою на рівні передніх верхніх клубових ость або приблизно на 3 см вище. Відхилення від середньої лінії після транспозиції пупка можуть виникати: 1) за відсутності передопераційних розміток; 2) неточного визначення рівня пупка під час операції; 3) асиметричного розміщення та затягування швів, що фіксують пупок; 4) неточно сформованої дуплікації апоневрозу черевної стінки; 5) асиметричної резекції країв клаптя та неправильного положення пацієнта на операційному столі.

Р. Баруді та М. Мораес виявили, що будова тіла впливає на форму пупка як до, так і після операції. У пацієнтів з ожирінням пупок глибший і ширший, тоді як у худих пацієнтів він неглибокий або виступаючий. З тонкою шкірою та обмеженою кількістю жирової тканини сформувати глибокий пупок у худих людей неможливо.

При проведенні абдомінопластики існують три основні можливі хірургічні тактики щодо пупка.

• Пупок залишається цілим при нижній абдомінопластиці та дермоліпектомії, коли зона відшарування шкірно-жирового клаптя на передній черевній стінці не поширюється на епігастральну ділянку. Така тактика застосовується у разі помірних змін передньої черевної стінки, що виникають переважно внизу живота, або у разі зменшеного обсягу хірургічного втручання за наявності протипоказань до більш масштабного втручання.
• Під час абдомінопластики пупок зберігається та фіксується (з пластичною операцією або без неї) в ортотопічному положенні у відповідній точці зміщеного шкірно-жирового клаптя. Це найпоширеніший варіант, що використовується в пластичній хірургії передньої черевної стінки.
• Висічення пупка, яке може стати необхідним у разі значної дуплікації апоневрозу в поєднанні зі значною товщиною жирового шару передньої черевної стінки. Цілком зрозуміло, що можливість використання цього варіанту слід узгодити з пацієнтом заздалегідь.

Основні варіанти пластики пупка під час абдомінопластики. Нове розташування пупка визначається у витягнутому (!) положенні пацієнта на операційному столі після повного виділення шкірно-жирового клаптя, його переміщення в каудальному напрямку та фіксація тимчасовими швами вздовж попередньо позначеної центральної лінії. Для позначення нового положення пупка використовується спеціальний маркувальний затискач Пітангі з довгими браншами.

Залежно від товщини підшкірної клітковини та уподобань хірурга, можуть бути використані три основні варіанти формування пупка.

При відносно тонкій підшкірній жировій тканині в місці розташування пупка роблять поперечний розріз довжиною близько 1,5 см і після суміщення країв розрізу з краями пупка накладають шви із захопленням тканини апоневрозу в чотирьох основних точках, розташованих на рівній відстані одна від одної.

Ці шви можуть не затягуватися повністю, і лише при такому ж затягуванні вузлів пупок розташовується симетрично. Наступні шви з'єднують лише краї розрізу шкіри. Цю процедуру можна виконувати як без створення дуплікації апоневрозу, так і після нього.

При більшій товщині підшкірного жиру або якщо хірург бажає отримати глибший пупок, значне затягування основного шва призводить до поглиблення країв рани та здавлення розташованого під ними жиру. Це може спричинити розвиток некрозу жирової тканини з подальшим нагноєнням рани.

Щоб запобігти цьому, хірург повинен видалити ділянку підшкірного жиру, розташовану вздовж глибокого краю новоствореного каналу в клапті. Після цього накладання швів не призводить до виникнення порушень мікроциркуляції.

Можливий і інший варіант пластики пупка, який дає більш косметичний результат. Цей метод полягає у формуванні трикутного клаптя в місці розташування пупка зі стороною близько 15-20 мм, зверненого до основи шириною близько 15 мм у каудальному напрямку.

Пупок розсікають вертикально в його дистальній частині, а утворений трикутний клапоть вшивають у пупковий розріз. У цьому випадку накладають 1-2 додаткові шви на краніальну частину трикутного розрізу, що призводить до поглиблення пупка.

