Антифосфоліпідний синдром та ураження нирок - Симптоми

Симптоми антифосфоліпідного синдрому досить різноманітні. Поліморфізм симптомів визначається локалізацією тромбів у венах, артеріях або дрібних внутрішньоорганних судинах. Як правило, тромбози рецидивують або у венозному, або в артеріальному руслі. Поєднання тромботичної оклюзії периферичних судин та судин мікроциркуляторного русла формує клінічну картину поліорганної ішемії, що призводить до поліорганної недостатності у деяких пацієнтів.

Спектр артеріальних та венозних тромбозів та клінічні прояви антифосфоліпідного синдрому, що виникають у результаті їх виникнення

Локалізація	Симптоми
Судини головного мозку	Рецидивуючий гостре порушення мозкового кровообігу, транзиторні ішемічні атаки, судомний синдром, хорея, мігрень, деменція, синдром Гійєна-Барре, тромбоз венозного синуса
Судини ока	Тромбоз артерій та вен сітківки, атрофія зорового нерва, сліпота
Артерії спинного мозку	Поперечний мієліт
Коронарні та внутрішньоміокардіальні судини, клапани серця	Інфаркт міокарда, тромботична мікроангіопатія внутрішньоміокардіальних судин з розвитком ішемії міокарда, серцева недостатність, аритмії; шунтовий тромбоз після аортокоронарного шунтування; ендокардит Лібмана-Сакса; клапанні вади (найчастіше недостатність мітрального клапана)
Судини легень	Рецидивуюча легенева емболія (дрібні гілки); легенева гіпертензія; геморагічний альвеоліт
Судини печінки	Ішемічні інфаркти печінки; синдром Бадда-Кіарі
Судини нирок	Тромбоз ниркової вени, тромбоз ниркової артерії, інфаркт нирки, тромботична мікроангіопатія
Судини наднирників	Гостра надниркова недостатність, хвороба Аддісона
Судини шкіри	Ліведо ретикулярне, виразки, пальпована пурпура, інфаркти нігтьового ложа, гангрена пальця
Аорта та периферичні артерії	Синдром дуги аорти; переміжна кульгавість, гангрена, асептичний некроз головок стегнових кісток
Периферичні вени	Тромбоз, тромбофлебіт, постфлебітичний синдром
Плацентарні судини	Синдром втрати плода (рецидивні спонтанні викидні, антенатальна загибель плода, передчасні пологи, висока частота прееклампсії) внаслідок тромбозу та інфаркту плаценти

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Пошкодження нирок

Нирки є одним з основних органів-мішеней як при первинному, так і при вторинному антифосфоліпідному синдромі. Тромбоз може локалізуватися в будь-якій частині ниркового судинного русла: від стовбура ниркових артерій та їх гілок до ниркових вен, включаючи дрібні внутрішньониркові артерії, артеріоли та клубочкові капіляри. Залежно від рівня пошкодження, його поширеності та швидкості розвитку тромбооклюзивного процесу клінічна картина може варіюватися від гострої ниркової недостатності з тяжкою, іноді злоякісною, артеріальною гіпертензією або без неї до мінімального сечового синдрому, легкої або помірної артеріальної гіпертензії та повільно прогресуючої дисфункції нирок.

Варіанти ураження нирок при антифосфоліпідному синдромі

Локалізація тромбозу	Симптоми
Ниркова вена Стовбур ниркової артерії (оклюзія або стеноз) Гілки ниркової артерії Внутрішньониркові артерії, артеріоли, клубочкові капіляри	Гостра ниркова недостатність, гематурія Реноваскулярна гіпертензія, гостра ниркова недостатність Інфаркт нирки, реноваскулярна гіпертензія Тромботична мікроангіопатія

Тромбоз ниркової вени

Тромбоз ниркової вени є рідкісним проявом антифосфоліпідного синдрому. Можливий як ізольований розвиток тромбозу ниркової вени in situ, так і поширення тромботичного процесу з нижньої порожнистої вени. В останньому випадку частіше спостерігаються двосторонні ураження. Клінічна картина тромбозу ниркової вени залежить від тривалості та тяжкості венозної оклюзії, а також від односторонньої або двосторонньої локалізації процесу. Раптова повна оклюзія однієї ниркової вени досить часто протікає безсимптомно. Клінічно маніфестний тромбоз ниркової вени проявляється болем різної інтенсивності в поперековій ділянці та бічних сторонах живота, що пов'язано з перерозтягненням ниркової капсули, макрогематурією, появою протеїнурії та, в деяких випадках, раптовим нез'ясовним погіршенням функції нирок. Останній симптом більш характерний для двостороннього тромботичного процесу. Дотепер діагностика тромбозу ниркової вени викликала певні труднощі, враховуючи його частий безсимптомний перебіг.

