Апластична анемія (гіпопластична анемія): причини, симптоми, діагностика, лікування

Апластична анемія (гіпопластична анемія) – це нормохромно-нормоцитарна анемія, що виникає внаслідок виснаження гемопоетичних попередників, що призводить до гіпоплазії кісткового мозку та зниження кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Симптоми спричинені тяжкою анемією, тромбоцитопенією (петехії, кровотечі) або лейкопенією (інфекції). Діагноз вимагає наявності периферичної панцитопенії та відсутності гемопоетичних попередників у кістковому мозку. Лікування включає кінський антитимоцитарний глобулін та циклоспорин. Ефективними можуть бути еритропоетин, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор та трансплантація кісткового мозку.

Термін «апластична анемія» стосується аплазії кісткового мозку, яка пов’язана з лейкопенією та тромбоцитопенією. Часткова еритроїдна аплазія обмежується еритроїдним рядом. Хоча ці два захворювання зустрічаються рідко, апластична анемія зустрічається частіше.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини апластичної анемії

Типова апластична анемія (найчастіше зустрічається у підлітків та молодих людей) є ідіопатичною приблизно у 50% випадків. Відомо, що вона викликається хімічними речовинами (наприклад, бензолом, неорганічним миш'яком), радіацією або ліками (наприклад, цитостатиками, антибіотиками, нестероїдними протизапальними препаратами, протисудомними засобами, ацетазоламідом, солями золота, пеніциламіном, хінакрином). Механізм невідомий, але прояви селективної гіперчутливості (можливо, генетичної) є основою розвитку захворювання.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми апластичної анемії

Хоча початок апластичної анемії є поступовим, часто через тижні або місяці після впливу токсинів, вона також може бути гострою. Ознаки залежать від тяжкості панцитопенії. Тяжкість симптомів і скарг, характерних для анемії (наприклад, блідість), зазвичай дуже висока.

Тяжка панцитопенія викликає петехії, екхімози та кровоточивість ясен, крововиливи в сітківку та інші тканини. Агранулоцитоз часто супроводжується небезпечними для життя інфекціями. Спленомегалія відсутня, якщо не викликана трансфузійним гемосидерозом. Симптоми часткової еритроїдної аплазії зазвичай менш інтенсивні, ніж симптоми апластичної анемії, та залежать від ступеня анемії або супутніх захворювань.

[ 6 ], [ 7 ]

Форми

Рідкісною формою апластичної анемії є анемія Фанконі (тип сімейної апластичної анемії зі скелетними аномаліями, мікроцефалією, гіпогонадизмом та коричневою пігментацією шкіри), яка виникає у дітей з хромосомними абераціями. Анемія Фанконі часто протікає латентно, доки не виникнуть супутні захворювання (зазвичай гострі інфекційні або запальні захворювання), що викликають периферичну панцитопенію. З усуненням супутніх захворювань показники периферичної крові повертаються до норми, незважаючи на зниження клітинності кісткового мозку.

Часткова еритроїдна аплазія може бути гострою або хронічною. Гостра еритробластопенія – це зникнення попередників еритропоезу з кісткового мозку під час гострої вірусної інфекції (особливо парвовірусу людини), що частіше трапляється у дітей. Чим довше триває гостра інфекція, тим довше триває анемія. Хронічна часткова еритроїдна аплазія пов'язана з гемолітичними захворюваннями, тимомою, аутоімунними процесами та рідше з ліками (транквілізатори, протисудомні засоби), токсинами (органічні фосфати), дефіцитом рибофлавіну та хронічним лімфолейкозом. Рідкісна форма вродженої анемії Даймонда-Блекфана зазвичай проявляється в немовлячому віці, але може виникати і в дорослому віці. Цей синдром супроводжується аномаліями кісток пальців та низьким зростом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Діагностика апластичної анемії

Апластичну анемію підозрюють у пацієнтів з панцитопенією (наприклад, лейкоцити < 1500/мкл, тромбоцити < 50 000/мкл), особливо у молодому віці. Часткову еритроїдну аплазію підозрюють у пацієнтів зі скелетними аномаліями та нормоцитарною анемією. Якщо є підозра на анемію, необхідне дослідження кісткового мозку.

При апластичній анемії еритроцити нормохромно-нормоцитарні (іноді прикордонно-макроцитарні). Кількість лейкоцитів знижена, переважно гранулоцитів. Кількість тромбоцитів часто менше 50 000/мкл. Ретикулоцити знижені або відсутні. Сироваткове залізо підвищене. Клітинність кісткового мозку різко знижена. При частковій еритроїдній аплазії визначаються нормоцитарна анемія, ретикулоцитопенія та підвищений рівень сироваткового заліза, але при нормальній кількості лейкоцитів та тромбоцитів. Клітинність та дозрівання кісткового мозку можуть бути нормальними, за винятком відсутності еритроїдних попередників.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування апластичної анемії

При апластичній анемії терапією вибору є кінський антитимоцитарний глобулін (АТГ) у дозі 10-20 мг/кг, розведений у 500 мл фізіологічного розчину та введений внутрішньовенно протягом 4-6 годин протягом 10 днів. Близько 60% пацієнтів реагують на цю терапію. Можуть виникнути алергічні реакції та сироваткова хвороба. Усім пацієнтам слід провести шкірну пробу (для визначення алергії на кінську сироватку), а також додатково призначають глюкокортикоїди (преднізолон 40 мг/м2 ^{перорально} щодня протягом 7-10 днів або до зникнення симптомів ускладнень). Ефективною терапією є застосування циклоспорину (5-10 мг/кг перорально щодня), який викликає відповідь у 50% пацієнтів, які не відреагували на АТГ. Найбільш ефективною є комбінація циклоспорину та АТГ. За наявності тяжкої апластичної анемії та відсутності відповіді на курс АТГ/циклоспорину може бути ефективною трансплантація кісткового мозку або лікування цитокінами (ЕРО, гранулоцитарні або гранулоцитарно-макрофагальні колонієстимулюючі фактори).

Трансплантація стовбурових клітин або кісткового мозку може бути ефективною у молодших пацієнтів (особливо тих, хто молодше 30 років), але вимагає наявності HLA-сумісного брата або неспорідненого донора шкіри. HLA-типування братів і сестер необхідне для постановки діагнозу. Оскільки переливання знижує ефективність подальшої трансплантації, продукти крові слід вводити лише за крайньої необхідності.

Описано випадки успішного застосування імуносупресивної терапії (преднізолону, циклоспорину або циклофосфаміду) при частковій еритроїдній аплазії, особливо при підозрі на аутоімунний механізм захворювання. Оскільки стан пацієнтів з частковою еритроїдною аплазією на тлі тимоми покращується після тимектомії, для пошуку такого ураження проводять КТ та розглядають питання про хірургічне лікування.