Анестезія під час кесаревого розтину

Анестезія при кесаревому розтині може відрізнятися. Анестезіолог повинен пам’ятати та повідомити акушера-гінеколога та неонатолога, якщо від розрізу шкіри до вилучення плода пройшло більше 8 хвилин, а від розрізу матки до його вилучення – більше 3 хвилин. Незалежно від методики, існує високий ризик розвитку внутрішньоутробної гіпоксії та ацидозу у плода/новонародженого.

Переваги RAA:

• мінімальний ризик аспірації шлункового вмісту в трахею;
• ризик невдачі під час інтубації трахеї з'являється лише при розвитку ускладнень;
• присутність на пологах, ранній контакт з дитиною;
• немає ризику несподіваного виходу зі стану наркозу.

Недоліки RAA:

• можлива повна відсутність або недостатній ефект;
• несподівано високий або повний блок;
• головний біль після спинномозкової пункції;
• неврологічні ускладнення;
• токсичність місцевих анестетиків при епідуральному введенні.

Переваги ендотрахеальної анестезії при кесаревому розтині:

• швидке просування;
• забезпечує швидкий доступ до всіх ділянок тіла для хірургічних та анестезіологічних втручань;
• дозволяє контролювати газообмін та гемодинаміку;
• швидко знімає спазми.

Недоліки ендотрахеальної анестезії при кесаревому розтині:

• ризик невдалої інтубації трахеї;
• ризик аспірації вмісту шлунка в трахею;
• ризик інтраопераційного відновлення свідомості;
• ризик пригнічення ЦНС у новонароджених;
• можливий розвиток аномальних реакцій на застосовувані препарати.

Вагітну жінку укладають на стіл з подушкою під правою/лівою сідницею. Ризик розвитку артеріальної гіпотензії при використанні регіональних методів вищий, ніж при їх використанні для знеболення під час пологів. При виборі цих методів необхідно профілактично ввести 1200-1500 мл кристалоїдів та/або крохмалів та приготувати розчин ефедрину:

Гідроксиетилкрохмаль, 6% розчин, внутрішньовенно

500 мл,

+

Кристалоїди внутрішньовенно 800 мл, або кристалоїди внутрішньовенно 1200-1500 мл.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідуральна анестезія при кесаревому розтині

У разі планового кесаревого розтину це метод вибору. Його використовують:

Бупівакаїн, 0,5% розчин, епідурально 15-25 мл, або Лідокаїн, 1,5-2% розчин, епідурально 15-25 мл. Якщо тестова доза не виявить неправильного положення катетера, МА вводять фракційно, по 5 мл за раз, до загальної дози 15-25 мл. У вагітних із симпатикотонією додавання клонідину до розчину МА поглиблює та подовжує анестезію під час кесаревого розтину, не впливаючи негативно на плід та новонародженого:

Клонідин епідурально 100-200 мкг, за показаннями (зазвичай у кілька прийомів). Якщо виникає біль, МА вводять повторно у кілька прийомів по 5 мл до досягнення ефекту. Епідуральне введення морфіну в кінці операції забезпечує адекватне післяопераційне знеболення протягом 24 годин. Альтернативою є безперервна епідуральна інфузія фентанілу або суфентанілу:

Морфін епідурально 3-5 мг, або Суфентаніл епідурально 10-20 мкг/год, тривалість введення визначається клінічною доцільністю, або Фентаніл епідурально 50-75 мкг/год, частота введення визначається клінічною доцільністю.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Спинномозкова анестезія при кесаревому розтині

Швидка та надійна анестезія при кесаревому розтині за відсутності протипоказань. Використовується:

Бупівакаїн, 0,5% розчин (гіпербаричний розчин), субарахноїдальний 7-15 мг, або Лідокаїн, 5% розчин (гіпербаричний розчин), субарахноїдальний 60-90 мг. Використання тонких (22 G і тонші) спінальних голок олівцевого типу (Whitacre або Sprott) знижує ризик постпункційного головного болю. Навіть за рівня блокади Th4 вагітна жінка може відчувати дискомфорт під час тракції матки. Додавання опіоїдів у малих дозах до МА (фентаніл 10-25 мкг) знижує інтенсивність цих відчуттів, не впливаючи негативно на стан новонародженого. Є дані про застосування клонідину (50-100 мкг) у поєднанні з бупівакаїном при СА.

