Бензодіазепіни: зловживання бензодіазепінами

Бензодіазепіни є одними з найбільш широко використовуваних препаратів у світі. Вони використовуються переважно для лікування тривожних розладів та безсоння. Незважаючи на їх широке застосування, навмисне зловживання бензодіазепінами є відносно рідкісним. Наразі існують суперечливі дані щодо розвитку толерантності до терапевтичного ефекту бензодіазепінів та виникнення симптомів відміни при їх раптовому припиненні. Якщо бензодіазепіни приймаються протягом кількох тижнів, толерантність розвивається лише у невеликої частини пацієнтів, тому немає проблем із припиненням прийому препарату, якщо потреба в його застосуванні зникла. Коли препарат приймається протягом кількох місяців, частка пацієнтів, у яких розвинулася толерантність, збільшується, і симптоми відміни можуть виникати при зменшенні дози або припиненні прийому препарату. Водночас важко відрізнити симптоми відміни від рецидиву тривожних симптомів, для лікування яких були призначені бензодіазепіни. Деякі пацієнти з часом збільшують дозу препарату, оскільки у них розвивається толерантність до його седативної дії. Однак багато пацієнтів та їхні лікарі вважають, що анксіолітична дія препаратів зберігається навіть після того, як розвинулася толерантність до седативної дії. Більше того, ці пацієнти продовжують приймати препарат протягом багатьох років за призначенням лікарів, без потреби збільшувати дозу, і вони здатні ефективно функціонувати, поки продовжують приймати бензодіазепіни. Таким чином, залишається незрозумілим, чи розвивається толерантність до анксіолітичної дії бензодіазепінів. Деякі дані свідчать про те, що виражена толерантність розвивається не до всіх ефектів бензодіазепінів, оскільки побічні ефекти на пам'ять, що виникають при гострому введенні препарату, відтворюються у пацієнтів, які приймали бензодіазепіни протягом багатьох років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми відміни при припиненні прийому бензодіазепінів

• Тривога, збудження
• Розлади сну
• Запаморочення
• Епілептичні напади
• Підвищена чутливість до світла та звуків
• Парестезія, незвичайні відчуття
• М'язові спазми
• Міоклонічні судоми
• Делірій

Американська психіатрична асоціація створила експертний комітет для розробки рекомендацій щодо належного застосування бензодіазепінів. Періодичне застосування — застосування лише за наявності симптомів — запобігає розвитку толерантності і тому є кращим за щоденне застосування. Оскільки пацієнти з алкогольною чи іншою залежністю в анамнезі мають підвищений ризик зловживання бензодіазепінами, слід уникати хронічного застосування бензодіазепінів у цих пацієнтів.

Лише невелика частина пацієнтів, які приймають бензодіазепіни з медичних причин, починають зловживати цими препаратами. Однак є люди, які навмисно приймають бензодіазепіни, щоб отримати «кайф». Серед людей, які зловживають бензодіазепінами, найбільшою популярністю користуються препарати зі швидким початком дії (наприклад, діазепам або алпразолам). Ці люди іноді симулюють хвороби та змушують лікарів призначати препарат або отримують його через нелегальні канали. У більшості великих міст бензодіазепіни можна придбати у нелегальних дистриб'юторів за ціною 1-2 долари за таблетку. При прийомі без нагляду доза препаратів може досягати дуже значних величин, що супроводжується розвитком толерантності до їх седативної дії. Так, діазепам зазвичай призначають пацієнтам у дозі 5-20 мг/добу, тоді як люди, які зловживають препаратом, приймають його в дозі до 1000 мг/добу і не відчувають значного седативного ефекту.

Ті, хто зловживає бензодіазепінами, можуть поєднувати їх з іншими препаратами для досягнення бажаного ефекту. Наприклад, вони часто приймають діазепам через 30 хвилин після прийому метадону; в результаті вони відчувають «кайф», який неможливо отримати від будь-якого з цих препаратів окремо. Хоча бувають випадки, коли заборонений бензодіазепін є основним препаратом, найчастіше його використовують наркомани для зменшення побічних ефектів основного препарату або симптомів відміни після його припинення. Наприклад, кокаїнові наркомани часто приймають діазепам, щоб полегшити дратівливість і збудження, спричинені кокаїном, а опіоїдні наркомани використовують діазепам та інші бензодіазепіни для полегшення симптомів відміни, якщо вони не можуть вчасно отримати бажаний препарат.

Барбітурати та інші небензодіазепінові седативні засоби

Використання барбітуратів та інших небензодіазепінових седативних засобів значно зменшилося за останні роки, оскільки препарати нового покоління виявилися більш ефективними та безпечними. Зловживання барбітуратами спричиняє багато тих самих проблем, що й зловживання бензодіазепінами, і лікується подібним чином.

