Змішане вигодовування дитини

Штучне та змішане вигодовування може і повинно впроваджуватися виключно за життєвими показаннями, тобто коли медичні працівники, бажано їх консиліум, переконані в нездатності матері до адекватної лактації та високому ризику хронічного голодування дитини.

Усі медичні працівники повинні бути переконані в абсолютно неоптимальному характері та нефізіологічному характері штучного вигодовування дітей першого року життя, а також в ризику як негайних, так і віддалених негативних наслідків відмови від природного вигодовування. Згідно з Декларацією, прийнятою на зустрічі ВООЗ/ЮНІСЕФ у грудні 1979 року (Хроніка ВООЗ, 1980, № 4): «Грудне вигодовування є природним та ідеальним способом годування немовляти. Тому суспільство несе відповідальність за заохочення грудного вигодовування та захист матерів-годувальниць від будь-якого впливу, який може зашкодити грудному вигодовуванні. Усім жінкам слід надавати інформацію про підготовку до грудного вигодовування та про способи його підтримки. Весь післяпологовий догляд має бути спрямований на підтримку природного вигодовування якомога довше... Маркетинг замінників грудного молока повинен проводитися таким чином, щоб не заохочувати відмову від грудного вигодовування. Ресурси охорони здоров'я ніколи не повинні використовуватися для заохочення штучного вигодовування. Тому реклама замінників грудного молока через канали медичних послуг є неприйнятною. Штучне вигодовування не повинно відкрито демонструватися в медичних закладах».

Водночас слід визнати, що 4-10% породіль виявляються нездатними до повноцінної лактації, незалежно від усього комплексу профілактичних заходів. Тому проблема грудного вигодовування без участі матері завжди буде актуальною для педіатрії. Найбільш перспективним виходом із ситуації, що завдає мінімальної шкоди дитині, є створення власних банків грудного молока, подібних до існуючих банків крові, та імітація методів годування (соска-накладка на груди з соскою-«молокопроводом»).

Слід також враховувати, що, незважаючи на очевидну нефізіологічну природу та навіть деякі суттєві ризики для якості життя дитини від штучного вигодовування, сучасні «замінники» грудного молока не можна вважати обов'язковими інвалідизуючими або небезпечними для життя. Цілі покоління людей у сучасному цивілізованому світі (розвинені країни Європи та США) виросли майже виключно або переважно на штучному вигодовуванні та на продуктах – замінниках грудного молока, набагато менш досконалих за сучасні. Розвиток науки і техніки, мистецтва та ремесел зберігся, люди продовжували здійснювати як подвиги, так і злочини, бути щасливими та нещасними часто незалежно від того, яке вигодовування вони отримували в перший рік життя. Тому неправильно говорити про неминучу та повну загибель тих дітей, чиї матері не змогли годувати їх грудьми.

Історія створення штучних харчових продуктів для немовлят багата на драматичні події та пошуки від спроб годування курячими яйцями, розведеними водою, до годування собачим молоком та молоком інших домашніх тварин. У наших містах довго зберігалися «молочні кухні», де суміші А, Б, В (або № 2, 3, 5) готували як прості розведення коров'ячого молока різними злаковими відварами з додаванням до цього розведення 5% глюкози. Розведення коров'ячого молока виконали своє завдання – забезпечили виживання багатьох мільйонів дітей, позбавлених материнських грудей, у найважчі воєнні та повоєнні роки. У 60-80-х роках вітчизняна промисловість дитячого харчування змогла освоїти виробництво наступного покоління сумішей для штучного вигодовування («Малютка», «Малютка», «Агу 1 і 2», «Молочко», «Біфілін», «Кисломолочний», «Бебілак 1», «Бебілак 2» тощо). Ці продукти послідовно наближаються до найкращих зразків дитячих сумішей, що виробляються у світі.

Наразі в досить розвинених країнах штучне та змішане вигодовування здійснюється виключно на основі використання сучасних адаптованих продуктів – сухих або рідких молочних сумішей промислового виробництва. Випускається широкий асортимент сумішей для годування як повністю здорових дітей, так і дітей з особливими потребами (коліки, обмежена переносимість лактози, схильність до зригування, алергічні реакції тощо). Існують суміші, орієнтовані на дітей першого або другого півріччя життя, а також для годування дітей з низькою вагою при народженні. Поживний склад сумішей регламентується прийнятими міжнародними або державними стандартами. До міжнародних стандартів належать Кодекс Аліментаріус, рекомендації Європейського товариства педіатрії, гастроентерології та харчування (ESPGAN) та директиви країн Європейського Союзу, а до державних стандартів для Росії – СанПіН. Нормативні акти, що містяться в цих документах, наведено нижче.