Тромбоз або стеноз ниркової артерії

Пошкодження ниркових артерій при антифосфоліпідному синдромі представлено їх повною оклюзією в результаті утворення тромбу in situ або тромбоемболії фрагментами тромботичних відкладень з уражених клапанів, а також стенозом внаслідок організації тромбів з реканалізацією або без неї та розвитком фіброзних змін у судинній стінці. Основним клінічним симптомом вазооклюзивного ураження ниркових артерій є реноваскулярна артеріальна гіпертензія, тяжкість якої залежить від швидкості розвитку оклюзії, її тяжкості (повна, неповна) та локалізації (одностороння, двостороння). Ці ж фактори визначають можливість розвитку гострої ниркової недостатності, в деяких випадках поєднується з реноваскулярною артеріальною гіпертензією. Тяжка олігурична гостра ниркова недостатність особливо характерна для двостороннього тромбозу ниркової артерії. В останньому випадку, при повній оклюзії просвіту судини, може розвинутися двосторонній кортикальний некроз з незворотним порушенням функції нирок. При хронічному вазооклюзивному процесі та неповній оклюзії спостерігається реноваскулярна артеріальна гіпертензія з різним ступенем хронічної ниркової недостатності. Наразі пошкодження ниркових артерій, пов'язане з антифосфоліпідним синдромом, розглядається як ще одна причина реноваскулярної артеріальної гіпертензії поряд з атеросклерозом, васкулітом та фібром'язовою дисплазією. У молодих пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпертензією антифосфоліпідний синдром з пошкодженням ниркових артерій слід включити до діагностичного пошуку.

Захворювання малих внутрішньониркових судин (нефропатія, пов'язана з АФС)

Незважаючи на значення тромбозу ниркових артерій та вен, їх розвиток відзначається у пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом рідше, ніж ураження дрібних внутрішньониркових судин, в основі якого лежить тромботична мікроангіопатія (див. «Тромботична мікроангіопатія»).

Клінічні та морфологічні прояви та особливості патогенезу тромботичної мікроангіопатії в контексті антифосфоліпідного синдрому подібні до таких при інших мікроангіопатичних синдромах, насамперед при ГУС та ТТП. Тромботична мікроангіопатія внутрішньониркових судин при системному червоному вовчаку була описана П. Клемперером та ін. у 1941 році, задовго до формування концепції антифосфоліпідного синдрому, а з початку 1980-х років тромбоз клубочкових капілярів та внутрішньониркових артеріол при вовчаковому нефриті пов'язують з циркулюючим вовчаковим антикоагулянтом або підвищеним титром aCL. Ниркову тромботичну мікроангіопатію у пацієнтів з первинним антифосфоліпідним синдромом вперше описали П. Кінкейд-Сміт та ін. у 1988 році. Спостерігаючи за динамікою морфологічних змін у нирках жінок без ознак системного червоного вовчака, але з циркулюючим вовчаковим антикоагулянтом, нирковою недостатністю, індукованою вагітністю, та звичним невиношуванням вагітності, автори припустили існування нової форми тромботичного мікросудинного ураження, пов'язаної з наявністю вовчакового антикоагулянту. Десять років по тому, у 1999 році, Д. Ночі та ін. опублікували перше клініко-морфологічне дослідження патології нирок у 16 пацієнтів з первинним антифосфоліпідним синдромом, в якому вони проаналізували морфологічні особливості своєрідного судинного ураження нирок, характерного для антифосфоліпідного синдрому, та запропонували для його назви термін «нефропатія, пов'язана з антифосфоліпідним синдромом». Справжня частота нефропатії, пов'язаної з антифосфоліпідним синдромом, точно не встановлена, але попередні дані свідчать про те, що вона становить 25% при первинному антифосфоліпідному синдромі та 32% при вторинному антифосфоліпідному синдромі у пацієнтів із системним червоним вовчаком. У більшості випадків вторинного антифосфоліпідного синдрому нефропатія, пов'язана з цим синдромом, поєднується з вовчаковим нефритом, але вона також може розвиватися як самостійна форма ураження нирок при системному червоному вовчаку.

