Жорстоке поводження з дитиною

Жорстоке поводження з дитиною – це поведінка щодо дитини, яка виходить за рамки загальноприйнятих норм і становить значний ризик заподіяння фізичної або емоційної шкоди дитині. Зазвичай існує чотири типи жорстокого поводження: фізичне насильство, сексуальне насильство, емоційне насильство (психологічне насильство) та нехтування. Причини жорстокого поводження з дитиною різні та до кінця не вивчені. Жорстоке поводження з дитиною та нехтування нею часто призводять до фізичних травм, затримки росту та розвитку, а також проблем з психічним здоров’ям. Діагноз ґрунтується на історії хвороби та фізичному обстеженні. Клінічне ведення дітей включає виявлення, документування та лікування будь-яких травм та невідкладних станів у сфері фізичного або психічного здоров’я, обов’язкове повідомлення до відповідних державних органів, а іноді й госпіталізацію або інші заходи для забезпечення безпеки дитини, такі як опіка.

У 2002 році у Сполучених Штатах було зареєстровано 1,8 мільйона випадків жорстокого поводження з дітьми або нехтування ними, і 896 000 випадків було підтверджено. Діти обох статей страждали однаково.

У 2002 році в Сполучених Штатах внаслідок жорстокого поводження померло приблизно 1400 дітей, приблизно три чверті з яких були молодші 4 років. Третина смертей сталася через недбалість. Діти від народження до 3 років є дітьми, які найчастіше зазнають жорстокого поводження (16/1000 дітей). Більше половини всіх повідомлень до Служби захисту дітей були подані фахівцями, відповідальними за виявлення та повідомлення про жорстоке поводження з дітьми (наприклад, вчителі, соціальні працівники, правоохоронні органи, працівники сфери догляду за дітьми, медичні та психіатричні працівники, а також працівники служб захисту дітей).

З підтверджених випадків жорстокого поводження з дітьми у Сполучених Штатах у 2002 році, 60,2% стосувалися нехтування (включаючи медичне); 18,6% стосувалися фізичного насильства; 9,9% стосувалися сексуального насильства; та 6,5% стосувалися емоційного насильства. Крім того, 18,9% дітей зазнавали інших видів насильства, таких як залишення дітей без догляду та зловживання психоактивними речовинами. Багато дітей страждали від кількох видів насильства одночасно. У понад 80% підтверджених випадків жорстокого поводження з дітьми або нехтування ними насильство було з боку батьків; у 58% випадків це було з боку жінки.

[ 1 ], [ 2 ]

Класифікація жорстокого поводження з дітьми

Різні форми часто співіснують, значною мірою перекриваючись.

[ 3 ], [ 4 ]

Фізичне насильство над дітьми

Фізичне насильство – це заподіяння фізичної шкоди дитині або заохочення до поведінки, яка становить високий ризик заподіяння шкоди. Дитину можуть трясти, кидати, бити, кусати або обпікати (наприклад, окропом або сигаретою). Жорстоке тілесне покарання входить до фізичного насильства, але може визначатися факторами громади. Насильство є найпоширенішою причиною важких травм голови у дітей раннього віку. Травми живота поширені у дітей раннього віку.

Діти перших років життя найбільш вразливі (ймовірно, тому, що вони не можуть скаржитися), потім частота зменшується у молодшому шкільному віці, а потім знову зростає у підлітковому віці.

Сексуальне насильство над дітьми

Будь-які дії з дитиною, спрямовані на сексуальне задоволення дорослого або значно старшої дитини, є сексуальним насильством. Форми сексуального насильства включають статевий акт, тобто оральне, анальне або вагінальне проникнення; розбещення, тобто генітальний контакт без проникнення; та неспецифічні форми, що не передбачають фізичного контакту, включаючи надання дитині сексуальних матеріалів, примушування дитини до участі в статевому акті з іншою дитиною або участь у зйомках порнографічних матеріалів.

Сексуальне насильство не включає сексуальні ігри, коли діти однакового віку (найчастіше до 4 років кожна) дивляться або торкаються зовнішніх статевих органів одне одного без примусу.

