Болі після операції

Помірно травматичні операції можуть спричиняти значний біль після операції. Традиційні опіоїди (морфін, промедол тощо) не дуже підходять для пацієнтів після таких операцій, оскільки їх використання, особливо в ранньому періоді після загальної анестезії, є небезпечним через розвиток центральної дихальної депресії та вимагає спостереження за пацієнтом у відділенні інтенсивної терапії. Тим часом, через свій стан, пацієнти після таких операцій не потребують госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії, але їм потрібне якісне та безпечне знеболення.

Майже кожна людина відчуває певний біль після операції. У світі медицини це вважається радше нормою, ніж патологією. Адже будь-яке хірургічне втручання – це втручання у всю систему людського організму, тому потрібен певний час для відновлення та загоєння ран для подальшого повноцінного функціонування. Больові відчуття суворо індивідуальні та залежать як від післяопераційного стану людини, так і від загальних критеріїв її здоров'я. Біль після операції може бути постійним, а може бути періодичним, посилюючись при напрузі тіла – ходьбі, сміху, чханні або кашлі або навіть глибокому вдиху.

[ 1 ]

Причини болю після операції

Біль після операції може мати різне походження. Це може свідчити про процес загоєння рани та зрощення тканин, оскільки під час хірургічного розрізу м’яких тканин пошкоджуються деякі дрібні нервові волокна. Це підвищує чутливість пошкодженої ділянки. Іншими причинами болю після операції є набряк тканин. Крім того, багато що залежить від того, наскільки ретельно лікар проводить саму операцію та маніпуляції з тканинами, оскільки це також може спричинити додаткову травму.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми болю після операції

Людина може не пов'язувати біль, що виникає, з попередньою операцією. Але є ряд ознак, які допоможуть виявити біль після операції. Перш за все, слід звернути увагу на загальний стан: біль після операції часто супроводжується порушеннями сну та апетиту, загальною слабкістю, млявістю, сонливістю, зниженням активності. Ці болі також можуть викликати зниження концентрації уваги, утруднене дихання або кашель. Це найявніші та легко впізнавані симптоми болю після операції, якщо вони виникнуть, обов'язково слід звернутися до лікаря.

Біль після операції з варикоцеле

Варикоцеле – досить поширене захворювання в наші дні. Саме захворювання не загрожує життю, але викликає багато проблем у чоловіків, як фізіологічних, так і психологічних. Біль після операції з варикоцеле може бути викликаний різними факторами. Найнебезпечнішим з них є пошкодження генітофеморального нерва, який розташований у паховому каналі, під час операції. Біль відчувається в області операційної рани та може супроводжуватися зниженням чутливості внутрішньої поверхні стегна. Ще однією причиною болю після операції з варикоцеле може бути інфекційний процес у післяопераційній рані. Щоб уникнути цього ускладнення, перев'язки слід робити тільки у фахівця та, наскільки це можливо, уникати контакту оперованої ділянки з усілякими джерелами інфекції. Також біль після операції з варикоцеле може свідчити про гіпертрофію або атрофію яєчка. Завдяки сучасним медичним технологіям, у більшості випадків, а це близько 96% прооперованих, після хірургічних маніпуляцій не виникає ускладнень, тому біль має бути сигналом до того, що обов'язково потрібно звернутися до лікаря, оскільки завжди є ймовірність опинитися серед 4% інших пацієнтів.

Біль після операції на апендициті

Видалення апендикса – досить поширена та проста операція в наш час. Більшість операцій проходять відносно легко та без ускладнень. Більшість пацієнтів одужують протягом трьох-чотирьох днів. Біль після апендектомії може свідчити про виниклі ускладнення. Якщо біль ріжучий, це може бути ознакою того, що відбулося незначне розходження внутрішніх швів, в результаті перенапруження. Ниючий біль після апендектомії може свідчити про те, що відбуваються спайки, які згодом можуть вплинути на функціонування інших органів малого тазу. Якщо ці болі занадто різкі, то є ймовірність того, що кишечник здавлюється, що може мати несприятливий результат без медичного втручання. Напруження кишечника також може викликати біль після апендектомії, тому варто ретельно стежити за своїм харчуванням у перший період після операції. Крім того, варто максимально обережно поводитися з післяопераційним швом, щоб уникнути інфікування та нагноєння в післяопераційній ділянці.