Суміші, вироблені за сучасними технологіями, можуть бути засновані на переробці коров'ячого молока. У цьому випадку переважно використовуються сироваткові білки у співвідношенні приблизно 60:40 до казеїну. В останні роки альтернативою стали суміші на основі козячого молока та рослинних білків, насамперед соєвих.

Жири суттєво доповнюються рослинними носіями незамінних поліненасичених жирних кислот або їх метаболічними попередниками (лінолева для ω6- та α-ліноленова для ω3-жирних кислот). Вуглеводи представлені лактозою та часто доповнюються або полімерами глюкози, або кукурудзяним сиропом. Головною перевагою штучних сумішей є широкий спектр незамінних мікронутрієнтів – вітамінів, солей та мікроелементів.

Склад сучасних сумішей для дитячого харчування збагачений умовно незамінними поживними речовинами, до яких належать амінокислоти (таурин, холін, аргінін), нуклеотиди, інозитол, карнітин. Вимоги до складу продуктів дитячого харчування (на 1 л)

Поживні речовини	СанПіН 2.3.2.560-96	ІСПАНІЯ	Харчовий кодекс	Директиви країн Європейського Союзу
Енергетична цінність, ккал	600-720	640-720		600-750
Білок, г	15-18	12-20	12.2-27.2	11-20,5
Жир, г	33-38	28-43	22,4-40,8	19,8-48,8
Лінолева кислота, г	14-16% від загальної кількості жирних кислот	3.2-8.2	Мінімум 2.0	1,8-9,0
Вуглеводи, г	70-75	54-86		42-105
Вітамін А	500-800 мкг	1600-3600 МО	1700-3400 МО	1200-4500 МО
Вітамін D	8-12 мкг	256-576 МО	272-680 МО	242-750 МО
Вітамін Е	4000-12000 мкг	Мінімум 4,5 МО	Мінімум 4,8 МО	Мінімум 4,5 МО
Вітамін К	25-30 мкг/л	Мінімум 25,6 МО	Мінімум 27,2 МО	Мінімум 24 МО
Тіамін, мкг	350-600	Мінімум 256	Мінімум 272	Мінімум 240
Рибофлавін, мкг	500-1000	Мінімум 384	Мінімум 408	Мінімум 360
Вітамін B6, мкг	300-700	Мінімум 224	Мінімум 238	Мінімум 210
Вітамін B-12, мкг	0,2-0,6	Мінімум 0,6	Мінімум 1,02	Мінімум 0,6
Ніацин, мкг	3000-5000	Мінімум 1600	Мінімум 1700	Мінімум 1500
Фолієва кислота, мкг	50-100	Мінімум 25,6	Мінімум 27.2	Мінімум 16.3
Біотин, мкг	10-20	Мінімум 9.6	Мінімум 10.2	Мінімум 9
Вітамін С, мг	25-50	Мінімум 51.2	Мінімум 54,4	Мінімум 48
Холін, мг	50-80		Мінімум 47,6
Інозитол, мг	20-30
Кальцій, мг	450-650	Мінімум 320	Мінімум 340	Мінімум 300
Фосфор, мг	250-400	160-648	Мінімум 170	150-675
Магній, мг	40-70	32-108	Мінімум 40,8	30-112,5
Залізо, мг	3-12	3.2-10.8	Мінімум 1.0	3-11.3
Цинк, мг	3-5	3.2-10.8	Мінімум 3.4	3-11.3
Марганець, мкг	20-50	Мінімум 22	Мінімум 34
Мідь, мкг	300-500	128-570,6	Мінімум 408	120-600
Йод, мкг	30-50	Мінімум 32	Мінімум 34	Мінімум 30
Натрій, мг	200-300	128-432	136-408	120-450
Калій, мг	500-700	384-1044	545-1360	360-1087,5
Хлориди, мг	600-800	320-900	374-1020	300-937,5

Нові можливості для підвищення фізіологічної цінності продуктів штучного вигодовування немовлят виникають, коли їх збагачують пробіотиками та/або пребіотиками. 

Пробіотики – це харчові добавки, що містять живі бактеріальні культури. Їх призначають для зміни власної шлунково-кишкової мікробіоти дитини з метою її нормалізації або позитивного впливу на здоров'я.

