Багатоплідна вагітність

Багатоплідна вагітність — це вагітність, при якій в організмі жінки розвиваються два або більше плодів. Пологи з двома або більше плодами називаються багатопліддями.

Епідеміологія

На вагітність двійнею припадає від 2 до 4% усіх пологів. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Частота спонтанних вагітностей двійнею варіюється в усьому світі. Показники поширеності коливаються від менше ніж 8 вагітностей двійнею на 1000 пологів у Східній, Південно-Східній та Південній Азії, Індії та Океанії до 9–16 на 1000 пологів у Сполучених Штатах та Латинській Америці, до 17 і більше на 1000 пологів в Африці. [ 4 ] Найвищий рівень вагітностей двійнею спостерігається в Нігерії, а найнижчий – у Японії. [ 5 ] Ця різниця головним чином зумовлена вагітностями дизиготними двійнятами, оскільки частота монозиготних вагітностей практично постійна, коливаючись від 3,5 до 4 на 1000 пологів.

Причини багатоплідної вагітності

Причини багатоплідної вагітності різноманітні та недостатньо вивчені. Спадковість відіграє певну роль у схильності до багатоплідної вагітності. Найімовірніше, схильність до розвитку багатоплідної вагітності може успадковуватися по материнській лінії рецесивним чином.

Підвищення рівня фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), який сприяє дозріванню кількох яйцеклітин, відіграє важливу роль у виникненні багатоплідної вагітності. Це може бути спадково обумовленим, а також наслідком впливу ліків (застосування стимуляторів овуляції, відміна естроген-гестагенних препаратів, екстракорпоральне запліднення). Підвищення ФСГ також пояснює той факт, що частота багатоплідної вагітності зростає з віком жінки.

Серед жінок з багатоплідною вагітністю переважають жінки, які народжували повторно.

Багатоплідна вагітність може виникнути в результаті запліднення двох або більше яйцеклітин, які дозрівають одночасно – різнояйцеві або дизиготні близнюки; а також в результаті розвитку двох або більше ембріонів з однієї заплідненої яйцеклітини – однояйцеві або монозиготні близнюки. [ 6 ]

Фактори ризику

Фактори ризику дизиготної багатоплідної вагітності включають: географію (частіше зустрічається в країнах з м’якшим кліматом), етнічну приналежність (чорношкіра етнічна приналежність), багатоплідну вагітність, похилий вік матері (гіперстимуляція яєчників через підвищений рівень гонадотропіну у віці 35 та 39 років), низький соціально-економічний статус, використання оральних контрацептивів, сімейний анамнез (7–15% населення мають домінантний ген, що спричиняє вагітність двійнею) та використання допоміжних репродуктивних технологій.[ 7 ]

Симптоми багатоплідної вагітності

Перебіг багатоплідної вагітності, порівняно з одноплідною, має низку несприятливих особливостей. Крім того, перебіг вагітності за монохоріальним типом є більш несприятливим порівняно з дихоріальним типом.

Об'єм циркулюючої крові при багатоплідній вагітності збільшується на 50-60%, тоді як при одноплідній – на 40-50%. Це зумовлює більш ранній та частіший розвиток гемодинамічних порушень.

Найпоширенішими ускладненнями багатоплідної вагітності є:

• передчасні пологи (у 25-50% випадків). Середня тривалість вагітності для двійнят становить 37 тижнів, а для трійнят – 35 тижнів;
• мимовільний аборт;
• гестоз у вагітних жінок зустрічається набагато частіше та протікає важче, ніж при одноплідній вагітності;
• кровотечі під час вагітності;
• анемія вагітних;
• багатоводдя;
• затримка внутрішньоутробного розвитку плодів.

При багатоплідній вагітності вади розвитку плода спостерігаються вдвічі частіше, ніж при одноплідній вагітності, особливо у монозиготних близнюків.

При багатоплідній вагітності варикозне розширення вен розвивається частіше. Збільшена матка зміщує діафрагму, що ускладнює діяльність серця, в результаті чого виникає задишка та тахікардія. А здавлення внутрішніх органів збільшеною маткою може супроводжуватися порушенням функції кишечника, печією та частим сечовипусканням.

