Агалактія

Агалактія – це повна відсутність грудного молока у породіллі в післяпологовому періоді. Справжня патологія зустрічається рідко, має органічний характер, її лікування наразі неможливе. Крім того, функціональна відсутність секреції грудного молока або його низьке вироблення (гіпогалактія) може бути викликана різними причинами та виникати на будь-якому терміні грудного вигодовування. У другому випадку майже завжди можливо відновити лактогенез. Велике значення для успіху відновлювальної терапії мають бажання жінки годувати дитину грудьми та активна співпраця зі спеціалістом з грудного вигодовування.

Епідеміологія

Статистичні результати досліджень агалактії дуже залежать від мети та популяції дослідження. Проблеми з виробленням грудного молока у сучасних жінок є досить поширеними. Функціональна гіпогалактія відчувається в різні періоди приблизно у половини матерів, що годують грудьми, тоді як агалактія вражає близько 3% пацієнтів.

За деякими даними, у перші тижні після пологів незадовільне вироблення молока спостерігається у 5-15% породіль. У більшості випадків (85-90%) цей стан тимчасовий, і грудне вигодовування можна легко відновити, оскільки вироблення молока припиняється через відсутність у матері досвіду та порушення нормального режиму грудного вигодовування, зокрема, при рідкісних годуваннях грудьми. І лише в решті 10-15% випадків порушення секреції молока має характер розладу нейрогуморальної регуляції внаслідок патологічних внутрішніх або зовнішніх впливів.

Лише одна жінка з 10 000 не може годувати грудьми через анатомічну будову молочних залоз.

Причини агалактії

Органічна або первинна агалактія пов'язана з анатомічними особливостями будови молочних залоз конкретної жінки або порушеннями на клітинному рівні:

• Вроджена відсутність залозистої тканини молочної залози;
• Спадкова відсутність рецепторів мамотропного гормону в клітинах, що виділяють молоко, лактоцитах;
• Деякі вроджені ензимопатії – на тлі дефіциту низки ферментів порушується біохімічний ланцюг лактогенезу і секреція молока стає неможливою.

Недостатнє вироблення молока (первинна гіпогалактія), іноді повна відсутність молока, також може мати органічне походження та виникати одразу після пологів у таких випадках у жінок:

• При ендокринних порушеннях (дисфункція щитовидної залози, яєчників, гіпофіза), вперше народжують після 35 років;
• При некомпенсованих серцево-судинних захворюваннях;
• При великому міоматозному вузлі;
• Прееклампсія, еклампсія – системне ускладнення вагітності, пологів та післяпологового періоду, що характеризується розвитком порушення функції нирок з набряками, гіпертензією, судомами, руйнівним впливом на кровоносні судини та інші життєво важливі органи;
• При ішемії гіпофіза внаслідок масивної кровотечі у породіллі;
• Як наслідок важких інфекційних захворювань, з вираженою інтоксикацією та зневодненням.

Також іноді інволюційна атрофія паренхіми молочної залози може виникати з віком, або неможливість годування є наслідком операції на молочній залозі.

Первинна гіпо- або агалактія зустрічається досить рідко. Набагато частіше зустрічається функціональне припинення вироблення молока або його недостатність, коли породілля одразу годувала дитину грудьми, але з часом молока стало явно недостатньо або воно зникло. Такі наслідки часто спричиняє неправильний режим годування дитини – з тривалими перервами, відсутністю нічних годувань. Також на секрецію молока можуть впливати ускладнений перебіг вагітності та пологів, підвищене фізичне та нервове навантаження на годуючу матір.

Фактори ризику

Агалактія під час пологів може бути вродженими патологіями, пов'язаними з недорозвиненням молочних залоз, зокрема, відсутністю паренхіматозного компонента молочної залози або порушенням функції нейроендокринної регуляції процесу секреції молока. Іноді спостерігається поєднання цих патологій.

