Чому завмирає плід на ранніх і пізніх термінах вагітності: причини, що робити

Завмерлий плід – це припинення всіх життєво важливих функцій дитини в утробі матері ще до народження. Це дуже серйозна патологія, яка небезпечна не тільки для життя малюка, але й для життя матері. Тому дуже важливо вчасно діагностувати цей стан та вжити профілактичних заходів для запобігання ускладненням.

Епідеміологія

Статистика поширеності патології завмирання плода така, що близько 6% жінок стикаються з цією проблемою, а близько 87% – під час першої вагітності. У 99% випадків є очевидна причина або ряд факторів, що викликають цей стан. Приблизно у 80% випадків моноамніотичної двійні з фето-фетальним трансфузійним синдромом один плід гине та завмирає на ранніх термінах вагітності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини завмерлого плоду

Звичайно, народження дитини – це щастя для кожної жінки. Але в певних випадках дитина може померти внутрішньоутробно, що називається завмиранням плода. Щоб запобігти іншим випадкам такої вагітності, матері потрібно з'ясувати причину, яка могла до цього призвести.

Причини завмирання плода можна розділити на кілька груп.

1. Аномалії розміщення яйцеклітин та порушення їх хромосомної структури. Це частіше трапляється, коли жінці більше 35 років. Тоді ймовірність мутації в яйцеклітині або безпосередньо в клітинах ембріона зростає, оскільки за цей час на організм матері подіяло багато різних факторів. Це може призвести до нормальної імплантації яйцеклітини, але на певному етапі розвитку вагітності відбувається мутація, яка не дозволяє дитині народитися. Спрацьовує захисний механізм, і вагітність може закінчитися.
2. Гормональні порушення у матері до та під час вагітності. Дефіцит певних гормонів, що контролюють не тільки імплантацію, але й підтримують функцію плаценти, є однією з найпоширеніших причин трофічних порушень плода. До певного моменту такі порушення можуть компенсуватися, але потім може виникнути гостра недостатність функції плаценти, що призведе до внутрішньоутробної загибелі плода.
3. Інфекційний процес у матері протікає гостро або хронічно. Будь-який мікроорганізм, будь то вірус чи бактерія, може проникнути через плаценту та порушити диференціацію клітин та функціонування органів плода. Певний вплив мають певні бактерії та віруси, але будь-який із цих збудників може викликати гостру реакцію у плода. Мікроорганізми з групи TORCH вважаються найнебезпечнішими для дитини. Віруси вважаються сильнішими індукторами мутацій, тому вони частіше викликають загибель плода. У жінок часто виявляють інфекцію вірусу герпесу. Чи може герпес спричинити загибель плода? При герпетичній інфекції уражаються плодові оболонки, зокрема хоріон. Відбувається некроз ворсинок хоріона, з'являються лейкоцитарні інфільтрати, великі гістіоцити з розпадаючимися ядрами, внутрішньоядерні включення. Спостерігаються дистрофічні зміни синцитію, стромальний фіброз, зміни судинної мережі ворсинок з потовщенням стінок. Ці зміни клінічно виражаються в хронічній плацентарній недостатності, яка з часом призводить до зниження живлення плода та його загибелі через нестачу кисню та поживних речовин.
4. Патологія будови або функції жіночих статевих органів часто дозволяє вагітність, але не дає можливості нормальним пологам. Вади розвитку матки (сідлоподібна, подвійна), порушення гістологічної будови матки, недостатність яєчників – все це призводить до того, що вагітність може настати, але не може нормально розвиватися. Також до цієї групи причин можна віднести запальні процеси яєчників. Такий процес може протікати безсимптомно, але при настанні вагітності процес активується. Тоді сам мікроорганізм може стати мутагеном по відношенню до плода, або ж виникає недостатність запаленого яєчника, що вже не дозволяє вироблятися гормонам, необхідним для вагітності.
5. Імунологічні причини розвитку завмерлої вагітності є найпоширенішими. Під час вагітності імунологічна активність організму матері знижується, завдяки чому плід не сприймається як чужорідний організм і відсутні імунні реакції. У жінок, які мають аутоімунні захворювання або дефіцит системи імунної відповіді, така реакція відбувається по-іншому. Патогенез завмерлої вагітності полягає в наступному: будь-який фактор, що призводить до загибелі плода внутрішньоутробно, повинен викликати реакцію відторгнення мертвого плода. Але коли імунна реактивність дає збій, така реакція не відбувається, що призводить до того, що мертвий плід продовжує перебувати в утробі матері ще деякий час.
6. Гестаційна ендотеліопатія – це ураження ендотелію, в результаті якого порушуються фізіологічні процеси, що забезпечують адекватне матково-плацентарно-плодове кровопостачання. Умови для розвитку гестаційної ендотеліопатії виникають при порушенні інвазії трофобластів у спіральні судини матки, внаслідок чого вони частково або повністю зберігають м’язовий шар і здатні реагувати на вплив судинно-активних речовин звуженням або розширенням. Дисфункція ендотелію проявляється в надмірному синтезі вазоконстрикторів, активації згортання крові, що призводить до порушення живлення ембріона або плода та його внутрішньоутробної загибелі.
7. Антифосфоліпідний синдром – це нещодавно діагностована патологія, яка супроводжується порушеннями системи згортання крові в судинах з частими тромбозами. Патологія виникає внаслідок утворення специфічних антитіл проти фосфоліпідів клітин. Зміни дуже часто впливають на плід. Виникає патологія плаценти, яка супроводжується інфарктами та некрозом плаценти, накопиченням фібриноїдних мас у міжворсинчастому просторі, атеросклерозом та тромбозом спіральних артерій. До цього додаються порушення розвитку плаценти – дистрофічні зміни синцитію, фіброз строми та зміни судинної мережі ворсинок з потовщенням стінок. Це зумовлює подвійний ризик розвитку плацентарної недостатності та загибелі плода на ранніх термінах.
8. Багато ліків можуть спричинити завмерлу вагітність, і їх негайне вживання не так важливе, як сам факт їх вживання взагалі. Які таблетки викликають завмерлу вагітність? До цієї групи належать контрацептиви, а також препарати, які вважаються ранніми засобами переривання вагітності.
9. На жаль, завмирання плода частіше трапляється при багатоплідній вагітності. Часто трапляються випадки, коли у монохоріальних моноамніотичних близнюків один плід завмер. Чому це трапляється? Коли два плоди мають одну плаценту, між їхніми кровоносними системами можуть утворюватися анастомози. Ці анастомози дозволяють крові скидатися з однієї кровоносної системи в іншу за градієнтом тиску. Одна дитина стає донором і віддає свою кров через ці судини на плаценті другій дитині - реципієнту. Таке «крадіжка» зрештою призводить до гострої кисневої та поживної недостатності, і плід гине внутрішньоутробно, а інший продовжує жити. Імунної реакції немає, оскільки є живий плід, тому мертва дитина завмирає.