Багатоплідна вагітність - перебіг та ускладнення

Перебіг пологів при багатоплідній вагітності

Поширеність передчасних пологів коливається від 5 до 18% у різних країнах. Бразилія, Індія, Китай, Нігерія та Сполучені Штати входять до 10 країн з найвищими оціночними показниками передчасних пологів.[ 8 ],[ 9 ] Передчасні пологи траплялися у 51% випадків вагітності близнюками, а ранні передчасні пологи (пологи до 32 тижнів) траплялися у 14% випадків вагітності близнюками.[ 10 ],[ 11 ]

Перебіг пологів при двійні часто супроводжується значними ускладненнями. Передчасні пологи при багатоплідній вагітності спостерігаються майже у кожної другої жінки. Під час пологів часто спостерігається несвоєчасне відходження навколоплідних вод (передчасне або раннє), а також можливе випадання петель пуповини плода, її дрібних частин.

Через перерозтягнення матки пологи можуть затягнутися, оскільки період розкриття шийки матки подовжується через слабкість пологової діяльності.

Період вигнання часто затяжний. Іноді передлежача частина другого плода намагається одночасно вставитися в таз, і для того, щоб одна голівка встала у вхід у таз, необхідні тривалі пологи.

Досить поширеним ускладненням періоду вигнання є затримка розриву амніотичного міхура, що також призводить до подовження цього періоду пологів.

Несвоєчасне виливання навколоплідних вод та затягування пологів підвищують ризик післяпологових гнійно-септичних ускладнень у матері та дистресу плода.

Одним із серйозних ускладнень періоду вигнання є передчасне відшарування плаценти, спричинене швидким зменшенням об'єму матки та зниженням внутрішньоматкового тиску після народження першого плода.

Дуже рідкісним, але надзвичайно серйозним ускладненням періоду вигнання при багатоплідній вагітності є зіткнення (зчеплення) близнюків. Існують різні варіанти зчеплення плодів. Найчастіше головка одного плода зчіплюється з передлежаючою головкою іншого. Це трапляється, коли перший близнюк народжується в тазовому передлежанні, а другий - в головному, або перший - в тазовому передлежанні, а другий - в поперечному.

Після народження першого близнюка другий може зайняти поперечне положення, навіть якщо до народження він був у поздовжньому, що також спричиняє різні ускладнення.

У пологовому та ранньому післяпологовому періодах гіпотонічна кровотеча часто виникає через перерозтягнення матки.

У післяпологовому періоді також можлива субінволюція матки.

Ведення пологів при багатоплідній вагітності має свої особливості. Основними факторами, що визначають ведення пологів при багатоплідній вагітності, є:

• період вагітності;
• стан плоду;
• положення та передлежання плода;
• характер праці;
• цілісність амніотичного міхура.

За показаннями використовується хірургічне розродження: кесарів розтин, операції з вагінального розродження (вакуум-екстракція за голівку плода, операція з використанням акушерських щипців). Показання до планового та екстреного кесаревого розтину при багатоплідній вагітності загалом такі ж, як і при одноплідній вагітності. Слід також знати, що багатоплідна вагітність з тазовим передлежанням першого плода є показанням до кесаревого розтину.

У разі потиличного передлежання першого плода, цілісного плодового міхура, регулярної пологової діяльності та доброго стану плодів пологи проводяться активно та вичікувально під кардіомоніторним контролем стану плодів за допомогою характеру скоротливої діяльності матки, динаміки розкриття шийки матки, вставлення та опущення передлежачої частини першого плода, стану породіллі. Проводиться профілактика слабкості пологової діяльності та гіпотонічної кровотечі.

Після народження першого плода перев'язують не лише плодовий, а й материнський кінець пуповини. Якщо цього не зробити, а близнюки виявляться однаковими, другий плід може швидко загинути від кровотечі через пуповину першого.

Тактика лікаря після народження першого плода має бути активно-вичікувальною. Після народження першого плода контролюється серцебиття плода, проводиться зовнішнє акушерське обстеження для уточнення акушерської ситуації. Якщо після народження першого плода загальний стан породіллі задовільний, а плід знаходиться в поздовжньому положенні та без ознак дистресу, то немає потреби в негайному розкритті плодового міхура другого близнюка та його вилученні. Якщо після народження першого плода другий плід не народжується протягом 10-1,5 хвилин, плодовий міхур другого плода розкривають, повільно вивільняють навколоплідну рідину і, якщо положення поздовжнє, пологи продовжуються консервативно. Якщо другий плід знаходиться в поперечному положенні, під наркозом виконується комбінований поворот на стопу плода з подальшим його вилученням. Якщо плід великий, знаходиться в тазовому передлежанні або поперечному положенні, виконується кесарів розтин.

Можливе проведення акушерських операцій з вилучення другого плода, якщо пологи ускладнюються слабкими пологами або дистресом плода. У цьому випадку, залежно від акушерської ситуації, проводиться кесарів розтин, вакуум-екстракція плода за голівку або вилучення плода за тазовий кінець.