Основні фактори ризику:

• Спадкова схильність;
• Вроджений інфантилізм або гіпогонадизм;
• Вроджені аномалії гіпофіза.

Фактори, які можуть негативно впливати на лактогенез у жінок з початково нормальним розвитком вторинних статевих ознак:

• Вік породіллі старше 40-45 років;
• Виношена вагітність;
• Туберкульоз, інші важкі інфекції;
• Ендокринологічні патології (новоутворення гіпофіза, діабет, захворювання щитовидної залози);
• Післяпологовий інфаркт гіпофіза;
• ГМТ та нейрохірургія;
• Ліки (протисудомна терапія; прийом препаратів, що пригнічують жіночі статеві гормони; імунодепресанти; кальцитонін; діуретики);
• Веганство та інші низькокалорійні дієти;
• Недостатнє споживання рідини;
• Сильний стрес;
• Інтоксикація;
• Вплив радіації та інших шкідливих факторів.

Патогенез

Повний цикл лактації можна розділити на три етапи:

1. Мамогенез – це дискретний процес, який починається на десятому тижні внутрішньоутробного розвитку. Основний розвиток молочних залоз та їх ріст починається в період статевого дозрівання, а морфологічне завершення процесу відбувається лише під час вагітності. Розвиток молочних залоз контролюється гормонами: у процесі росту гормонозалежної залозистої тканини основну роль відіграють інсулін та гормон росту; пізніше, у процесі поділу клітин, переважає кортизол. Наступні етапи пов'язані з генетичними особливостями клітин молочної залози та контролюються жіночими статевими гормонами та факторами росту.
2. Лактогенез – це підготовка грудей вагітної жінки до вироблення молозива та молока.
3. Лактопоез – активація механізмів розвитку та підтримки процесу лактації. Мамотропний гормон (пролактин) активує вироблення молока. Після пологів у нормі його рівень підвищується, під його впливом активується кровотік у молочній залозі, що стимулює її паренхіму до початку «виробництва» молока. Регуляція виділення молозива, а пізніше – молока відбувається під впливом окситоцину. Ці гормони гіпофіза повинні бути активними, а всі анатомічні структури молочної залози повинні бути нормально розвинені.

Вроджені порушення розвитку та росту молочних залоз, що призводять до відсутності анатомічних елементів, необхідних для синтезу молока, запускають патогенез первинної агалактії на етапі мамогенезу. Органічна агалактія виникає при відсутності (недостатній кількості) його в тканинах паренхіми молочної залози або порушеннях гуморальної регуляції процесу лактації. Мамотропний гормон (пролактин, лактогенний гормон), навіть якщо він достатньо синтезується гіпофізом, не стимулює вироблення грудного молока за умови незначної кількості або повної відсутності залозистих клітин та/або коли лактоцити без рецепторів не виявляють до нього чутливості.

Гормональні порушення можуть виникати на будь-якому етапі лактаційного циклу, в тому числі і у жінки, що годує грудьми. Окрім вроджених порушень гіпофіза, існує ймовірність їх виникнення під впливом різних зовнішніх і внутрішніх факторів. Несприятливі події в житті породіллі або годуючої матері (важка вагітність і пологи, хвороби, стреси) можуть впливати на різні етапи лактопоезу – від припинення (значного зниження) секреції пролактину до пригнічення вироблення молока лактоцитами, що призводить до розвитку вторинної агалактії. Наприклад, під впливом стресу підвищується рівень адреналіну та норадреналіну. Ці гормони впливають на гіпоталамус, уповільнюючи вироблення окситоцину, який не тільки регулює секрецію молока, але й сприяє виділенню пролактину. Недостатня активність і кількість окситоцину та лактогенного гормону запускає патогенетичний механізм зниження вироблення молока.