З огляду на численні причини завмирання вагітності, необхідно визначити фактори ризику цієї патології, які не можуть безпосередньо спричинити завмирання плода, але можуть впливати на нього, якщо є причина. До таких факторів належать несприятливий вплив опромінення, ліків, високий зріст і маса тіла матері, особливості харчування з недоїданням та дуже суворі дієти.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми завмерлого плоду

Небезпека завмирання плода полягає саме в тому, що перебіг цієї патології може бути абсолютно безсимптомним до певного моменту. Симптоми завмерлого плода більш виражені, коли він вже сформувався на пізнішій стадії.

Завмерлий плід на ранніх термінах вагітності діагностується рідко, оскільки протікає з симптомами викидня. Якщо плід завмирає в перші кілька годин, організм може не реагувати так, як при викидні. Лише через кілька годин може виникнути реакція відторгнення плода, яка вже матиме симптоми. Тоді з'являється біль внизу живота, виділення.

Завмерлий плід у другому триместрі має багатшу клінічну картину, оскільки всі органи та системи дитини вже сформувалися в цей період. Мати вперше починає відчувати рухи плода, його активність, а іноді й серцебиття. Це починається на 19-20 тижні вагітності. Тому першими ознаками завмерлого плода у другому триместрі є раптове припинення рухів та будь-якої активності плода. Мати одразу відчуває зміни, оскільки раніше всі рухи були активними. Такому симптому може передувати травма в анамнезі або дія патогенного фактора. Поряд з цим може підвищуватися температура тіла, що трапляється не завжди.

При завмиранні плода на пізніх термінах симптоми проявляються найбільш виражено. Усі рухи різко сповільнюються, жінка може відчути різке погіршення свого стану, яке динамічно прогресує. При завмиранні плода без викидня всі продукти розпаду та життєдіяльності загиблого плода потрапляють в організм матері. Тому може з'явитися нудота, підвищитися температура тіла, посилитися інтоксикація. Можуть з'явитися кров'янисті виділення з матки або, з часом, ниючий біль у животі. Але виражені клінічні ознаки трапляються рідко, і крім припинення рухів плода та зникнення суб'єктивних відчуттів вагітної жінки, рідко бувають якісь симптоми.