Тривала спінальна анестезія при кесаревому розтині доцільна у разі ненавмисного проколу твердої мозкової оболонки під час катетеризації епідурального простору. Катетер вводять на 2-2,5 см у субарахноїдальний простір та фіксують, після чого його можна використовувати для введення ліків.

Загальна анестезія при кесаревому розтині

Метод вибору для планових та екстрених кесаревих розтинів, коли АК протипоказаний, очікується значна крововтрата або вже сталася (відшарування та передлежання плаценти, розрив матки тощо). Премедикація:

Дифенгідрамін в/м 0,14 мг/кг (у невідкладних випадках – в/в перед індукцією анестезії) за 30-40 хвилин до планової операції

+

Атропін внутрішньовенно 0,01 мг/кг на операційному столі або метоцинію йодид внутрішньовенно 0,01 мг/кг на операційному столі

+

Кетопрофен в/в 100 мг за 30-40 хвилин до планової операції або кеторолак в/в 0,5 мг/кг за 30-40 хвилин до планової операції. У плановій ситуації призначити: ранітидин перорально 150 мг за 6-12 годин та 1-3 години до індукції або циметидин перорально 400 мг або внутрішньом'язово 300 мг за 6-12 годин та 1-3 години до індукції.

+

Метоклопрамід внутрішньовенно 10 мг за 1,5 години до індукції

+

Цитрат натрію, 0,3 М розчин, перорально 30 мл, за 30 хвилин до індукції. Найбільш ефективне застосування омепразолу:

Омепразол перорально 40 мг, на ніч та вранці в день операції. У разі невідкладної допомоги призначити:

Ранітидин внутрішньовенно 50 мг або циметидин внутрішньовенно 200 мг,

Метоклопрамід внутрішньовенно 10 мг,

+

Цитрат натрію, 0,3 М розчин, перорально 30 мл, за 30 хвилин до індукції. Альтернативою є введення омепразолу:

Омепразол внутрішньовенно 40 мг.

Немає єдиної думки щодо того, як спорожняти шлунок. Автору подобається наступний метод

Якщо з моменту прийому їжі минуло 3-4 години, а ризик утрудненої інтубації трахеї низький, вищезгаданої профілактики достатньо. Якщо з моменту прийому їжі минуло менше 3-4 годин, а ризик утрудненої інтубації високий, необхідно порівняти значення наслідків гіперкатехоламінемії та «спрацьовування» блювотного рефлексу у відповідь на введення шлункового зонда з ризиком розвитку аспірації шлункового вмісту в трахею при відмові від його введення та власними навичками інтубації трахеї у вагітних. Висновок підкаже оптимальне вирішення проблеми. Назогастральний зонд ненадійний як засіб видалення шлункового вмісту (але якщо його використовувати, то діаметр має бути максимальним), його присутність у шлунку під час індукції збільшує ризик регургітації, тому зонд краще видалити перед індукцією. Не слід вважати, що шлунок повністю спорожнений блювотою та/або введенням зонда, тому вищезгадану профілактику слід проводити завжди.

Тоді вам потрібно:

• ввести катетер великого діаметра (1,7 мм) у вену (периферичну та/або центральну);
• ввести катетер у сечовий міхур (вирішує акушер-гінеколог, якщо немає прямих показань);
• проводити стандартний моніторинг;
• покладіть вагітну жінку на спину та змістіть матку вліво/вправо, підклавши подушку під праву/ліву сідницю;
• проводити преоксигенацію 100% киснем протягом 3 хвилин (в екстрених випадках ШВЛ починають лише після інтубації трахеї). Якщо анестезіолог готується до складної інтубації трахеї (оцінка складності за С.Р. Маллампаті), ризик невдачі під час її проведення значно знижується: свідомий алгоритм дозволяє значно скоротити час на пошук рішень, а наявність (готовність) необхідного обладнання – час на їх проведення. Життя породіллі має пріоритет над пологами, але слід також пам'ятати про високу відповідальність за успішне народження нового життя.

Необхідне обладнання включає (список слід регулярно переглядати):

• другий ларингоскоп;
• комплект ендотрахеальних трубок;
• комбінована трубка з обтуратором стравоходу;
• сукупність ротових дихальних шляхів; o носові дихальні шляхи;
• ларингеальні маски (розмір 3 та 4) для тимчасового підтримання адекватної вентиляції в критичній ситуації;
• набір для конікотомії;
• Набір для дилатаційної трахеостомії; o фібробронхоскоп;
• високий професійний рівень застосування всього вищезазначеного за свідомим алгоритмом. Описана передопераційна підготовка доцільна для всіх вагітних, методом розродження яких є кесарів розтин, оскільки у разі невдачі у виконанні регіонарних методів альтернативою буде ендотрахеальна анестезія для кесаревого розтину, але без часу на підготовку.