Оскільки препарати цієї групи часто призначають як снодійні пацієнтам з безсонням, лікарі повинні знати про потенційну небезпеку такого лікування. Безсоння рідко носить первинний характер, за винятком випадків, коли воно пов'язане з короткочасною стресовою ситуацією. Порушення сну часто є симптомом хронічного захворювання (наприклад, депресії) або являють собою природну вікову зміну потреби уві сні. Прийом седативних препаратів може негативно вплинути на структуру сну, а згодом призвести до розвитку толерантності до цього ефекту. При припиненні прийому седативних препаратів може виникнути рикошетне безсоння, яке протікає важче, ніж до лікування. Таке медикаментозне безсоння вимагає детоксикації з поступовим зниженням дози препарату.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Втручання в лікування лікарських засобів

Якщо пацієнти, які тривалий час приймали бензодіазепіни за призначенням лікаря, бажають припинити лікування, процес поступового зниження дози може тривати кілька місяців. Детоксикацію можна проводити амбулаторно; симптоми можуть виникати, але в більшості випадків вони легкі. Якщо симптоми тривоги повертаються, можна використовувати небензодіазепінові препарати, такі як буспірон, але вони зазвичай менш ефективні, ніж бензодіазепіни у цієї категорії пацієнтів. Деякі експерти рекомендують під час детоксикації перевести пацієнта на бензодіазепін тривалої дії, такий як клоназепам. У цій ситуації також рекомендуються інші препарати, такі як протисудомні карбамазепін і фенобарбітал. Контрольовані дослідження, що порівнюють ефективність різних методів лікування, не проводилися. Оскільки пацієнти, які приймали низькі дози бензодіазепінів протягом багатьох років, зазвичай не відчувають побічних ефектів, лікар і пацієнт повинні разом вирішити, чи варто проводити детоксикацію чи переходити на інший анксіолітик.

У разі передозування або для припинення дії бензодіазепінів тривалої дії, що використовуються в загальній анестезії, можна використовувати специфічний антагоніст бензодіазепінових рецепторів флумазеніл. Він також використовується для полегшення стійких симптомів відміни при припиненні прийому бензодіазепінів тривалої дії. Вважається, що флумазеніл здатний відновити функціональний стан рецепторів, які стимулювалися бензодіазепіном протягом тривалого часу, але це припущення не підтверджується даними досліджень.

У пацієнтів з навмисним зловживанням бензодіазепінами в анамнезі детоксикацію зазвичай слід проводити в стаціонарних умовах. Зловживання бензодіазепінами часто є частиною комбінованої залежності від алкоголю, опіоїдів або кокаїну. Детоксикація може бути складною клініко-фармакологічною проблемою, що вимагає знання фармакологічних та фармакокінетичних характеристик кожної речовини. Надійних анамнестичних даних може бути брак, іноді не стільки тому, що пацієнт нечесний з лікарем, скільки тому, що він справді не знає, яку речовину він придбав у вуличного торговця. Препарати для детоксикації не слід призначати за принципом «кулінарної книги»; їх дозування слід визначати шляхом ретельного титрування та спостереження. Наприклад, симптоми відміни після припинення прийому бензодіазепіну можуть не проявитися до другого тижня госпіталізації, коли у пацієнта виникає епілептичний напад.

Комбінована залежність

Під час проведення складного процесу детоксикації у пацієнтів, залежних від опіоїдів та седативних препаратів, загальним правилом є початкова стабілізація стану пацієнта щодо опіоїдів за допомогою метадону, а потім зосередження на більш небезпечних аспектах седативної абстиненції. Доза метадону залежить від ступеня опіоїдної залежності. Зазвичай призначається пробна доза 20 мг, яку потім коригують за потреби. Детоксикацію від опіоїдів можна розпочати після того, як буде вирішено проблему з більш небезпечними речовинами. Для лікування седативної абстиненції можна використовувати бензодіазепін тривалої дії (наприклад, діазепам, клоназепам або клоразепат) або барбітурат тривалої дії (наприклад, фенобарбітал). Дозу індивідуалізують шляхом введення серії пробних доз та моніторингу їх ефекту для визначення рівня толерантності. У більшості випадків комбіновану процедуру детоксикації можна завершити за 3 тижні, але деякі пацієнти, які зловживають великими дозами психоактивних речовин або мають супутні психічні розлади, потребують тривалішого лікування. Після детоксикації для профілактики рецидивів потрібна тривала амбулаторна реабілітаційна програма, як і при лікуванні алкоголізму. Не було знайдено жодних специфічних засобів, які були б корисними для реабілітації осіб, залежних від седативних препаратів. Водночас очевидно, що специфічні психічні розлади, такі як депресія чи шизофренія, потребують відповідного лікування.