Рідкісне прикладання дитини до грудей, недорозвинений смоктальний рефлекс у дитини (недостатня стимуляція сосків, закладеність у грудях) призводить до зниження кількості та активності пролактину в гіпофізі, що також негативно впливає на синтез молока. Мозок отримує сигнал про надлишок молока та зменшує його вироблення. Застій в альвеолах і протоках молочних залоз, що виникає через рідкісні планові годування, гнітюче впливає на активність лактоцитів і блокує лактопоез.

Жінки, які народжують вперше після 40 років, можуть відчувати α- або гіпогалактію, пов'язану з віковим зниженням репродуктивної функції, при якій кількість залозистих клітин у грудях значно зменшується. Однак візуально збільшення об'єму жирової тканини маскує цю проблему.

Симптоми агалактії

Агалактія – це повна відсутність молозива, пізніше грудного молока, у породіллі. Перші ознаки первинної агалактії з'являються на 30-31 тижні вагітності, коли в нормі при натисканні на промежинний круг можна побачити краплю рідини. Агалактія при вагітності свідчить про можливі проблеми з грудним вигодовуванням у майбутньому.

Патологія зазвичай виявляється одразу після пологів і полягає в тому, що у відповідь на тиск із соскових отворів не виділяється крапля молозива або грудного молока.

Якщо у годуючої матері раптово втрачається молоко (вторинна агалактія), груди перестають «наповнюватися» перед годуванням і поведінка дитини змінюється. Під час прикладання до грудей він поводиться неспокійно, кидає груди, крутить головою, скиглить або, навпаки, не може «відірватися» від грудей. Перевірити своє припущення можна, спробувавши обережно зцідити молоко – крапля з отворів соска не з’явиться.

При гіпогалактії, яка може перерости в повну відсутність грудного молока, виділяється крапля молозива або молока, але виробляється недостатньо. Дитина недоїдає, і це одразу помітно за її поведінкою. Вона голодна, тому плаче та дратується більше, ніж зазвичай, часто прокидається вночі.

Зазвичай такі ознаки викликають занепокоєння у уважної мами, і вона дізнається про недостатнє вироблення молока ще до того, як дитина перестане нормально набирати вагу.

Стадії

Нестачу молока у жінки можна класифікувати за різними критеріями. Загалом, типи агалактії розглядаються залежно від причин:

• Органічні – вроджені, викликані незворотним недорозвитком молочних залоз або гормональними проблемами;
• Функціональна (патологічна) – пов’язана зі змінами в процесі лактаційного циклу, що виникли пізніше та призвели до прогресуючого виснаження материнського організму (травми, операції, хвороби, важкі пологи, психічні травми);
• Фізіологічна – пов’язана з неправильним режимом годування, технікою прикладання дитини до грудей та іншими недоліками (зустрічається часто, зазвичай усувається на стадії гіпогалактії).

Агалактію можна розділити на легку, тимчасову та постійну, що не підлягає корекції. Також розрізняють первинну агалактію (діагностується одразу після пологів) та вторинну агалактію (розвивається пізніше у жінки, яка годує грудьми).

Агалактія – це повна відсутність лактації. При вторинній формі патології спочатку може спостерігатися попередня стадія розвитку – гіпогалактія з поступовим зниженням вироблення грудного молока.

Ускладнення і наслідки

Сама по собі агалактія не є небезпечною для здоров'я та життя жінки. Однак мати може завдати собі травм молочної залози в області ареоли соска, намагаючись відновити процес лактації домашніми методами – неправильно розтискаючи груди, нескінченно прикладаючи дитину до порожніх грудей у надії, що молоко нарешті з'явиться в результаті стимуляції сосків тощо.

Крім того, агалактія як симптом може свідчити про наявність соматичних патологій, які слід лікувати або компенсувати якомога раніше.

Набагато гірші наслідки несвоєчасного розпізнавання агалактії ( гіпогалактії ) можуть бути для немовляти, спочатку проявляючись недостатньою вагою. Неуважність до проблеми може призвести до розвитку неонатальної гіпотрофії.

