Синдром Шихана

Ішемічний некроз гіпофіза та стійке зниження його функції внаслідок післяпологової кровотечі називається синдромом Шихана. Це рідкісне ускладнення пологів, що супроводжується крововтратою, що загрожує життю, також називається післяпологовою гіпофізарною недостатністю, післяпологовим гіпопітуїтаризмом, гіпофізарною (діенцефало-гіпофізарною) кахексією або хворобою Сіммондса.

Ця ендокринна патологія має код E23.0 згідно з МКХ-10.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епідеміологія

У розвинених країнах, завдяки високому рівню акушерської допомоги, синдром Шихана зустрічається рідко: його частота знизилася за 50 років з 10-20 випадків на 100 тисяч жінок до 0,5% від усіх випадків гіпопітуїтаризму у жінок.

За даними Європейського товариства ендокринології, деякі симптоми легкого ураження передньої долі гіпофіза спостерігаються у 4% жінок, які втратили багато крові під час пологів. Помірні ознаки синдрому Шихана діагностуються у 8%, а важкі форми післяпологового гіпопітуїтаризму виявляються у 50% жінок після гіповолемічного шоку.

У міжнародній базі даних фармакоепідеміологічного реєстру KIMS (Pfizer International Metabolic Database) за 2012 рік було зафіксовано 1034 пацієнти з дефіцитом гормону росту (ГР), причому у 3,1% випадків у пацієнток причиною цієї патології є синдром Шихана.

Післяпологовий гіпопітуїтаризм становить серйозну загрозу для жінок у слаборозвинених та країнах, що розвиваються. Наприклад, в Індії поширеність синдрому Шихана оцінюється в 2,7-3,9% серед народжуючих жінок старше 20 років.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини синдрому Шихана

Усі причини синдрому Шихана є наслідком гіповолемічного шоку, який розвивається при різкому зменшенні об'єму циркулюючої крові та падінні артеріального тиску, спричиненому кровотечею під час пологів.

При масивній крововтраті (більше 800 мл) порушується кровопостачання органів та постачання їх киснем. І, в першу чергу, це стосується мозку. Синдром Шихана виникає через ураження гіпофіза – залози мозку, що відповідає за синтез найважливіших гормонів.

Найбільше страждають гормонопродукуючі клітини її передньої частки – аденогіпофіз. Під час вагітності під впливом плацентарних гормонів розмір цієї залози збільшується, за деякими оцінками, на 120-136%. Зокрема, відбувається гіпертрофія та гіперплазія лактотропоцитів – клітин, що синтезують пролактин, необхідний для розвитку та підготовки молочних залоз до вироблення молока.

Фактори ризику

Акушери та гінекологи відзначають фактори ризику розвитку синдрому Шихана:

• порушення згортання крові у вагітних (зокрема, тромбоцитопенія);
• набряк периферичних тканин (при якому активується гіпоталамічний гормон вазопресин, що підвищує тонус судин і артеріальний тиск);
• гестаційна гіпертензія (підвищений кров'яний тиск);
• прееклампсія (підвищений кров'яний тиск та протеїнурія);
• підвищений гемоліз (руйнування еритроцитів, найчастіше пов'язане з нирковою недостатністю).

Існує підвищений ризик кровотечі під час пологів та розвитку синдрому Шихана у випадках передлежання плаценти, її передчасного відшарування, а також при багатоплідній вагітності (двійня або трійня) та при стрімких (бурхливих) пологах, під час яких може статися емболія легеневих судин навколоплідними водами.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенез

Патогенез синдрому Шихана пов'язаний з гіпоксією тканин гіпофіза та їх відмиранням. Основну роль у підвищеній вразливості аденогіпофіза відіграє особливість його кровопостачання: через портальну венозну систему та мережу капілярних анастомозів портальних судин. При сильній кровотечі та падінні артеріального тиску локальний кровотік у збільшеній передній частці залози відсутній; спазм кровоносних судин, що живлять гіпофіз, пов'язаний з шоком, призводить до кисневої недостатності та ішемічного некрозу залози.

В результаті гіпофіз не виробляє достатньої кількості наступних тропних гормонів:

• соматотропін (СТГ), який активує синтез клітинного білка, регулює вуглеводний обмін та гідроліз ліпідів;
• пролактин (лютеотропний гормон), що стимулює розвиток і функцію молочних залоз і жовтого тіла;
• фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), що забезпечує ріст фолікулів яєчників та проліферативні процеси в тканині матки;
• лютеїнізуючий гормон (ЛГ), відповідальний за овуляцію;
• адренокортикотропний гормон (АКТГ), який активує вироблення кортикостероїдів корою надниркових залоз;
• тиреотропний гормон (ТТГ), який регулює секреторну функцію щитовидної залози.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми синдрому Шихана

Дисбаланс гормонів, що виробляються гіпофізом, викликає широкий спектр симптомів при синдромі Шихана, залежно від ступеня дефіциту секреції специфічних гормонів гіпофіза.

Кількість пошкоджених клітин гіпофіза визначає гостру та хронічну форми захворювання. Гостра форма відображає значне пошкодження передньої частки залози, і симптоми стають очевидними невдовзі після народження. У хронічних випадках виявлене пошкодження менше, і симптоми можуть не проявлятися протягом місяців або років після народження.