Емоційне насильство над дітьми

Емоційне насильство – це заподіяння емоційної шкоди словами чи діями. Батьки можуть лаяти дітей криками та вереском, ставитися до дитини зневажливо, применшувати її здібності та досягнення, залякувати та тероризувати дитину погрозами, експлуатувати дитину або заохочувати до зухвалої чи злочинної поведінки. Емоційне насильство також може відбуватися, коли слова чи дії ігноруються або перериваються, по суті, це емоційне нехтування (наприклад, ігнорування або залишення дитини, або ізоляція дитини від інших дітей чи дорослих).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Нехтування дітьми

Нехтування – це нездатність забезпечити основні фізичні, емоційні, освітні та медичні потреби дитини. Нехтування відрізняється від жорстокого поводження тим, що зазвичай відбувається без наміру завдати дитині шкоди. Фізичне нехтування передбачає ненадання дитині належного харчування, одягу, житла, нагляду та захисту від потенційної шкоди. Емоційне нехтування передбачає ненадання дитині ласки, любові чи іншої емоційної підтримки. Освітнє нехтування передбачає нездатність записати дитину до школи, наглядати за відвідуванням школи або виконувати домашні завдання. Медичне нехтування передбачає нездатність забезпечити дитину належним профілактичним доглядом, таким як вакцинація, або необхідним лікуванням травм, фізичних чи психічних захворювань.

Причини жорстокого поводження з дітьми

Насильство. Загалом, насильство може бути проявом втрати контролю з боку батьків або інших осіб, які піклуються про дитину. Визначено кілька важливих факторів.

Характеристики батьків та риси особистості можуть відігравати певну роль. Самі батьки, можливо, отримували мало ласки та тепла в дитинстві, перебували в середовищі, яке не сприяло належній самооцінці чи емоційному дозріванню, і в більшості випадків самі зазнавали певної форми жорстокого поводження. Такі батьки можуть розглядати своїх дітей як безмежне та безумовне джерело любові та підтримки, яких вони ніколи не отримували. В результаті, у них можуть розвинутися неналежні очікування щодо того, що може їм дати їхня дитина; вони легко розчаровуються та втрачають контроль; вони можуть бути не в змозі дати своїй дитині те, чого самі ніколи не відчували. Наркотики або алкоголь можуть спровокувати імпульсивну та неконтрольовану поведінку щодо дитини. Психічні розлади у батьків можуть збільшити ризик; у деяких випадках жорстоке поводження з дітьми відбувається, коли батько має психотичний розлад.

Неспокійні, вимогливі або гіперактивні діти, а також діти з інвалідністю через фізичні або психічні розлади, які завжди більш залежні, можуть провокувати спалахи роздратування та гніву у батьків. Іноді між батьками та недоношеною або хворою дитиною, ізольованою від батьків у перші дні життя, а також з біологічно не пов'язаними між собою дітьми (наприклад, дітьми подружжя від попереднього шлюбу) не складається сильний емоційний прив'язок, що підвищує ймовірність домашнього насильства.

Стресові ситуації можуть збільшити ймовірність жорстокого поводження з дитиною, особливо якщо емоційна підтримка з боку родини, друзів, сусідів чи однолітків недоступна.

Фізичне насильство, емоційне насильство та нехтування часто пов'язані з бідністю та низьким соціально-економічним статусом. Однак усі види насильства, включаючи сексуальне насильство, трапляються в усіх соціально-економічних групах. Ризик сексуального насильства вищий для дітей, про яких піклуються кілька осіб або про яких піклується особа, яка має кількох сексуальних партнерів.

Нехтування. Нехтування часто спостерігається в бідних сім'ях, де батьки також мають психічні розлади (зазвичай депресію або шизофренію), наркотичну або алкогольну залежність, або низький інтелект. Відхід батька, який не може або не бажає взяти на себе відповідальність за сім'ю, може спровокувати та посилити нехтування. Діти матерів, які вживають кокаїн, особливо ризикують бути покинутими.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми жорстокого поводження з дітьми

Симптоми та ознаки залежать від характеру та тривалості жорстокого поводження з дитиною.