Індукована анестезія для кесаревого розтину

Кетамін в/в 1-1,2 мг/кг (схема 1) або гексобарбітал в/в 4-5 мг/кг, одноразова доза (схема 2) або кетамін в/в 0,5-0,6 мг/кг

+

Гексобарбітал в/в 2 мг/кг (схема 3) або клонідин в/в 2-3,5 мкг/кг,

+

Кетамін внутрішньовенно 0,8-1 мг/кг (схема 4) або клонідин внутрішньовенно 2-3,5 мкг/кг,

+

Гексобарбітал внутрішньовенно 3-3,5 мг/кг, одноразово (схема 5).

Якщо немає протипоказань, індукований наркоз при кесаревому розтині проводиться внутрішньовенним введенням кетаміну або гексобарбіталу (або їх комбінації відповідно). У разі кровотечі альтернативи кетаміну немає, але слід пам'ятати, що іноді у вагітних з тяжким геморагічним шоком, недостатністю кровообігу, ЛС може знижувати скоротливість міокарда внаслідок симпатичної гіперстимуляції.

У вагітних з початковою симпатикотонією та/або гестозом, залежно від початкового рівня артеріального тиску, використовуються схеми 4 або 5 з додатковим введенням транексамової кислоти, яку також можна включити до схем 1-3, якщо очікується травматична операція зі значною крововтратою:

Транексамова кислота внутрішньовенно 8-9 мг/кг, одноразово.

Розслаблення м'язів:

Суксаметонію хлорид внутрішньовенно 1,5 мг/кг, одноразова доза.

Після індукції анестезії для кесаревого розтину проводять суксаметонію хлоридом (бажано, щоб загальна доза до екстракції плода не перевищувала 180-200 мг), проводять інтубацію трахеї за допомогою прийому Селліка та переходять на штучну вентиляцію легень. Єдиним препаратом, що забезпечує швидке розслаблення м'язів, є суксаметонію хлорид. Суксаметонію хлорид погано розчиняється в жирах і має високий ступінь іонізації. Завдяки цьому він проходить через плаценту у дуже малих кількостях. Одноразове введення препарату матері в дозі 1 мг/кг безпечне для плода, але великі дози або повторні введення через короткі проміжки часу можуть впливати на нервово-м'язову передачу у новонародженого. Крім того, якщо мати та плід гомозиготні за атиповою псевдохолінестеразою плазми, то, незважаючи на введення мінімальних доз суксаметонію хлориду матері, його концентрація в крові плода може бути достатньою для спричинення тяжкого пригнічення нервово-м'язової провідності.

У разі введення анестезії при кесаревому розтині за схемами 1, 2 або 3, анестезія при кесаревому розтині проводиться за допомогою:

Оксид азоту з киснем шляхом інгаляції (1:1 або 2:1). Після вилучення плода призначають наступне:

Фентаніл в/в 3-4 мкг/кг (0,2-0,3 мг), одноразова доза, потім через 15-20 хв в/в в/в 1,4 мкг/кг, одноразова доза

+

Діазепам внутрішньовенно 0,14-0,2 мг/кг (10-15 мг), одноразово за показаннями

±

Дроперидол внутрішньовенно 0,035-0,07 мг/кг, одноразова доза.

У разі введення анестезії за схемами 4 та 5, анестезія при кесаревому розтині проводиться за допомогою:

Динітроген оксид з киснем інгаляційно (1:1 або 2:1). Після вилучення плода вводять: фентаніл внутрішньовенно 1,4-2 мкг/кг одноразово, потім через 25-30 хвилин внутрішньовенно 0,7-0,8 мкг/кг одноразово.

+

Діазепам внутрішньовенно 0,07-0,14 мг/кг, одноразова доза.

У вагітних з початковою симпатикотонією та/або гестозом, залежно від початкового рівня артеріального тиску, використовуються схеми 4 або 5 з додатковим введенням транексамової кислоти на етапі розрізу матки, яка також включається до схем 1-3, якщо операція є травматичною та може супроводжуватися значною крововтратою:

Транексамова кислота внутрішньовенно 5-6 мг/кг, одноразово.