У разі вагітності трьома або більше плодами перевага надається кесаревому розтину. Кесарів розтин також виконується у випадку зрощення близнюків.

У разі багатоплідної вагітності особливу увагу слід приділяти третьому (наступному) періоду через високий ризик кровотечі. Необхідно ретельно стежити за станом жінки та кількістю крововтраченої крові, проводити профілактику кровотеч, включаючи утеротоніки.

Плаценту, що народилася, ретельно оглядають. Увага звертається не лише на її цілісність, але й на кількість плодових оболонок у перегородці між амніотичними міхурами.

У післяпологовому періоді при багатоплідній вагітності часто виникають пізні післяпологові кровотечі, субінволюція матки, післяпологові гнійно-запальні захворювання. Тому необхідно проводити своєчасну профілактику цих ускладнень, зокрема, контролювати скорочення матки після пологів та за необхідності призначати утеротоніки.

Форми

Залежно від кількості плодів, ми говоримо про двійню, трійню, четвірку тощо.

Існує два типи близнюків: різнояйцеві (дизиготні) та однояйцеві (монозиготні). Дітей, народжених від різнояйцевих близнюків, називають різнояйцевими або неідентичними, а дітей від однояйцевих близнюків називають близнюками. Близнюки можуть бути однієї або різної статі, тоді як близнюки бувають лише однієї статі.

Різнояйцеві близнюки є результатом запліднення двох яйцеклітин, дозрівання яких зазвичай відбувається протягом одного менструального циклу в одному або обох яєчниках. У літературі описані випадки так званої «суперфетації» (інтервал між заплідненнями двох яйцеклітин становить більше одного менструального циклу) та «суперфекундації» (запліднення яйцеклітин відбувається протягом одного овуляторного циклу, але в результаті різних статевих актів). У дизиготних близнюків кожен ембріон/плід розвиває власну плаценту, і кожен з них оточений власними амніотичною та хоріонічною оболонками. Таким чином, міжплодова перегородка складається з 4 шарів. Таких різнояйцевих близнюків називають біхоріальними біамніотичними. Частота різнояйцевих близнюків (серед близнюків) становить 70%.

У монозиготних близнюків запліднюється одна яйцеклітина, і у цього типу близнюків кількість утворених плацент залежить від часу поділу однієї заплідненої яйцеклітини. Якщо поділ відбувається протягом перших трьох днів після запліднення, формуються два ембріони, дві амніотичні клітини та два хоріони/плаценти. Міжплодова перегородка, як і у дизиготних близнюків, складається з 4 шарів. Таких монозиготних близнюків також називають біхоріальними біамніотичними.

Коли поділ яйцеклітини відбувається в інтервалі 3-8 днів після запліднення, утворюються два ембріони, два амніони, але один хоріон/плацента. Міжплодова перегородка складається з двох шарів амніону. Такий тип однояйцевих близнюків називається монохоріальними біамніотичними.

Коли яйцеклітина ділиться між 8 і 13 днями після запліднення, утворюється один хоріон і два ембріони, оточені однією амніотичною оболонкою, тобто міжплодової перегородки немає. Такі однояйцеві близнюки є монохоріальними моноамніотичними.

Результатом поділу заплідненої яйцеклітини на пізніших термінах (після 13-го дня) є зрощені близнюки.

Таким чином, як різнояйцеві, так і однояйцеві близнюки можуть бути дихоріальними, тоді як монохоріальними можуть бути лише однояйцеві близнюки. Дослідження плаценти/плаценти та міжплодових оболонок після народження дитини не завжди дає змогу точно визначити зиготність. За наявності чотирьох міжплодових оболонок (що можливо як у монозиготних, так і у дизиготних близнюків) лише різна стать дітей чітко вказує на дизиготність. Водночас наявність двох міжплодових оболонок чітко вказує на монозиготних близнюків.

У випадку дітей однієї статі зиготність можна визначити за допомогою додаткового аналізу крові (включаючи HLA-типування) або дослідження біоптатів шкіри дітей.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика багатоплідної вагітності

До впровадження ультразвукового дослідження в клінічну практику діагностика багатоплідної вагітності не завжди була простою; діагноз часто ставився на пізніх термінах вагітності і навіть під час пологів.

В даний час діагностика багатоплідної вагітності ґрунтується на оцінці даних анамнезу, результатах клінічних, інструментальних та лабораторних методів дослідження.

Під час збору анамнезу часто з'ясовується, що вагітна жінка або її чоловік є одним із близнюків. Інформація про те, що вагітність настала після стимуляції овуляції або використання методів допоміжних репродуктивних технологій, може свідчити про можливість багатоплідної вагітності.