Фізичне насильство. Ураження шкіри є поширеним явищем і можуть включати відбитки долонь або овальні відбитки пальців від ляпасів, грубого захоплення та тряски; довгі стрічкоподібні екхімози від ударів ременем або вузькі, дугоподібні синці від ударів натягнутою мотузкою чи шнуром; множинні невеликі круглі опіки від сигарет; симетричні опіки кінцівок або сідниць від навмисного занурення в гарячу воду; сліди від укусів; потовщення шкіри або рубці в куточках рота від блювотних позивів. Вогнищева алопеція може виникнути внаслідок висмикування волосся.

Переломи, які зазвичай пов'язані з фізичним насильством, включають переломи ребер, хребта, довгих кісток та пальців у дітей, які не можуть ходити самостійно, а також метафізарні переломи. При пошкодженні ЦНС можуть розвинутися сплутаність свідомості та вогнищеві неврологічні ознаки. Немовлята, яких грубо та енергійно трясли, можуть бути в комі або ступорі через травму головного мозку, хоча зовнішніх ознак травми може не бути (крововиливи в сітківку є поширеним винятком). Травматичне ушкодження внутрішніх органів грудної клітки або живота також може виникати без будь-яких зовнішніх ознак.

Діти, які часто зазнають жорстокого поводження, як правило, боязкі та неспокійні, а також погано сплять. Вони можуть виглядати пригніченими або тривожними.

Сексуальне насильство. Більшість дітей не повідомляють про сексуальне насильство відкрито та не виявляють його поведінкових чи фізичних ознак. У деяких випадках можуть відбуватися раптові або екстремальні зміни в поведінці. Може розвинутися агресія або замкнутість, а також фобії або порушення сну. Деякі діти, які зазнали сексуального насильства, демонструють невідповідну віку сексуальну поведінку. Фізичні ознаки сексуального насильства можуть включати труднощі з ходьбою або сидінням; синці, садна або розриви навколо геніталій, прямої кишки або рота; вагінальні виділення або свербіж; або захворювання, що передаються статевим шляхом. Якщо дитина все ж таки розкриває випадок сексуального насильства, це зазвичай пізно, іноді через кілька днів або навіть років. Через певний проміжок часу (від кількох днів до 2 тижнів) геніталії можуть повернутися до нормального стану або можуть спостерігатися загоєні, ледь помітні зміни в дівочій пліві.

Емоційне насильство. Протягом перших місяців життя емоційне насильство може притупити емоційне самовираження та зменшити інтерес до навколишнього середовища. Емоційне насильство часто призводить до недоїдання та часто помилково діагностується як розумова відсталість або фізичне захворювання. Затримка розвитку соціальних та вербальних навичок часто є наслідком недостатньої стимуляції та взаємодії з батьками. Діти, які зазнають емоційного насильства, можуть бути невпевненими в собі, тривожними, недовірливими, поверхневими в міжособистісних стосунках, пасивними та надмірно стурбованими бажанням догодити дорослим. Діти, яких зневажають та висміюють батьки, часто мають низьку самооцінку. Діти, яких цькують батьки, можуть виглядати боязкими та замкнутими. Емоційний вплив на дітей зазвичай стає очевидним у шкільному віці, коли виникають труднощі у побудові стосунків з однолітками та вчителями. Часто емоційні наслідки можна оцінити лише після того, як дитину поміщають в інше середовище або поведінка батьків змінюється на більш доцільну. Діти, яких змушують діяти у власних інтересах, можуть скоювати злочини або вживати наркотики чи алкоголь.

Нехтування. Погане харчування, слабкість, відсутність гігієни або належного одягу, а також недоїдання є поширеними ознаками недостатнього харчування, одягу чи житла. Можливі затримка росту та смерть від голоду або покинутості.

Як розпізнати жорстоке поводження з дитиною?

Оцінка травм та недоїдання обговорюється в інших частинах цього посібника. Виявлення жорстокого поводження з дітьми як причини може бути складним і вимагає підтримки високого рівня підозри. Гостра травма голови, завдана будь-ким із батьків, часто недостатньо діагностується в повноцінних сім'ях із середнім рівнем доходу.