Культури вводяться частіше через ферментовані молочні продукти. В основному використовуються певні штами молочнокислих та біфідобактерій. Особливо часто використовуються такі:

• Лактобактерії реутерії;
• Лактобактерія рамнозу GG;
• Лактобактерії ацидофілісні;
• Лактобактерії казеї;
• Лактобактерії біфілдус LA 7.

Пребіотики – це неперетравлювані або неметаболізуючі компоненти харчових продуктів, які допомагають підтримувати найбільш корисні бактерії в шлунково-кишковому тракті. Найчастіше це харчові волокна, оліго- та полісахариди, а також імуноглобуліни.

Синбіотики – це добавки, що включають комбінацію про- та пребіотиків. Наявність про- та пребіотиків надає харчовим продуктам здатність до більшого біологічного засвоєння поживних речовин, але головним чином підвищує ступінь стійкості шлунково-кишкового тракту до патогенних мікроорганізмів. Про- та пребіотики не можуть замінити основні необхідні поживні речовини. Переваги промислово вироблених сумішей визначаються, перш за все, їх багатокомпонентним балансом поживних речовин і лише потім наявністю або відсутністю пробіотиків.

В останні роки асортимент продуктів для штучного вигодовування розширюється за рахунок безмолочних сумішей на основі сої. Соєві суміші починали свою історію як спеціалізовані продукти для дітей з непереносимістю молочного білка та лактози, але зараз вони замінюють фізіологічні продукти харчування.

Харчова цінність соєвих сумішей для дитячого харчування нічим не поступається сумішам на основі коров'ячого молока, але дозволяє вирішити харчові проблеми багатьох дітей з атопічною спадковістю та ризиком розвитку алергічних захворювань. Промисловість також випускає інші молочні суміші для «здорових, але трохи особливих» дітей. Це гіпоалергенні суміші, суміші для дітей, схильних до зригування, для дітей, схильних до нестабільного стільця або кишкових кольок, суміші, що використовуються при ризику анемії. Інтерес до козячого молока як основи для адаптованих сумішей зріс. Це пов'язано з тим, що козяче молоко краще за коров'яче за певними дієтичними позиціями. Його білковий компонент не містить α-Is-казеїну - основного алергенного білка коров'ячого молока. Жири цього виду молока мають високу біологічну цінність завдяки підвищеній концентрації незамінних жирних кислот та середньоланцюгових жирних кислот. Козяче молоко є чудовим джерелом легкозасвоюваного кальцію, фосфору, заліза, міді.

Склад козячого молока (згідно з літературними даними за останні роки)

Поживні речовини	Вміст у 100 мл	Поживні речовини	Вміст у 100 мл
Енергетична цінність, кДж	289	Мінерали:
Білок, г	3.56	Кальцій, мг	133,5
Амінокислоти:		Фосфор, мг	110,7
Аланін, г	0,119	Магній, мг	13,97
Аргінін, г	0,119	Калій, мг	204.4
Аспартат, г	2209	Натрій, мг	49,8
Цистин, г	0,045	Хлориди, мг	127,0
Глутамат, г	0,627	Залізо, мг	0,049
Гліцин, г	0,049	Цинк, мг	0,299
Гістидин, г	0,090	Мідь, мг	0,045
Ізолейцин, г	0,209	Селен, мкг	1.40
Лейцин, г	0,315	Марганець, мг	0,016
Лізин, г	0,291	Вітаміни:
Метіонін, г	0,082	Вітамін А, МО	185
Фенілаланін, г	0,156	Вітамін А, ПЕ	56
Пролін, г	0,369	А-ретинол, ПЕ	56
Серин, г	0,180	Тіамін, мг	0,049
Треонін, г	0,164	Рибофлавін, мг	0,139
Триптофан, г	0,045	Ніацин, мг	0,278
Тирозин, г	0,180	Ніацин, н.е.	1008
Валін, г	0,242	Піридоксин, мг	0,045
Жири		Вітамін B-12, мкг	0,065
Загальний жир, г	4.24	Біотин, мкг	0,3
Насичені жири, г	2.67	Вітамін С, мг	1.29
Мононенасичені жири, г	1.11	Вітамін D, мкг	0,3
Поліненасичені жири, г	0,15	Вітамін D, МО	12:00
Ω6 жирні кислоти, г	0,11	Вітамін Е, А-екв.	0,09
Ω3-жирні кислоти, г	0,04	Вітамін Е, МО	0,135
Трансжирні кислоти, г	0,12	Вітамін Е, мг	0,09
Холестерин, мг	11.40	Фолієва кислота, мкг	0,598
Органічні кислоти, мг	130,0	Пантотенова кислота, мг	0,311
Сухий залишок, г	0,82	Холін, мг	15.0
		Інозитол, мг	21.0

