Актуальні та новітні способи лікування пацієнтів з COVID-19

Пандемічне поширення інфекції COVID-19 мало значний вплив на світову систему охорони здоров'я. Багато експертів були змушені призупинити деякі поточні дослідження на користь розробки та випробування нових препаратів для лікування хворих на коронавірус. Головним завданням вчених став підбір існуючих та створення нових ефективних препаратів одночасно зі створенням чіткої доказової бази їх позитивного ефекту.

Ми маємо можливість розглянути найактуальніші препарати, що використовуються від COVID-19 сьогодні.

Ремдесивір

Противірусний засіб широкого спектру дії, що пригнічує РНК-залежну РНК-полімеразу, був включений до протоколу лікування COVID-19 у Сполучених Штатах, Великій Британії та кількох європейських країнах.

Європейські та англійські фахівці дозволили використовувати препарат дітям віком від 12 років, вагою понад 40 кг, а також дорослим із пневмонією та потребою в кисневій терапії. У Сполучених Штатах вимоги до призначення Ремдесивіру однакові, включаючи невідкладну допомогу пацієнтам дитячого віку.

Однак ВООЗ не схвалює використання Ремдесивіру у госпіталізованих пацієнтів як додаткового компонента стандартного терапевтичного режиму, незалежно від тяжкості патології. Це пов'язано з відсутністю впливу препарату на зниження рівня смертності від COVID-19 або на раннє зникнення симптомів захворювання порівняно зі стандартною терапією. [ 1 ]

Думка представників Національних інститутів охорони здоров'я Сполучених Штатів така:

• Ремдесивір показаний для самостійного застосування (у пацієнтів з мінімальною потребою в кисневій терапії) або в комбінації з дексаметазоном (у пацієнтів, які потребують додаткової оксигенації).
• Застосування Ремдесивіру в комбінації з дексаметазоном рекомендується пацієнтам, яким потрібна високопотокова киснева терапія або неінвазивна штучна вентиляція легень. Якщо є показання до інвазивної штучної вентиляції легень або екстракорпоральної мембранної кисневої терапії, препарат не слід призначати.
• Ремдесивір може бути призначений пацієнтам, яким не потрібна киснева терапія, але які схильні до прогресування патології.
• Рекомендовано використовувати Ремдесивір протягом 5 днів (або до виписки зі стаціонару, якщо вона настає раніше). Допускається продовження курсу лікування до 10 днів (за відсутності значного клінічного покращення).
• Препарат не слід використовувати рутинно для стаціонарного лікування пацієнтів, які не потребують оксигенації, зі значеннями сатурації кисню понад 94%.

Через суперечливі рекомендації, перед використанням цього препарату слід ознайомитися з регіональними рекомендаціями щодо лікування COVID-19.

Імдевімаб/Касірівімаб (REGN-COV2)

Внутрішньовенний препарат, суміш антитіл людського імуноглобуліну G-1, активних проти збудника COVID-19, проходить подальші дослідження. Однак в американських клініках препарат схвалений як засіб невідкладної допомоги при легкій та помірній коронавірусній інфекції у дорослих та дітей. Велика Британія та європейські країни ще не схвалили REGN-COV2, але Європейське фармацевтичне агентство продовжує вивчати матеріал у рамках клінічних випробувань.

Проміжні дослідження показали, що Імдевімаб/Казиривімаб знижує вірусне навантаження від початкового рівня до 7-го дня, переважно у пацієнтів з незрілою імунною відповіддю або з високим початковим вірусним навантаженням. [ 2 ]

Препарат виявився неефективним при застосуванні у госпіталізованих пацієнтів або у пацієнтів, які потребують оксигенації. Можливість призначення препарату у випадках, коли оксигенація не потрібна, або у пацієнтів, які потребують низькопотокової кисневої терапії, досліджується.

Було показано, що препарат успішно нейтралізує циркулюючі штами SARS-CoV-2 B.1.1.7 та B.1.351.

Опубліковано дані про позитивний ефект використання нейтралізуючих моноклональних антитіл для профілактики захворювання у людей, які мали побутовий контакт з хворими на COVID-19: згідно з дослідженням, пасивна вакцинація REGN-COV2 запобігла симптоматичній патології у 100% випадків та вдвічі знизила загальні показники симптоматичної та безсимптомної інфекції.

Перш ніж призначати препарат, обов'язково ознайомтеся зі специфікою місцевого протоколу лікування.

Бамланівімаб

Ще один представник внутрішньовенних нейтралізуючих моноклональних антитіл, Бамланівімаб (LY-CoV555), перебуває на стадії дослідження. Американські експерти вже схвалили екстрене використання препарату в терапевтичних схемах лікування COVID-19 легкого та середнього ступеня тяжкості у дітей та дорослих. Інші країни ще не отримали схвалення. [ 3 ]

Згідно з рекомендаціями американських спеціалістів, застосування Бамланівімабу може бути показане пацієнтам з підвищеним ризиком загострення патології. Протипоказання включають важкий перебіг COVID-19, пізню стадію захворювання, а також повсякденну амбулаторну практику.