Іноді прямі запитання можуть дати відповіді. Діти, які зазнали насильства, можуть описати події та особу, яка їх скоїла, але деякі діти, особливо ті, хто зазнав сексуального насильства, можуть перебувати під тиском, щоб зберігати таємниці, можуть бути настільки наляканими або травмованими, що вони вкрай неохоче говорять (і можуть навіть заперечувати насильство, якщо їх спеціально запитати). Дитину слід опитувати наодинці, спокійно ставлячи відкриті запитання; запитання «так» чи «ні» («Чи зробив це ваш тато?», «Чи торкався він вас тут?») можуть легко зобразити спотворену картину подій у маленьких дітей.

Обстеження включає, по можливості, спостереження за взаємодією між дитиною, яка зазнала жорстокого поводження, та тими, хто може бути відповідальним. Усі результати обстеження та анамнез слід записувати якомога повніше та точніше, включаючи прямі цитати з історії та фотографії травм.

Фізичне насильство. Як анамнез, так і фізичний огляд дають підстави вважати, що дитина могла зазнати насильства. Ознаки, що вказують на жорстоке поводження з дитиною, включають небажання або нездатність батьків пояснити походження травм дитини; анамнез, який не відповідає характеру травм (наприклад, синці на задній поверхні ніг, які батьки пояснюють падінням) або який явно перебуває в процесі одужання (тобто старі травми, які батьки інтерпретують як нещодавні); анамнез, який змінюється залежно від джерела інформації; анамнез травм, який не відповідає стадії розвитку дитини (наприклад, травми, пов'язані з падінням зі сходів у дитини, яка ще занадто мала, щоб повзати); неналежна реакція батьків на тяжкість травми, або надмірне занепокоєння, або необережність; та затримка зі зверненням за допомогою.

Основними ознаками жорстокого поводження при огляді є атипові травми та травми, що не відповідають анамнезу, наданому батьками. Травми у дітей внаслідок падінь зазвичай поодинокі та розташовані на лобі, підборідді або в області рота, або на розгинальних поверхнях кінцівок, особливо ліктів, колін, передпліччя та гомілок. Синці на спині, сідницях та задній поверхні ніг є надзвичайно рідкісними наслідками падінь. Переломи, за винятком перелому ключиці та перелому променевої кістки в типовому місці (перелом Коллеса), рідше зустрічаються при звичайних падіннях під час гри або зі сходів. Немає переломів, патогномонічних для фізичного насильства, але класичні метафізарні травми, переломи ребер (особливо задніх та першого ребер), вдавлені або множинні переломи черепа з, очевидно, незначною травмою, переломи лопатки, переломи грудини та остистого відростка повинні викликати підозру.

Фізичне насильство слід підозрювати, якщо у дитини, яка ще не ходить, виявлено значну травму. Немовлят перших місяців життя з незначними травмами обличчя слід додатково обстежити. Немовлята перших місяців життя можуть здаватися абсолютно здоровими або сплячими, незважаючи на значну травму головного мозку; у будь-якої дитини, яка є млявою, апатичною або сонною, гостра травма голови внаслідок жорстокого поводження з дитиною повинна бути частиною диференціальної діагностики. Також підозрілою є наявність множинних травм на різних стадіях загоєння; зміни шкіри, характерні для певних типів травм; та повторні травми, що свідчать про жорстоке поводження або неадекватний нагляд.

Крововиливи в сітківку спостерігаються у 65-95% дітей, яких грубо потрясли, вони вкрай рідкісні при випадковій травмі голови. Також крововиливи в сітківку можуть бути присутніми з народження та зберігатися протягом 4 тижнів.

Дітям віком до 2 років, які зазнали фізичного насильства, слід провести обстеження скелета для виявлення ознак попередніх травм кісток [переломів на різних стадіях загоєння або субперіостальних розростань (випинань) довгих кісток]. Обстеження також іноді проводиться дітям віком від 2 до 5 років; у дітей старше 5 років обстеження зазвичай неефективне. Стандартне обстеження включає рентгенограми черепа та грудної клітки в передньозадній проекції, хребта та довгих кісток у бічній проекції, тазу в передньозадній проекції та кистей рук у передньозадній та косій проекції. До захворювань, при яких можуть спостерігатися множинні переломи, належать недосконалий остеогенез та вроджений сифіліс.