Коли у вагітної жінки розвивається двійня, і один плід перериває вагітність, то діагностика в більшості випадків можлива лише за допомогою додаткових методів.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ускладнення і наслідки

Наслідки завмирання плода для життя жінки зазвичай не є небезпечними, якщо їх своєчасно діагностувати. Завмерлий плід може залишатися в матці кілька днів без симптомів, але потім починається процес відторгнення і з'являються симптоми. Якщо цей процес триває дуже довго, може виникнути вторинне інфікування та сепсис у матері, оскільки є підтримуюче джерело інфекції. Віддалені наслідки завмирання плода можуть розвинутися вже при наступних вагітностях. Оскільки відбувається затримка плода та його тканин у матці протягом тривалого часу, це може призвести до порушення гістологічної структури ендометрію. У майбутньому такі зміни загрожують порушенням процесу імплантації яйцеклітини або викиднями. Крім того, чим довше завмерлий плід знаходиться в матці, тим більша ймовірність утворення антитіл та виникнення антигенного конфлікту в майбутньому.

Ускладнення можуть виникнути у жінок після завмирання плода з настанням наступної вагітності. Оскільки гормональний фон різко порушується, це може вплинути на подальшу функцію яєчників. Тому після такого результату вагітності жінкам слід ретельно обстежуватися та лікуватися, дотримуючись інтервалу не менше року до настання наступної вагітності.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностика завмерлого плоду

Діагностика може бути утруднена через погану клінічну картину цього захворювання. Тому важливо враховувати анамнестичні дані, а за наявності травми або дії будь-якого іншого патологічного фактора – ретельно обстежити жінку.

При підозрі на будь-яку патологію у вагітних проводиться огляд у дзеркалах та ручне дослідження. При огляді в дзеркалах у разі завмерлого плода патології немає – зовнішній зів закритий, шийка матки сформована, нормальної висоти, тонус не змінений. Під час ручного дослідження можна встановити, що розміри матки можуть бути дещо меншими, ніж очікується для даного терміну вагітності. Водночас у другому триместрі серцебиття плода не може бути визначено, а рухи плода під час балотування відсутні.

Велике значення в діагностиці завмерлого плода мають додаткові методи дослідження. Особливо, якщо є двійня, то ознаки припинення життєдіяльності одного з плодів дуже важко визначити за допомогою простого огляду.

Інструментальна діагностика завмерлого плода обов'язково включає ультразвукову діагностику та кардіотокографію. Кардіотокографія зазвичай дозволяє визначити серцебиття плода, рухову активність та тонус матки. Якщо є завмерлий плід, то серцебиття визначити неможливо, що є абсолютною ознакою завмерлої вагітності. Можливо, спочатку визначається брадикардія з її поступовим прогресуванням, а потім серцеві скорочення взагалі не визначаються.

Ультразвукова діагностика дозволяє визначити розташування плода, серцебиття, розмір, положення та кровотік. Якщо є завмерлий плід, розмір плодового яйця буде меншим, ніж має бути для цього періоду вагітності. Зростання плодового яйця в динаміці не буде. Якщо мова йде про двійню, один плід може бути значно більшим з великою кількістю навколоплідних вод, а інший матиме зменшення ваги.

Біохімічні показники також визначаються з діагностичною метою. На ранніх термінах це дуже інформативний параметр, коли серцебиття ще не можна виявити. Найбільш інформативним параметром є визначення хоріонічного гонадотропіну. Цей гормон синтезується плацентою для підтримки нормальної вагітності. Якщо плід завмирає на ранніх термінах, його рівень значно нижчий за термін вагітності.

Діагностика завмерлої вагітності полягає не лише у встановленні діагнозу, а й у встановленні причини, чому це сталося. Тому також дуже важливо обстежити плід на наявність аномалій, які могли б спричинити завмирання. Проводиться комплексне секційне дослідження органів і тканин плода. Генетичний аналіз завмерлого плода проводиться для вивчення генотипу, щоб виключити хромосомні мутації. Найчастіше завмирання вагітності на ранніх термінах відбувається саме через генетичну мутацію. Для дослідження найчастіше використовується буккальний епітелій. Цитогенетичний аналіз плода після завмерлої вагітності дозволяє визначити кількість хромосом та їх розмір під мікроскопом. Потім обов'язково проводиться каріотипування. Каріотипування плода при завмерлій вагітності полягає в розподілі хромосом за спеціальними парними групами, де кожна хромосома має свій номер. Це дозволяє порівняти набір хромосом та виключити аберації.