Діагностика агалактії

Якщо виявлено агалактію, пацієнтку обстежують для підтвердження її наявності, призначають лабораторні та інструментальні методи обстеження, спрямовані, перш за все, на виявлення/виключення органічних дефектів будови молочних залоз та гормонального дисбалансу, що призводять до порушення лактаційної функції.

Перш за все, це аналіз крові на наявність та рівень пролактину. Основним інструментальним методом діагностики є УЗД молочних залоз. При недостатній інформативності додатково може бути призначена їх магнітно-резонансна томографія. Головний мозок сканується за допомогою МРТ або КТ для встановлення/виключення патологій гіпофіза.

Якщо первинна органічна агалактія не підтверджена, призначаються консультації та обстеження для оцінки роботи решти систем організму. Найчастіше призначаються аналізи крові на рівень гормонів щитовидної залози, концентрацію глюкози, біохімічний склад. До обстеження залучаються терапевт, ендокринолог, нейрохірург, невролог та інші вузькопрофільні спеціалісти, які проводять огляд, співбесіду, а також призначають необхідні з їхньої точки зору аналізи та інструментальні дослідження.

Диференціальна діагностика проводиться після завершення комплексного обстеження пацієнта шляхом послідовного виключення патологічних станів, що призвели до вторинної агалактії.

Лікування агалактії

Клініцисти стверджують, і статистика підтверджує, що гіпогалактія, тобто знижене вироблення грудного молока, а не його повна відсутність, зустрічається на практиці частіше. І в більшості випадків це пов'язано з поширеною помилкою – спробою годувати дитину через певні проміжки часу. Деякі батьки намагаються скоротити нічний інтервал до п'яти-шести годин і привчати до цього дитину.

Наразі акушерська допомога зосереджена на природному вигодовуванні немовлят. У клініках практикується раннє грудне вигодовування, і дитина та мати залишаються разом. Матерям рекомендується практикувати годування на вимогу, без певних часових проміжків між годуваннями, що сприяє більш повному спорожненню молочної залози та є природною профілактикою застою молока в альвеолах та протоках. Однак не всім вдається одразу налагодити грудне вигодовування. Крім того, під час грудного вигодовування бувають так звані «лактаційні кризи» – на третій-четвертий день, на двох місяцях годування спостерігається тимчасове зниження лактації. Але якщо проблема лише в цьому, то за допомогою спеціаліста з грудного вигодовування вона цілком вирішувана. Головна умова подолання криз – часте прикладання дитини до грудей, вночі – також. Мамі, що годує, потрібен достатній відпочинок. Під час гарного нічного сну виробляється мамотропний гормон пролактин. Різноманітне харчування та достатнє пиття також важливі для лактопоезу.

При патологічній агалактії/гіпогалактії вибір лікування залежить від характеру захворювання, що спричинило відсутність грудного молока. Перспективи відновлення його вироблення неоднозначні. Потрібні комплексні заходи, спрямовані на регенерацію складної нейрогуморальної регуляції процесу синтезу грудного молока. Необхідно активувати периферичний кровообіг у молочних залозах пацієнтки, для чого підвищити рівень пролактину, активність окситоцину, тобто нормалізувати парасимпатичну нервову систему. Попередньо усувають основну причину, що спричинила вторинну агалактію – інфекцію, гостре отруєння, наслідки психологічного зриву тощо. Для її усунення призначають медикаментозні препарати: антибіотики, НПЗЗ, седативні засоби, препарати, що відновлюють гемодинаміку, імуномодулятори, вітамінно-мінеральні комплекси тощо.

Вибираються препарати, безпечніші для матері та дитини. Перевага надається пеніцилінам, натуральним та синтетичним (ампіцилін, ампіокс); макролідам (еритроміцин, азитроміцин), цефалоспоринам. Вибір залежить від чутливості інфекційного агента. Переважними антидепресантами вважаються флуоксетин, венлафаксин. Препарати призначає лікар, небажано відхилятися від його рекомендацій.