Біль у животі після операції

Після операції на черевній порожнині (як і після будь-якого іншого хірургічного втручання) тканинам організму потрібен час для відновлення та загоєння. Цей процес супроводжується легкими больовими відчуттями, які з часом зменшуються. Але якщо біль у животі після операції стає дуже інтенсивним, це може свідчити про певний запалення в місці операції. Також біль у животі після операції може спричинити утворення спайок. Люди з підвищеною чутливістю до погодних умов можуть відчувати ниючий біль у місці операції залежно від зміни погодних умов. Біль у животі після операції може супроводжуватися нудотою, запамороченням, печінням у післяопераційній зоні, почервонінням. При виникненні таких симптомів слід звернутися до спеціаліста.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Біль після операції з видалення пахової грижі

Після операції з видалення пахової грижі протягом деякого часу після операції спостерігається незначний больовий синдром, який зникає в міру загоєння швів і тканин. Через короткий проміжок часу після операції пацієнт вже може самостійно пересуватися, але все ще відчуває біль у області живота під час ходьби. Біль після операції з видалення пахової грижі не завжди може свідчити про проблеми з рубцем. Це може бути біль як неврологічного, так і м'язового характеру. Але при великих навантаженнях у післяопераційному періоді можуть виникати рецидиви, які супроводжуються різким болем і вимагають повторного хірургічного втручання. Больові відчуття в місці шва можуть бути ознакою як розбіжності зовнішніх, так і внутрішніх швів.

Біль після операції на хребті

Через деякий час після операції на хребті може виникнути характерний біль у ділянці прооперованої ділянки. Найчастіше біль після операції на хребті свідчить про неякісно проведену операцію, що згодом призводить до розвитку післяопераційного рубця – фіброзу. Це ускладнення характеризується специфічним болем, який з'являється через кілька тижнів гарного самопочуття. Біль після операції на хребті в більшості випадків має неврологічні причини. Також це може бути рецидив захворювання, спричинений неправильним дотриманням післяопераційного режиму. Більшість пацієнтів відчувають біль після операції на хребті, але в міру одужання його інтенсивність повинна зменшуватися. Відновлення зазвичай займає від трьох до шести місяців. У разі занадто інтенсивного болю існує ряд методів вирішення цієї проблеми, від медикаментозного лікування до консультації нейрохірургів та повторного хірургічного втручання. Операції на хребті є одними з найскладніших і небезпечних операцій і часто тягнуть за собою ускладнення, тому жодний біль після операції на хребті не можна ігнорувати.

Біль у спині після операції

Біль у спині часто зберігається і після операції. Це може бути викликано цілим рядом причин, таких як утворення рубців, неврологічні симптоми, різні защемлення або зміщення ділянок хребта. Щоб уникнути ускладнень після операції, потрібно ретельно дотримуватися рекомендацій лікаря щодо програми реабілітації. Біль у спині може виникнути і після кесаревого розтину. Це досить поширена проблема, яку не слід ігнорувати, оскільки під час вагітності та операції хребет жінки сильно навантажується, що може призвести до різних травм. Часто після операції з'являється біль у попереку, в поперековій ділянці. Це пов'язано з утворенням спайок та негативним впливом рубцевих змін. Біль між лопатками часто з'являється після операцій на грудях, при напрузі ромбоподібного м'яза. Під час операції часто використовується спінальна анестезія, яка згодом може викликати ниючий біль у спині.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Головний біль після операції

Головний біль після операції пов'язаний зі специфікою хірургічних маніпуляцій або сигналізує про підвищення внутрішньоочного тиску внаслідок хірургічного втручання. Також головний біль після операції може бути наслідком анестезії, особливо якщо біль супроводжується нудотою та запамороченням. Це досить небезпечний симптом, який у будь-якому випадку вимагає термінової консультації невролога або лікаря, який проводив операцію. Після спінальної анестезії скарги на головний біль зустрічаються частіше, ніж після звичайної загальної анестезії. Таке ускладнення виникає, якщо в оболонці спинного мозку був зроблений занадто великий отвір, в результаті чого внутрішньочерепний тиск значно підвищився. Якщо в цьому випадку біль дуже сильний, то отвір запечатаний кров'ю. Також головний біль після операції може бути побічним ефектом ліків, які призначаються на післяопераційний період.