Симптоми ураження нирок при антифосфоліпідному синдромі

Симптоми ураження нирок, пов'язані з антифосфоліпідним синдромом, виражені слабо та часто відступають на другий план порівняно з тяжкими вазооклюзивними ураженнями інших органів (ЦНС, серця, легень), які спостерігаються у пацієнтів з первинним антифосфоліпідним синдромом, що призводить до несвоєчасної діагностики нефропатії. З іншого боку, при системному червоному вовчаку симптоми нефропатії, пов'язаної з антифосфоліпідним синдромом, можуть маскуватися більш яскравими ознаками вовчакового нефриту, який довгий час вважався єдиною домінуючою формою патології нирок. У зв'язку з цим нефропатія, пов'язана з антифосфоліпідним синдромом, часто не враховується при виборі терапевтичної тактики та оцінці прогнозу як первинного, так і вторинного антифосфоліпідного синдрому.

• Найпоширенішим симптомом ураження нирок при АФС є гіпертензія, що спостерігається у 70-90% пацієнтів з первинним антифосфоліпідним синдромом. У більшості з них спостерігається помірна гіпертензія, в деяких випадках транзиторна, хоча може розвинутися також злоякісна гіпертензія з ураженням мозку та очей, а також незворотна гостра ниркова недостатність. Такий перебіг подій описано переважно при катастрофічному антифосфоліпідному синдромі. Основним патогенетичним механізмом гіпертензії при нефропатії, пов'язаній з антифосфоліпідним синдромом, вважається активація РААС у відповідь на ішемію нирок, а на пізніх стадіях також на зниження функції нирок. Доказом домінуючої ролі ішемії нирок у патогенезі гіпертензії є виявлення гіперплазії ренінвмісних клітин юкстагломерулярного апарату при напіввідкритій біопсії нирки або на розтині. У деяких пацієнтів артеріальна гіпертензія може бути єдиним симптомом ураження нирок, але в більшості випадків вона виявляється в поєднанні з ознаками порушення функції нирок.
• Характерною рисою нефропатії, пов'язаної з антифосфоліпідним синдромом, є раннє ізольоване зниження СКФ, яке іноді протягом тривалого часу передує порушенню азотвидільної функції нирок. Ниркова недостатність зазвичай помірна та має повільно прогресуючий перебіг. Прогресування хронічної ниркової недостатності часто пов'язане з артеріальною гіпертензією. Незворотна гостра ниркова недостатність, що розвивається у пацієнтів з катастрофічним антифосфоліпідним синдромом, описана лише в поєднанні зі злоякісною артеріальною гіпертензією.
• Сечовий синдром у більшості пацієнтів представлений помірною ізольованою протеїнурією. Розвиток нефротичного синдрому можливий і не виключає діагнозу нефропатії, пов'язаної з антифосфоліпідним синдромом. Як правило, наростаюча протеїнурія відзначається при тяжкій, погано коригованій артеріальній гіпертензії. Гематурія не є частою ознакою нефропатії, пов'язаної з антифосфоліпідним синдромом: вона розвивається менш ніж у 50% пацієнтів у поєднанні з протеїнурією. Ізольована мікрогематурія або макрогематурія не описані.

При первинному антифосфоліпідному синдромі можлива гостра та хронічна нефропатія, пов'язана з антифосфоліпідним синдромом.

• У гострих випадках відзначається розвиток гострого нефритичного синдрому, що характеризується вираженою мікрогематурією та протеїнурією в поєднанні з артеріальною гіпертензією та підвищенням концентрації креатиніну в крові.
• Хронічний перебіг характеризується у більшості пацієнтів так званим синдромом судинної нефропатії, що являє собою поєднання артеріальної гіпертензії та помірної ниркової дисфункції, переважно фільтраційної, з мінімальним сечовим синдромом. Невелика кількість пацієнтів з хронічною АФС-нефропатією має нефротичний синдром.

У пацієнтів із вторинним антифосфоліпідним синдромом при системному червоному вовчаку також може розвинутися нефропатія, пов'язана з антифосфоліпідним синдромом, яка в більшості випадків поєднується з вовчаковим нефритом. Однак кореляції між наявністю нефропатії, пов'язаної з антифосфоліпідним синдромом, та морфологічним типом вовчакового нефриту не спостерігалося. У пацієнтів з поєднанням вовчакового нефриту та нефропатії, пов'язаної з антифосфоліпідним синдромом, частіше спостерігається тяжка артеріальна гіпертензія та порушення функції нирок, ніж у пацієнтів з ізольованим вовчаковим нефритом, а інтерстиціальний фіброз частіше виявляється під час морфологічного дослідження. У невеликої частини пацієнтів із системним червоним вовчаком нефропатія, пов'язана з антифосфоліпідним синдромом, може бути єдиною формою ураження нирок, розвиваючись за відсутності ознак вовчакового нефриту. У цьому випадку її клінічні симптоми у вигляді наростаючої ниркової недостатності, тяжкої артеріальної гіпертензії, протеїнурії та гематурії практично імітують картину швидко прогресуючого вовчакового нефриту.