Згідно з останніми даними, Бамланівімаб у поєднанні з Етесевімабом знижує вірусне навантаження на 11-й день (монотерапія такого ефекту не показала). Нейтралізація циркулюючої патології типів B.1.1.7 та B.1.351 не виявлена.

Згідно з результатами дослідження BLAZE-2, препарат знижує ймовірність зараження вдома (у будинку для людей похилого віку) на 80%. [ 4 ]

Препарат проходить черговий етап досліджень, тому його не можна рекомендувати для широкого застосування: необхідно зосередитися на локальних протоколах лікування.

Плазма реконвалесцента

Сироватка крові людей, які одужали від COVID-19, – це біоматеріал, що містить готові антитіла. Цей препарат дозволено використовувати як засіб невідкладної допомоги для пацієнтів стаціонарних відділень американських клінік. Інші країни продовжують вивчати препарат, вважаючи інформацію про нього недостатньою.

Згідно з останніми даними, плазма реконвалесцентів знижує рівень смертності госпіталізованих пацієнтів з COVID на 9% (якщо призначити протягом трьох днів після встановлення діагнозу) або на 12% (якщо призначити на 4-й день або пізніше). Є інформація про збільшення вірусного кліренсу та збільшення показників клінічного покращення в результаті використання плазми реконвалесцентів. Доведено позитивний вплив раннього введення препарату на зменшення прогресування патології та гальмування її трансформації у важку форму. [ 5 ]

Наразі проводяться додаткові дослідження для оцінки безпеки та ефективності сироватки реконвалесцентів. [ 6 ]

Барицитиніб

Інгібітор янус-кінази барицитиніб запобігає порушенню регуляції вироблення запальних цитокінів. У Сполучених Штатах препарат використовується як екстрений засіб лікування в комбінації з ремдесивіром у випадках підозри або підтвердженого COVID-19 у пацієнтів (дітей віком від двох років та дорослих), яким потрібна додаткова оксигенація, інвазивна штучна вентиляція легень або екстракорпоральна мембранна киснева терапія.

Барицитиніб використовується в комбінації з ремдесивіром, коли кортикостероїди не можуть бути призначені госпіталізованим неінтубованим пацієнтам, які потребують кисневої терапії. Монотерапія цим препаратом наразі не схвалена. [ 7 ]

Місцеві протоколи лікування можуть відрізнятися залежно від регіону та країни, тому, будь ласка, детально ознайомтеся з ними перед початком терапії. [ 8 ]

Препарати, що інгібують інтерлейкін-6

Інгібітори інтерлейкіну-6 зв'язуються з рецепторами та пригнічують передачу імпульсів. Інтерлейкін-6 є прозапальним цитокіном. При синдромі вивільнення цитокінів, індукованому COVID-19, пацієнтам рекомендується пройти пробне введення цих препаратів – зокрема, силтуксимабу, тоцилізумабу. Такі препарати отримали схвалення в низці країн, але знаходяться у списку препаратів "поза затвердженими показаннями".

Британські експерти рекомендують призначати такі препарати дорослим пацієнтам, які перебувають у критичному стані у відділенні інтенсивної терапії з тяжкою пневмонією та потребують респіраторної підтримки. Ця рекомендація ґрунтується на перевіреній інформації про зниження рівня смертності на 24% при застосуванні цих інгібіторів IL-6 протягом 24 годин з моменту надходження пацієнта до відділення інтенсивної терапії. Також було виявлено значне скорочення періоду стаціонарного перебування в інтенсивній терапії: такий ефект успішно доповнюється застосуванням глюкокортикостероїдів. [ 9 ]

Одноразова доза Тоцилізумабу в комбінації з дексаметазоном може бути введена особам, які потребують штучної вентиляції легень або високопотокової кисневої терапії через погіршення дихальної недостатності. [ 10 ], [ 11 ]

Переваги інгібіторів IL-6:

• зменшити ризик штучної вентиляції легень у госпіталізованих пацієнтів;
• знизити смертність без збільшення ризику вторинної інфекції (порівняно зі стандартною терапією).

Не рекомендується призначати інгібітори IL-6 пацієнтам, які не потребують переведення до відділення інтенсивної терапії.

Інгібітори інтерлейкіну-6 не включені до всіх протоколів лікування COVID-19, тому слід розглянути місцеві схеми лікування.

Івермектин

Протипаразитарний препарат широкого спектру дії Івермектин продемонстрував ефективність проти коронавірусної інфекції за допомогою технології in vitro. Однак наразі препарат проходить подальші випробування.