Після видалення пупка може бути проведена його пластична операція шляхом видалення підшкірного жиру (повністю або частково) на рівні майбутнього пупка з подальшим наближенням стоншеної ділянки клаптя до апоневрозу за допомогою швів.

• Видалення надлишкового клаптя м'яких тканин та ушивання рани

Після дистального зміщення шкірно-жирового клаптя у вертикальному положенні тулуба пацієнта, лінія видалення надлишку тканини визначається спеціальним маркувальним затискачем. Потім надлишок клаптя видаляється.

Важливою умовою цього етапу операції є можливість подальшого ушивання рани з мінімальним натягом лінії шва шкіри. При цьому незначний натяг лінії шва є допустимим і доцільним, оскільки в іншому випадку внизу живота може залишитися складка м’яких тканин. Саме тому після позначення меж видалення тканин операційний стіл згинають на 25-30°, що дозволяє повністю розвантажити лінію шва, в тому числі і на найближчий післяопераційний період.

При закритті рани використовуються такі принципи:

• для більш значного зміщення шкірно-жирового клаптя в каудальному напрямку шви накладають з натягом, але лише на щільну поверхневу фасціальну пластинку, тоді як шви на шкірі слід накладати з мінімальним натягом;
• через значну площу ранових поверхонь та ризик їх зміщення відносно одна одної під час рухів (з подальшим розвитком сіроми) доцільно накласти кілька кетгутових швів, що з'єднують глибоку поверхню шкірно-жирового клаптя та поверхню апоневрозу;
• дистальні відділи рани дренуються трубками (з активною аспірацією вмісту рани), кінці яких виводяться через волосисту частину лобка;
• при ушиванні рани на жирову тканину накладають глибокі кетгутові шви, дермальний шар ушивають Вікрилом № 3/0 та накладають знімний шов Проленом № 4/0 для збігу країв шкіри;
• Після зашивання рани тіло фіксують спеціальним м’яким компресійним корсетом, який забезпечує фіксацію м’яких тканин у післяопераційному періоді.

Відзначимо два основні варіанти закриття шкірної рани. При достатньому зміщенні шкірно-жирового клаптя в каудальному напрямку дистальний край рани може бути без натягу вирівняний з центральним краєм, який розташований по середній лінії живота на рівні ізольованого пупка.

При недостатній рухливості шкірно-жирового клаптя рівень пупкового отвору розташований більш краніально, що змушує хірурга продовжувати лінію шва у вертикальному напрямку на кілька сантиметрів під час остаточного закриття рани.

• Післяопераційне ведення пацієнтів

Основними принципами післяопераційного догляду за пацієнтами є, з одного боку, відносна іммобілізація тканин в операційній зоні, а з іншого – рання активізація пацієнтів.

Іммобілізація тканин забезпечується шляхом підтримки тіла пацієнта помірно зігнутим з моменту завершення операції та протягом першого післяопераційного тижня. Цьому сприяє щільно накладена пов'язка, яка притискає клапоть до апоневрозу та запобігає зміщенню тканин. Нарешті, важливим елементом ведення пацієнта є постільний режим протягом перших 24 годин після операції, коли пацієнт виходить з голодної дієти.

Триваліша іммобілізація пацієнтів чревата розвитком таких небезпечних ускладнень, як тромбофлебіт та тромбоемболія. Тому в післяопераційному періоді використовуються спеціальні схеми лікування, які включають:

• дозована інфузійна терапія, спрямована на покращення реологічних властивостей крові;
• моніторинг системи згортання крові, за показаннями – курс профілактичного лікування фраксипарином;
• дозований масаж спини та кінцівок пацієнта, що виконується 3-4 рази на день, зберігаючи при цьому положення згинання тулуба;
• ходьба з 2-3-го дня після операції зі збереженням напівзігнутого положення тулуба пацієнта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]