Гістологія завмерлого плода – це дослідження тканин для виявлення структурних аномалій та аномалій у будові органів, які можуть бути несумісними з життям. Гістологічне дослідження серця, легень та мозку плода часто проводиться для виключення серйозних патологій, які можуть призвести до такого результату. Нерідко гістологічно вдається визначити зміни в структурі тканин, що згодом вимагає аналізу на наявність патогенних мікроорганізмів. Герпетична інфекція може викликати характерні зміни в тканинах мозку (кісти), печінці – така складна діагностика з гістологічним дослідженням дозволяє встановити попередню причину завмерлого плода.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику завмерлого плода слід ретельно проводити при вагітності двійнятами. Дуже важливо вчасно діагностувати загибель одного з плодів, оскільки продукти життєдіяльності загиблого плода можуть потрапити до здорової дитини через спільну плаценту. Це загрожує розвитком неврологічних порушень у живого плода пізніше після народження. При розвитку фето-фетального трансфузійного синдрому у одного плода спостерігається сильне зменшення кількості навколоплідних вод, через що хоріон щільно прикріплений до плода. Це одразу призводить до завмирання цієї дитини. На ранніх термінах вагітності під час ультразвукового дослідження важко помітити другий завмерлий плід і часто діагностується одноплідна вагітність. Тому важливо проводити диференціальну діагностику при великій кількості навколоплідних вод з можливою багатоплідною вагітністю.

Лікування завмерлого плоду

Підозра на завмирання плода на будь-якому терміні вагітності вимагає негайної госпіталізації жінки та її лікування в умовах стаціонару. Якщо за допомогою додаткових діагностичних методів встановлено діагноз завмирання плода, то обов'язкове лікування з евакуації плода з порожнини матки та переривання вагітності. Чи може завмерлий плід вийти самостійно? Слід наголосити, що вичікувальної тактики дотримуватися не можна, оскільки якщо плід завмер без будь-яких ознак викидня, то ймовірність того, що він «вийде» самостійно, дуже мала. А якщо завмерлий плід залишається в порожнині матки тривалий час, то це значно підвищує ризик кровотечі та тромботичних ускладнень.

Видалення замерзлого плода проводиться медикаментозно або хірургічним шляхом. Чим коротший термін вагітності, тим частіше застосовується хірургічне втручання. Очищення замерзлого плода на ранніх термінах проводиться хірургічним шляхом. Аборт проводиться під загальним наркозом з видаленням плода та всіх плодових оболонок з матки. Якщо плід тривалий час перебував у матці, це збільшує ризик кровотечі, тому необхідно мати всі препарати для переливання крові. Після видалення плода проводиться ревізія порожнини матки, щоб не залишити частини плодових оболонок. Через тиждень обов'язковим вважається ультразвукове дослідження матки для виключення ускладнень операції.

У другому триместрі вагітності проводиться медикаментозне видалення завмерлого плода. Для цього використовуються препарати, що стимулюють скорочення матки та вихід плодового яйця. Це вважається менш інвазивним втручанням. Використовуються препарати простагландинів або окситоцин.

Парентеральне введення розчину окситоцину є найефективнішим медикаментозним методом стимуляції вигнання плода у разі завмерлої вагітності. Окситоцин зазвичай призначають у концентрації 10 Од/л (0,01 Од/мл) ізотонічного розчину електроліту або 5% розчину глюкози, але його дозу слід підбирати індивідуально. Інфузію починають зі швидкістю 0,01 Од/хв і збільшують в арифметичній прогресії кожні 15 хвилин, але не більше ніж на 0,15 Од/хв. Доза більше 0,4 Од/мл призводить до ураження нирок і може бути застосована у дуже рідкісних випадках. Коли інтенсивність маткових скорочень досягає 40-60 (при внутрішньому моніторингу) або їх тривалість становить 40-60 з інтервалами 1-4 хвилини, припиняють збільшення дози окситоцину. Якщо маткові скорочення слабшають, продовжують введення окситоцину. Інфузію уповільнюють або припиняють, якщо інтенсивність маткових скорочень перевищує 60, триває більше 60 секунд, а інтервали між ними менше двох хвилин.

Антибактеріальний препарат призначається індивідуально з профілактичною метою.

Профілактика

Профілактика завмирання вагітності полягає у своєчасній діагностиці запальних захворювань жіночих статевих органів, виявленні факторів ризику. Для запобігання завмиранню вагітності у жінок, які вже мали таку патологію, необхідне ретельне обстеження після першого епізоду. Дуже важливо провести генетичне консультування батьків перед плануванням наступної вагітності. Усунення стресу, покращення раціону, усунення факторів навколишнього середовища – все це дуже важливо для розвитку нормальної вагітності в майбутньому.

Завмерлий плід – це вид викидня, при якому плід залишається в матці та не виходить спонтанно. Дуже важливо вчасно діагностувати цю патологію, оскільки клінічні прояви можуть бути не вираженими. Чим довше завмерлий плід залишається в матці, тим більший ризик фатальних ускладнень для матері. Враховуючи серйозність цієї проблеми, необхідно всіма силами запобігати цьому стану.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Прогноз

Прогноз для наступної нормальної вагітності хороший, якщо вагітність завмерла вперше. З кожним викиднем ризик повторної невдалої вагітності зростає. Прогноз сприятливий для молодших жінок без супутніх патологій.