У першому триместрі необхідно звернути увагу на невідповідність розмірів матки терміну вагітності – ріст матки ніби випереджає термін вагітності. Особливо швидке зростання матки спостерігається у другому триместрі вагітності.

На пізніх термінах вагітності певне значення для встановлення діагнозу мають дані зовнішнього акушерського огляду: окружність живота, висота дна матки більші, ніж повинні бути для даного терміну вагітності. Іноді вдається пальпувати багато дрібних частин плода та дві або більше великих частин (головку та тазові кінці).

Аускультативною ознакою є виявлення вогнищ чіткого прослуховування серцевих тонів плода в різних частинах матки. Різні серцеві тони також свідчать про двійню.

Біохімічні тести відіграють певну роль у діагностиці багатоплідної вагітності: рівень хоріонічного гонадотропіну людини та плацентарного лактогену вищий, ніж при одноплідній вагітності. Рівень альфа-фетопротеїну також може бути підвищеним.

Найточнішим методом діагностики багатоплідної вагітності є ультразвукове дослідження. Ультразвукова діагностика багатоплідної вагітності на ранніх термінах базується на візуалізації кількох плодових яйцеклітин у порожнині матки, а з 5-6-го тижня вагітності - двох або більше ембріонів.

Окрім раннього виявлення багатоплідної вагітності, УЗД у II та III триместрах дозволяє встановити характер розвитку, положення, передлежання плодів, локалізацію, структуру, кількість плацент та амніотичних порожнин, об'єм навколоплідних вод, наявність вроджених вад розвитку, стан плодів, характер матково-плацентарного та фетоплацентарного кровообігу (МПК та ФПК) за допомогою доплера, визначення БПД. Складнощі виникають при ультразвуковій діагностиці тривало замороженого плода від близнюків («паперовий плід»), а також при наявності зрощених близнюків.

Діагностика положення та передлежання плода особливо важлива перед пологами для вибору оптимального методу розродження.

Можливі варіанти положення та передлежання плодів у близнюків:

• обидва плоди знаходяться в поздовжньому положенні (найчастіше трапляється):
  • обидва в голові;
  • обидва в області малого тазу;
  • один в голові, інший в тазу і навпаки;
• обидва плоди знаходяться в поперечному положенні;
• один плід знаходиться в поздовжньому положенні, інший — у поперечному.

Проведення фетометрії під час УЗД дозволяє виявити затримку внутрішньоутробного розвитку одного або обох плодів. Крім того, під час УЗД проводиться доплерографія, яка дає можливість виявити порушення фетоплацентарного кровообігу, а також плацентометрія, яка визначає кількість та розташування плацент, структуру плацент, наявність перегородки між амніотичними порожнинами. За відсутності візуалізації перегородки слід припускати моноамніотичних двійнят, які характеризуються високим ризиком під час пологів. Ультразвукова фетометрія та плацентометрія дозволяють виявити синдром близнюкової трансфузії на ранніх термінах.

Моніторинг серцевої діяльності за допомогою нестресового тесту також має велике значення для оцінки стану плода.

Багатоплідна вагітність - діагностика

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування багатоплідної вагітності

Рання діагностика багатоплідної вагітності дозволяє розробити найбільш підходящий план ведення вагітності та своєчасно запобігти можливим ускладненням.

Пацієнтки з двійнятами потребують особливої уваги протягом усієї вагітності. Дуже важливо звертати увагу на функцію серцево-судинної системи, нирок, ранні симптоми гестозу. При появі симптомів гестозу або інших ускладнень вагітності необхідна госпіталізація в акушерський стаціонар. У разі неускладненої вагітності пацієнтку слід направити до пологового будинку за 2-3 тижні до пологів, а у разі трійні – за 4 тижні.

Під час вагітності важливо стежити за збільшенням ваги та своєчасно вживати заходів для запобігання анемії.

Серйозним ускладненням багатоплідної вагітності є викидень. Багатоплідна вагітність сама по собі є фактором ризику викидня. Вона диктує необхідність лікування та профілактичних заходів для запобігання цьому ускладненню вагітності.

Через значне перерозтягнення матки, відсутність повноцінного контактного пояса через малий розмір передлежачої частини плода при багатоплідній вагітності існує ризик передчасного виливання навколоплідних вод. Для запобігання цьому ускладненню слід рекомендувати щадний режим та призначати токолітичні засоби.

Багатоплідна вагітність - ведення

Профілактика

Профілактика багатоплідної вагітності можлива лише за допомогою допоміжних репродуктивних технологій (екстракорпорального запліднення) та полягає в обмеженні кількості перенесених ембріонів.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]