Біль після операції з видалення геморою

Якщо біль після операції з видалення геморою зберігається протягом тривалого періоду, який перевищує прогнозований лікарем реабілітаційний період, то післяопераційне лікування є недостатнім або неефективним у конкретному випадку та потребує негайної корекції. Сильний біль після операції з видалення геморою може бути наслідком рубцювання. У випадках, коли рубці занадто щільні, можуть виникнути розриви кишечника, які будуть повторюватися кожного разу під час дефекації. Також біль після операції з видалення геморою може свідчити про потрапляння патогенної мікрофлори в післяопераційну рану та, відповідно, нагноєння. Однією з неприємних причин болю може бути свищ, який потребує серйозного лікування. Біль після операції з видалення геморою повинен зменшуватися в міру загоєння рани та відновлення тканин.

Біль після операції на черевній порожнині

Під час кожної операції вся система органів людини отримує величезне навантаження. Цей процес супроводжується значним стресовим станом, який посилюється наявністю болю після операції на черевній порожнині. Реакція організму на відкриту операцію може тривати до трьох днів і виражатися в сильному болю, підвищенні температури або тиску, тахікардії. Через це у пацієнтів досить часто спостерігається пригнічений настрій та знижена активність у період реабілітації, що значно уповільнює процес відновлення. Біль після операції на черевній порожнині полегшується опіатними препаратами, седативними та протизапальними засобами. Під час прийому ліків біль після операції на черевній порожнині вщухає, температура тіла повертається до норми, рухова активність підвищується. З часом організм майже повністю відновлюється, можуть бути скарги лише на незначний біль у животі, який також з часом повністю зникає. Через три-чотири тижні, якщо дотримуватися режиму реабілітації та дієти, активність організму стабілізується, набряки спадають, біль зникає та утворюється рубець.

Біль після операції на легенях

Якщо після операції на легенях виникає сильний біль у грудях, це тривожний сигнал про те, що потрібно звернутися до лікаря. Такий біль може бути симптомом легеневої кровотечі, яка з'явилася як ускладнення після операції. Також біль після операції на легенях може свідчити про утворення спайок. Самі спайки не є захворюванням і не завжди потребують медичного втручання, але якщо процес спайки супроводжується кашлем, лихоманкою та поганим загальним самопочуттям, то це може вимагати лікування. Біль після операції на легенях може виникати при різкій руховій активності, що може бути ознакою запалення або нагноєння в прооперованій ділянці. Операція на легенях – це дуже серйозна операція, яка часто призводить до ускладнень. У перший період після операції організм набагато гірше забезпечується киснем, що може викликати головний біль, утруднене дихання та тахікардію. Також підвищується стійкість до таких захворювань, як бронхіт або пневмонія. Варто також пам'ятати, що після операції легені збільшуються в об'ємі, заповнюючи вільний простір, що може призвести до зміщення інших органів у грудній клітці. Все це може бути причиною болю після операції на легенях.

Біль у м'язах після операції

Найчастіше біль у м'язах після операції виникає у молодих чоловіків. Больовий синдром зазвичай пов'язаний із застосуванням під час анестезії курареподібних препаратів, які розслаблюють м'язи. Такі препарати використовуються в екстрених ситуаціях або у випадках, коли їжа була вживана незадовго до операції, а шлунок залишається повним під час операції. Біль у м'язах після операції є наслідком анестезії. Зазвичай ці болі є «блукаючими», вони симетричні та вражають плечовий пояс, шию або верхню частину живота. При сприятливому перебігу реабілітаційного періоду біль у м'язах після операції зникає через кілька днів. Також ниючий біль у м'язах з'являється після лапароскопії та триває деякий час до повного одужання. Крім того, ниючий біль у м'язах поблизу післяопераційного рубця може залишатися ще довго після операції, як реакція на зміни погоди.

Як полегшити біль після операції?