Сексуальне насильство. Будь-яке захворювання, що передається статевим шляхом (ІПСШ), у дитини віком до 12 років слід вважати наслідком сексуального насильства, доки не буде доведено протилежне. Якщо дитина зазнала сексуального насильства, єдиною початковою ознакою того, що інцидент мав місце, може бути зміна поведінки (наприклад, неспокій, боязкість, безсоння). Якщо є підозра на сексуальне насильство, слід оглянути періоральну та періанальну ділянки, а також зовнішні статеві органи на наявність ознак травм. Якщо є підозра, що епізод стався нещодавно, слід взяти зразки волосся та мазки біологічних рідин для отримання юридичних доказів. Для отримання юридичних доказів можна використовувати джерело світла зі збільшенням та камеру для фіксації травм (наприклад, спеціально обладнаний кольпоскоп).

Емоційне насильство та нехтування: Оцінка зосереджена на загальному зовнішньому вигляді та поведінці дитини, щоб визначити, чи розвивається дитина аномально. Вчителі та соціальні працівники часто першими виявляють нехтування. Лікар може помітити, що дитина не з'являється на прийомах або щепленнях, які не були нещодавно заплановані. Медична нехтування у дітей з важкими, небезпечними для життя хронічними захворюваннями, такими як синдром реактивної дисфункції дихальних шляхів або діабет, може призвести до подальшої частішої кількості візитів до лікаря, госпіталізацій до відділень невідкладної допомоги та недотримання дитиною режиму лікування.

Лікування жорстокого поводження з дітьми

Лікування в першу чергу спрямоване на вирішення негайних проблем зі здоров'ям (включаючи можливі ЗПСШ) та забезпечення безпеки дитини. Зрештою, лікування спрямоване на нормалізацію довгостроково порушених міжособистісних взаємодій. Як жорстоке поводження, так і нехтування вимагають підтримуючого, а не карального підходу до сім'ї.

Негайна безпека дитини. Лікарі та інші фахівці, які працюють з дітьми (наприклад, медсестри, вчителі, персонал дитячих закладів, поліція), зобов'язані за законом у всіх штатах повідомляти про жорстоке поводження або підозру у жорстокому поводженні. Закони різняться залежно від штату. Широкій громадськості також рекомендується повідомляти про жорстоке поводження з дітьми, але вона не зобов'язана цього робити. Будь-яка особа, яка повідомляє про жорстоке поводження та надає обґрунтоване та правдиве пояснення, захищена від кримінальної та цивільної відповідальності. Фахівець, який за законом зобов'язаний повідомляти про жорстоке поводження і який цього не робить, може бути підданий кримінальному або цивільному покаранню. Про жорстоке поводження повідомляється до Служби захисту дітей або інших відповідних установ. Медичні працівники можуть, але не зобов'язані, повідомляти батьків про те, що вони законно повідомляють про свої підозри відповідним органам, і що з батьками зв'яжуться, їх опитають і, можливо, відвідають вдома. У деяких випадках лікар може визначити, що інформування батьків до того, як буде доступна поліція чи інші служби, може становити високий ризик травмування дитини. За таких обставин інформування батьків або опікунів може бути затримано.

Представники захисту дітей та соціальні працівники можуть допомогти лікарю визначити ймовірність подальшої шкоди для дитини та таким чином визначити, де дитину найкраще розмістити. Варіанти включають захисну госпіталізацію, розміщення у родичів або тимчасове житло (іноді вся сім'я виїжджає з дому партнера, який їх тероризує), тимчасове розміщення у прийомній сім'ї та повернення дитини додому під належним наглядом соціальних служб. Лікар відіграє життєво важливу роль у співпраці з громадськими організаціями, щоб аргументувати та відстоювати найкраще та безпечне розміщення для дитини.

Спостереження. Джерелом первинної медичної допомоги є фундамент. Однак сім'ї дітей, які зазнали жорстокого поводження, часто переїжджають, що ускладнює постійне спостереження за дитиною. Часто батьки не дотримуються призначених зустрічей; для успішного завершення всіх зустрічей можуть знадобитися домашні візити соціальних працівників, представників громади або медсестер.