До вилучення плода продовжують штучну вентиляцію легень оксидом азоту та киснем у співвідношенні 1:1; м’язову релаксацію підтримують суксаметонію хлоридом або введенням короткодіючих недеполяризуючих міорелаксантів (мівакуріуму хлорид).

Слід уникати гіпервентиляції через її негативний вплив на матковий кровотік. Після вилучення плода вводять антибіотик (профілактика інтраопераційної інфекції – узгоджувати з акушером-гінекологом). Після відділення та видалення плаценти – метилергометрин (за відсутності протипоказань) та/або переходять на інфузію окситоцину (узгоджувати з акушером-гінекологом): метилергометрин внутрішньовенно 1 мл, одноразово або окситоцин внутрішньовенно 5-10 ОД, одноразово, потім крапельно 5-10 ОД.

При гіпотонії матки додатково призначають препарати кальцію:

Глюконат кальцію, 10% розчин, внутрішньовенно 5-10 мл, одноразово або Хлорид кальцію, 10% розчин, внутрішньовенно 5-10 мл, одноразово.

Після перетискання пуповини продовжують штучну вентиляцію легень оксидом азоту та киснем у співвідношенні 1:1 або 2:1 та переходять на НЛА або атаралгезію. Фентаніл та діазепам або мідазолам вводять в еквівалентній дозі.

Необхідно пам'ятати, що діазепам має ентерогепатичний цикл, що провокує початок реседації, що збігається за часом з появою активних метаболітів. Протягом кількох годин такий феномен рикошету може викликати не тільки реседацію, а й дихальну недостатність. Фентаніл вводять повторно через 15-20 хвилин у дозі -1,4 мкг/кг (0,1 мг), припиняючи введення за 30-40 хвилин до закінчення операції (до занурення матки в черевну порожнину). Дроперидол застосовують за показаннями. Для вагітних з початковою симпатикотонією та/або гестозом (див. алгоритм) рекомендується включати до режиму анестезії центральні альфа-адренергічні агоністи (клонідин та його аналоги - дексаметазон тощо) та/або інгібітори протеаз (транексамова кислота). Анестезія при кесаревому розтині проводиться з використанням клонідину (схеми 4 та 5), ідентичного вищезазначеному. Клонідин вводять одразу після надходження вагітної до операційної (необхідна ретельна оцінка волемічного статусу та корекція за потреби; препарат у цій ситуації має лише антигіпертензивну дію, зберігаючи при цьому ауторегуляцію системного кровотоку).

Протягом 5 хвилин оцінюється артеріальний тиск, частота серцевих скорочень та рівень свідомості, і на основі даних про частоту серцевих скорочень визначається та вводиться необхідна доза атропіну (метоцинію йодиду). Завдяки знеболювальним, седативним та вегетостабілізуючим властивостям клонідину підвищується чутливість організму до анестетиків, анксіолітиків, анальгетиків, нейролептиків та міорелаксантів, дози яких зменшуються на 1/3 порівняно зі стандартними дозами. Індукцію проводять кетаміном або гексеналом.

Після вилучення плода вводять фентаніл та діазепам (або мідазолам). Фентаніл вводять повторно через 25-30 хвилин, залежно від травми та тривалості операції.

Порівняно зі стандартною анестезією, кесарів розтин забезпечує стабільніші гемодинамічні параметри на інтра- та післяопераційному етапах: після відновлення свідомості відсутні біль, м'язовий тремор, порушення мікроциркуляції.

Анестезія при кесаревому розтині з використанням транексамової кислоти ідентична вищезазначеному. Окрім вищезазначеного варіанту, існує ще один варіант застосування транексамової кислоти – 7-8 мг/кг перед індукцією та в тій самій дозі внутрішньовенно крапельно щогодини операції. Застосування транексамової кислоти дозволяє зменшити дози наркотичних анальгетиків, анксіолітиків та міорелаксантів, а отже, частоту побічних ефектів та ускладнень, супроводжується меншою кровотечею та крововтратою (на 20-30%).

За відсутності протипоказань у вагітних з вираженою симпатикотонією та тяжким гестозом під час кесаревого розтину показане використання комбінованої (ендотрахеальної та регіонарної) анестезії під час кесаревого розтину, при якій знеболення та НВТ представлені переважно регіонарним методом, а решта компонентів - ендотрахеальними, що разом називається багатокомпонентною анестезією, збалансованою на рівні субкомпонентів та шляхів їх введення.