Вже з'явилося та добре зарекомендувало себе кілька «козячих» сумішей. Для дітей від 1 року призначена суміш «Няня» (Vitacare, Нова Зеландія), для дітей першого півріччя – «МЕміл Козочка 1», для другого півріччя – «МЕміл Козочка 2» (Enfagroup Nutrisinal). Промислова корекція козячого молока довела ці продукти до високої харчової цінності, а біологічні властивості компонентів козячого молока надали їм не тільки добру переносимість, але й терапевтичний ефект щодо різних захворювань шлунково-кишкового тракту та алергічних захворювань, пов'язаних з непереносимістю білків коров'ячого молока.

Спостерігається тенденція до все більш точної орієнтації адаптованих сумішей на вік дитини. Прикладом може бути лінійка молочних сумішей NAN (Nestle Nutrition): preNAN – для недоношених дітей, NAN-1 – для здорових дітей від 0 до 6 місяців, NAN-2 – з 6 місяців, NAN-3 – з 10 місяців, «Швидкорозчинне молоко» та «Клінутрен-Юніор» – з 1 року.

Бажано використовувати лише одну суміш одночасно для змішаного вигодовування та не більше двох сумішей для штучного вигодовування. Підкислені суміші можна поєднувати зі свіжими або солодкими, займаючи 1/3-1/2 добового об'єму їжі.

Якщо необхідно перейти на змішане вигодовування відносно рано, тобто до 3-5 місяців життя, доцільно збільшити кількість прикладання дитини до грудей для стимуляції лактації, а після прикладання дитини до грудей забезпечити часткове догодовування сумішшю протягом кількох днів, а потім повернутися до початкової кількості годувань з повним догодовуванням. При стабільному, але обмеженому обсязі лактації, коли добовий об'єм грудного молока становить 250-400 мл, можливе чергування прикладання дитини до грудей з годуванням сумішшю.

Для змішаного, а особливо штучного, вигодовування доцільна двоетапна система приблизного розрахунку поживності. Перший етап – визначення об’єму поживності на основі об’ємного методу, другий етап – вибір продуктів (сумішей), що забезпечують необхідну кількість інгредієнтів у заданому об’ємі.

Розраховані підходи є орієнтиром для початкового призначення харчування. Його потім слід скоригувати відповідно до кривої маси тіла та індивідуальної реакції дитини на запропоновану дієту.

Щодо режиму годування та обсягу за одне годування, існує певна розбіжність між вітчизняним та американо-європейським підходами. Вітчизняні педіатри віддають перевагу дещо вищій частоті годування, обмежуючи при цьому добовий об'єм їжі, що не перевищує 1 літра протягом усього першого року життя. Можливо, що обидва підходи однаково обґрунтовані.

Після 3 місяців життя діти на штучному вигодовуванні можуть отримувати не тільки солодкі, а й кислі суміші. Бажано, щоб останні становили не більше 1/3 від загального об'єму сумішей і щоб для приготування кислих сумішей використовувалися спочатку збалансовані промислові продукти.

Штучне вигодовування дітей першого року життя

Вік	Американські та європейські школи	Національна школа
Приблизна кількість годувань на день
Перший тиждень життя	6-10	7-8
1 тиждень - 1 місяць	6-8	7-8
1-3 місяці	5-6	7-6
3-7 місяців	4-5	6-5
4-9 місяців	3-4	6-5
8-12 місяців	3	5
Об'єми сумішей на одне годування, мл
Перші 2 тижні	60-90	70
3 тижні - 2 місяці	120-150	100
2-3 місяці	150-180	120
3-4 місяці	180-210	160
5-12 місяців	210-240	200

При корекції змішаного та штучного вигодовування необхідно враховувати майже вичерпні потреби дитини в збагаченні промислових харчових продуктів солями та вітамінами. Показання до корекції на фтор можуть залишатися, а для бідних на залізо сумішей - на залізо. Підвищена осмолярність сумішей може бути основою для виникнення підвищеної потреби в рідині. Доцільно компенсувати її несолодкою водою після годування або в проміжку між годуваннями.

Введення прикорму під час штучного вигодовування необхідне насамперед для стимулювання навичок жування та ковтання густої їжі, пізніше (після 8-9 місяців) прикорм доповнить харчування молока білками, вуглеводами та енергією. Витіснення молочних сумішей, багатих на мікроелементи, густим прикормом (овочевими пюре та кашами) домашнього приготування може погіршити ступінь збалансованості раціону. Це вимагає розрахунку забезпечення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]