Одночасно призначається терапія для відновлення вироблення молока. До різних груп ліків також можуть належати препарати, що стимулюють процес лактації. Використовуються фітопрепарати, вітаміни Е, В3, синтетичний аналог окситоцину – дезаміноокситоцин, лактин, фізіотерапевтичні процедури, зокрема, ультразвукова доставка нікотинової кислоти або електрофорез вітамінів.

Дезаміноокситоцин призначають для стимуляції лактопоезу в післяпологовому періоді та слід приймати з другого по шостий день від двох до чотирьох разів за п'ять хвилин до годування. Доза призначається лікарем і становить половину або цілу таблетку (25-50 МО). Препарат розжовують, підклавши його за щоку, періодично рухаючи справа наліво. Як правило, клінічно значущих побічних ефектів від прийому рекомендованої дози не спостерігається.

Лактин – це ін’єкційний стимулятор лактації. Його застосовують внутрішньом’язово, одна-дві ін’єкції на день по 70-100 одиниць. Тривалість терапії становить п’ять-шість днів.

Вітамін B3 (нікотинова кислота, стара назва вітамін PP) використовується як засіб, що стимулює кровообіг і, як наслідок, сприяє відтоку молока. Рекомендована доза становить 50 мг три-чотири рази на день. Приймати за 15-20 хвилин до передбачуваного прикладання дитини до грудей. Якщо ділянка шкіри на грудях біля соска не рожевіє, дозу збільшують до 75 мг.

Як стимулятор лактопоезу використовується Апілак – препарат на основі маточного молочка з тонізуючою дією. Ефект від Апілаку буде помітний через три-чотири дні. Його приймають у вигляді таблеток сублінгвально, тобто розсмоктуючи під язиком тричі на день за 10-15 хвилин до прикладання дитини до грудей. Тривалість прийому – не більше 14 днів.

Будь-який із перелічених продуктів може викликати алергічну реакцію, Апілак не слід приймати жінкам із відомою непереносимістю бджолиного меду.

При анатомічних порушеннях будови молочних залоз, ятрогенних незворотних причинах або серйозному захворюванні у матері, коли процес лактації не вдається відновити, є два виходи – донорське молоко або переведення дитини на штучне вигодовування, що в сучасних умовах не є трагедією, оскільки в торговельній мережі представлений широкий асортимент замінників грудного молока.

Профілактика

Профілактика вроджених дефектів будови молочної залози та/або гормональних порушень на цьому етапі розвитку медицини неможлива.

Профілактикою розвитку функціональної агалактії є здоровий спосіб життя, своєчасне лікування патологій, підтримка близьких людей.

Для підтримки лактації необхідно:

• Частіше прикладайте дитину до грудей, особливо якщо вона цього вимагає;
• Повноцінне та поживне харчування;
• Для підтримки водного балансу;
• Уникайте підвищених навантажень на організм, як фізичних, так і психоемоційних;
• Добре висипайтеся;
• Своєчасно виправляти будь-які проблеми зі здоров'ям, що виникають.

Прогноз

Перспективи відновлення лактопоезу при агалактії залежать від причин її виникнення. Вона переважно зустрічається у вперше народжуючих матерів та жінок старшого віку.

Якщо випадок пов'язаний з неправильним режимом годування, за належної підтримки фахівця з грудного вигодовування відновлення вироблення грудного молока досяжне.

Прогноз справжньої агалактії несприятливий. При вторинній агалактії усунення її причин не завжди призводить до бажаного результату. Існує кореляція між можливістю відновлення лактопоезу та віком породіллі, а також тяжкістю її захворювання. Чим старша жінка та/або чим серйозніша її патологія, тим менш реально відновити грудне вигодовування. Тим не менш, своєчасне усунення причин та комплексна стимуляція лактопоезу мають велике значення.