Низка досліджень, які ще не були оцінені експертами, виявила суперечливі факти:

• За деякими даними, прийом Івермектину не має клінічно позитивного ефекту, а в деяких випадках навіть погіршує перебіг патології;
• За іншими даними, на тлі Івермектину значно скорочується симптоматичний період та тривалість виведення збудника з організму, знижуються маркери запалення та показники смертності.

Для отримання чітких та достовірних результатів зараз проводяться потужніші та масштабніші клінічні випробування, хід яких буде оприлюднено найближчим часом. [ 12 ]

Анакінра

Ін'єкційний (в/в, п/к) препарат, що інгібує інтерлейкін-1, Анакінра, призначається пацієнтам у тестовій версії для лікування синдрому вивільнення цитокінів, індукованого COVID-19. Препарат отримав схвалення в багатьох країнах, але на даний момент немає повної доказової бази щодо ефективності, безпеки та економічної доцільності лікування цим препаратом пацієнтів з ускладненням у вигляді вторинного гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу.

Низка досліджень виявила вищий рівень виживання у пацієнтів із гострим респіраторним дистрес-синдромом та тяжким запаленням: їм призначали Анакінру у вищих дозах на додаток до неінвазивної штучної вентиляції легень та стандартного лікування гідроксихлорохіном, лопінавіром/ритонавіром. Є дані про зниження потреби в інвазивній штучній вентиляції легень та зниження смертності у пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19 при застосуванні Анакінри.

Препарат може бути корисним при синдромі вивільнення цитокінів, якщо його призначити якомога раніше. У легких та помірних випадках коронавірусної інфекції застосування Анакінри не рекомендується.

Імуноглобулін для внутрішньовенного введення

Це біопрепарат крові, виготовлений з плазми здорових людей. Імуноглобулін діє як імуномодулятор, пригнічуючи гіперактивну імунну відповідь. Продукт отримав схвалення в багатьох країнах, хоча його доказова база вважається дещо обмеженою (головним чином через брак часу). [ 13 ]

Ретроспективний аналіз показав, що додаткове застосування внутрішньовенного імуноглобуліну протягом перших 2 днів після госпіталізації допомагає зменшити потребу в штучній вентиляції легень та скоротити період лікування. [ 14 ]

Через брак достатніх доказів імуноглобулін поки що не може вважатися рекомендованим методом лікування: рішення щодо його застосування має прийматися відповідно до прийнятого місцевого терапевтичного протоколу. [ 15 ]

Стовбурові клітини

Активно розпочалося вивчення імуномодулюючої активності мезенхімальних стовбурових клітин. Вчені вважають, що вони здатні зменшувати ступінь ураження дихальної системи та пригнічувати процес клітинно-опосередкованого імунного запалення. [ 16 ]

Наразі мезенхімальні стовбурові клітини дорослих донорів вивчаються як терапевтичний біопрепарат для лікування гострого дистрес-синдрому середнього та тяжкого ступеня у пацієнтів, які потребують штучної вентиляції легень. [ 17 ]

Інтерферони

Експерти обговорюють можливість використання інтерферонів з противірусними властивостями. Доки не буде отримано повну доказову базу, не рекомендується використовувати інтерферони пацієнтам з важкими та критичними формами COVID-19. [ 18 ]

На даний момент відомі такі моменти:

• Інтерферон β-1a не показав особливої ефективності.
• Було показано, що інгаляційний інтерферон β-1a збільшує шанси на клінічну оптимізацію та пришвидшує одужання.
• Пегінтерферон λ показав зниження вірусного навантаження та збільшення частоти негативних мазків з носоглотки на 7-й день у пацієнтів з COVID-19 легкого та середнього ступеня тяжкості.

Перед застосуванням інтерферонів важливо отримати консультацію відповідно до протоколу лікування відповідного регіону.

Вітаміни

Деякі експерти вказують на доцільність призначення добавок вітаміну D. Хоча база доказів щодо цього препарату вкрай обмежена, метааналізи показали, що такі добавки мають потенціал для зменшення тяжкості захворювання. Вищі дози ергокальциферолу значно знизили частоту госпіталізацій до відділення інтенсивної терапії та допомогли оптимізувати результат захворювання. [ 19 ]

Добавки вітаміну С загалом позитивно впливають на перебіг вірусних патологій. Однак, немає достатніх доказів ефективності аскорбінової кислоти при важких та критичних формах COVID-19. [ 20 ]

Пілотне рандомізоване дослідження показало, що внутрішньовенне введення високих доз аскорбінової кислоти потенційно покращує оксигенацію та знижує смертність у критично хворих пацієнтів. Однак ця робота була визнана низької якості.[ 21 ],[ 22 ]

Немає достатньо доказів ефективності таких препаратів, як Лопінавір/Ритонавір (пероральні інгібітори протеази) та Гідроксихлорохін/Хлорохін (протиревматичні, протизапальні та імуномодулюючі препарати). [ 23 ] ВООЗ не може рекомендувати використання препаратів з низькими або помірними доказами ефективності та безпеки.