Найпоширенішими ранніми ознаками синдрому Шихана є агалактія, тобто відсутність лактації. Через тривалу нестачу естрогенів менструальний цикл не відновлюється у належний час після пологів, молочні залози зменшуються в розмірах, а слизова оболонка піхви стає тоншою. А дефіцит гонадотропінів виражається в аменореї, олігоменореї та зниженні лібідо. У деяких жінок менструації відновлюються, і можлива друга вагітність.

Характерні симптоми дефіциту тиреотропного гормону при синдромі Шихана включають втому та порушення терморегуляції з непереносимістю холоду; сухість шкіри, випадіння волосся та ламкість нігтів; запор та збільшення ваги. Ці симптоми зазвичай розвиваються поступово.

Наслідки дефіциту соматотропіну обмежуються деякою втратою м’язової сили, збільшенням жирової маси тіла та підвищеною чутливістю до інсуліну. Як при гострій, так і при хронічній формах можуть спостерігатися ознаки нецукрового діабету: сильна спрага та збільшення діурезу (об’єму сечі).

Симптоми синдрому Шихана також включають ознаки вторинної надниркової недостатності, тобто дефіциту АКТГ. Це включає зниження загального тонусу та втрату ваги, гіпоглікемію (низький рівень цукру в крові), анемію та гіпонатріємію (низький рівень натрію). Дефіцит цього гормону призводить до хронічної гіпотензії з непритомністю та ортостатичною гіпотензією, а також нездатності реагувати на стрес. Також спостерігаються гіпопігментація та складки на шкірі (через кілька тижнів або місяців після народження).

Загострення надниркової недостатності, що потребує невідкладної медичної допомоги, виникає при важких інфекціях або хірургічних втручаннях.

Ускладнення і наслідки

Тяжка гіпофізарна недостатність при синдромі Шихана може призвести до коми та смерті.

Менш поширеним також є потенційно небезпечний для життя післяпологовий пангіпопітуїтаризм, коли уражається 90% тканини аденогіпофіза. Наслідки та ускладнення цієї важкої форми синдрому Шихана включають: стійкий низький артеріальний тиск, серцеву аритмію, низький рівень цукру в крові (гіпоглікемію) та гіпохромну анемію.

[ 18 ], [ 19 ]

Діагностика синдрому Шихана

Зазвичай діагноз синдрому Шихана ставиться на основі клінічних особливостей та історії хвороби пацієнтки, зокрема, чи була кровотеча під час пологів або будь-які інші ускладнення, пов'язані з пологами. Інформація про проблеми з лактацією або відсутність менструації після пологів є двома важливими ознаками цього синдрому.

Аналізи крові обов'язкові для перевірки рівня гормонів гіпофіза (ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ, Т4), кортизолу та естрадіолу.

Інструментальна діагностика – за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку – дозволяє дослідити розміри та структуру гіпофіза. На ранніх стадіях гіпофіз збільшений, з часом залоза атрофується, і розвивається така діагностична ознака патології, як «порожнє турецьке сідло», що виявляється за допомогою сканування, тобто відсутність гіпофіза в кістковій ямці гіпофіза біля основи мозку.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференціальна діагностика

Завдання, яке має виконати диференціальна діагностика, полягає у виявленні інших захворювань, що проявляються як гіпопітуїтаризм: аденоми гіпофіза, краніофарингіоми, менінгіоми, хордоми, епендимоми або гліоми.

Гіпофіз може бути пошкоджений абсцесом мозку, менінгітом, енцефалітом, нейросаркоїдозом, гістіоцитозом, гемохроматозом, аутоімунним або лімфобластним гіпофізитом та аутоімунним антифосфоліпідним синдромом.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування синдрому Шихана

Лікування синдрому Шихана полягає в довічній замісній гормональній терапії з використанням синтетичних аналогів тропних гормонів яєчників, щитовидної залози та кори надниркових залоз.

Таким чином, дефіцит АКТГ та кортизолу компенсується прийомом глюкокортикоїдів (гідрокортизону або преднізолону). Препарати тироксину (левотироксин, тетрайодтиронін тощо) заміщують гормон щитовидної залози, а дані аналізу крові на рівень вільного тироксину в сироватці крові допомагають скоригувати їх дозування.

Дефіцит естрогенів зазвичай коригується за допомогою пероральних контрацептивів, і ці гормони повинні приймати жінки із синдромом Шихана до настання менопаузи.

Ендокринологи зазначають, що якщо контролювати рівень гормонів у крові, то побічних ефектів зазвичай немає. Побічні ефекти можуть виникнути, коли доза гормональних препаратів занадто висока або занадто низька. Тому пацієнти з цим синдромом перебувають під наглядом, проходять регулярні обстеження та здають аналізи крові на гормони.

Профілактика

Профілактика розвитку цього синдрому полягає у запобіганні сильним кровотечам під час пологів.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прогноз

При ранній діагностиці синдрому Шихана та правильному гормональному лікуванні прогноз досить сприятливий. Однак відсутність лікування може бути небезпечною для життя.

[ 29 ], [ 30 ]