Ретельне обстеження сімейного минулого, попередніх контактів із соціальними службами та потреб батьків є надзвичайно важливим. Соціальний працівник може провести це обстеження та допомогти у проведенні співбесід та роботі з членами сім'ї. Соціальний працівник також надає батькам відчутну допомогу в отриманні державної допомоги та зарахуванні дитини до дитячого закладу, а також допомагає з домашніми справами (що може зняти стрес у батьків, даючи їм кілька годин на день для відпочинку) та координує психологічну та психіатричну допомогу батькам. Зазвичай необхідні періодичні або постійні контакти із соціальними службами.

У деяких місцях доступні програми виховання дітей, які залучають кваліфікованих фахівців для роботи з батьками, які вчиняють насильство. Інші види батьківської підтримки, такі як групи підтримки, також є ефективними.

Сексуальне насильство може мати довготривалі наслідки для розвитку дитини та її сексуальної адаптації, особливо серед дітей старшого віку та підлітків. Консультування або психотерапія для дитини та дорослих, які до нього причетні, можуть зменшити ці наслідки.

Вилучення дитини з дому. Хоча тимчасове вилучення дитини з дому до завершення повного розслідування та забезпечення її безпеки не є рідкістю, кінцевою метою Служби захисту дітей є утримання дитини з її родиною в безпечному, здоровому середовищі. Якщо вищезазначені заходи не досягають цього, слід розглянути питання про остаточне вилучення дитини з дому та, можливо, позбавлення батьківських прав. Цей серйозний крок вимагає судового рішення, представленого відповідними посадовими особами. Процедура позбавлення батьківських прав відрізняється залежно від штату, але зазвичай передбачає свідчення лікаря в суді. Якщо суд вирішує вилучити дитину, він повинен визначити, де дитина проживатиме. Сімейний лікар повинен брати участь у визначенні місця проживання дитини; якщо ні, слід отримати її згоду. Поки дитину тимчасово вилучають з дому, лікар повинен підтримувати контакт з батьками, коли це можливо, щоб переконатися, що вживаються належні заходи для їхньої допомоги. Іноді діти зазнають жорстокого поводження, перебуваючи під опікою. Лікар повинен бути готовий до таких подій. Думка лікаря відіграє значну роль у вирішенні питання про возз'єднання сім'ї. З покращенням умов у сім'ї дитина може повернутися до батьків. Водночас, повторні епізоди насильства в сім'ї є поширеним явищем.

Як запобігти жорстокому поводженню з дітьми?

Питання запобігання жорстокому поводженню з дітьми слід розглядати під час кожного візиту до медичного закладу, надаючи інформацію батькам або опікунам, а також звертаючись до відповідних служб, коли виявляються сім'ї з підвищеним ризиком жорстокого поводження з дітьми. Батьки, які зазнали жорстокого поводження або були нехтовані в дитинстві, частіше жорстоко поводяться зі своїми дітьми пізніше в житті. Такі батьки часто висловлюють стурбованість щодо власної схильності до жорстокого поводження в сім'ї та мають високий рівень виліковності. Батьки також мають високий ризик жорстокого поводження з дітьми під час виховання першої дитини, коли батьки є підлітками або коли в сім'ї є кілька дітей віком до 5 років. Часто фактори ризику для матері можна виявити ще до народження дитини, такі як невиконання призначень лікаря, неявка на прийом, куріння, вживання наркотиків або наявність домашнього насильства в анамнезі. Проблеми зі здоров'ям під час вагітності, пологів та раннього неонатального періоду, які можуть вплинути на здоров'я дитини, можуть послабити прив'язок між батьками та дитиною. У ці часи важливо дослідити почуття батьків щодо власної неадекватності та благополуччя дитини. Наскільки добре вони можуть знайти спільну мову з дитиною з багатьма потребами або проблемами зі здоров'ям? Чи надають батьки одне одному емоційну та фізичну підтримку? Чи є родичі чи друзі, які можуть допомогти, якщо потрібно? Лікар, який усвідомлює ці ключові питання та може надати підтримку за таких обставин, значною мірою допомагає запобігти трагічним подіям.