Більшість людей відчувають певний ступінь болю після операції. Такий біль може відрізнятися за характером та тривалістю і посилюватися при певних положеннях тіла або рухах. Якщо біль стає занадто сильним, зазвичай використовуються наркотичні анальгетики. Ці препарати найбільш ефективні, коли пацієнту потрібно встати з ліжка або біль нестерпний і слабші знеболювальні не допомагають. У деяких випадках дозування цих препаратів можна збільшити або доповнити іншими препаратами. Слід зазначити, що такі препарати можуть викликати звикання та негативні реакції організму, тому їх слід приймати за потреби та під наглядом лікаря або медичного персоналу. Ні в якому разі не можна самостійно приймати сильні знеболювальні, які мають наркотичну дію. Це може призвести до побічних ефектів, таких як нудота, надмірна седація та порушення сприятливого перебігу реабілітації. Слід звернутися до лікаря, який призначить, як зняти біль після операції, враховуючи індивідуальні особливості хірургічних маніпуляцій та організму. При помірному болю лікарі рекомендують використовувати ненаркотичні анальгетики. Це парацетамол, який при правильному дозуванні практично не викликає побічних ефектів на організм і має високу переносимість. Існує багато народних методів зняття болю після операції, але лікарі традиційної медицини все ж настійно не радять займатися самолікуванням, оскільки в післяопераційному періоді організм найбільш сприйнятливий до всіляких подразників і може неадекватно реагувати на самолікування.

Для захисту від болю після операції з акцентом на превентивний (до травми та болю) захист рекомендується використовувати принцип мультимодальності та комплексного підходу. Під час складання плану післяопераційного знеболення слід дотримуватися низки загальних принципів:

• терапія повинна бути етіопатогенетичною (якщо біль після операції має спастичний характер, достатньо призначити спазмолітик, а не знеболювальний засіб);
• призначені ліки повинні бути адекватними інтенсивності болю після операції та безпечними для людини, не викликаючи суттєвих побічних ефектів (пригнічення дихання, зниження артеріального тиску, порушення ритму);
• тривалість застосування наркотичних препаратів та їх дози слід визначати індивідуально залежно від виду, причин та характеру больового синдрому;
• монотерапію наркотичними засобами не слід застосовувати; наркотичні анальгетики для знеболення після операції слід поєднувати з ненаркотичними препаратами та допоміжними симптоматичними препаратами різних типів для підвищення їхньої ефективності;
• Анестезію слід призначати лише тоді, коли визначено характер і причину больових відчуттів і поставлено діагноз. Зняття симптому болю після операції з невстановленою причиною є неприпустимим. При дотриманні цих загальних принципів кожен лікар повинен, як зазначає професор Н.Є. Буров, знати фармакодинаміку основного ряду знеболювальних та фармакодинаміку основних допоміжних засобів (спазмолітики, холінолітики, протиблювотні засоби, кортикостероїди, антидепресанти при тривожно-підозрілих станах, протисудомні засоби, нейролептики, транквілізатори, антигістамінні препарати, седативні засоби), оцінювати інтенсивність болю після операції та залежно від цього застосовувати єдину тактику.

Для забезпечення єдності тактики пропонується використовувати шкалу оцінки інтенсивності болю після операції. Роль такої шкали відіграє «знеболювальна драбина», розроблена Всесвітньою федерацією товариств анестезіологів (WFOA). Використання цієї шкали дозволяє досягти задовільного знеболення у 90% випадків. Шкала передбачає градацію тяжкості болю після операції.

На 3-й стадії – мінімально виражений біль після операції – проводиться монотерапія ненаркотичними препаратами для знеболення.

На 2-му етапі використовується комбінація ненаркотичних анальгетиків та слабких опіоїдів, переважно з їх пероральним прийомом. Найбільш специфічним та надійним варіантом знеболення після операції є вплив на центральну ланку, тому для знеболення після операції переважно використовуються препарати центральної дії. Прикладами таких анальгетиків можуть бути буторфанол та налбуфін.

Буторфанолу тартрат є каппа- та слабким антагоністом мю-опіатних рецепторів. В результаті взаємодії з каппа-рецепторами буторфанол має сильні знеболювальні властивості та седативний ефект, а в результаті антагонізму з мю-рецепторами буторфанолу тартрат послаблює основні побічні ефекти морфіноподібних препаратів та має більш сприятливий вплив на дихання та кровообіг. При більш сильному болю призначають бупренорфін. Знеболювальний ефект буторфанолу тартрату при внутрішньовенному введенні настає через 15-20 хвилин.

Налбуфін – це синтетичний опіоїдний анальгетик нового покоління. У чистому вигляді, в дозі 40-60 мг, його використовують для післяопераційного знеболення при екстракавітарних операціях. При великих внутрішньопорожнинних операціях моноаналгезія налбуфіном стає недостатньою. У таких випадках його слід поєднувати з ненаркотичними анальгетиками. Налбуфін не слід застосовувати в комбінації з наркотичними анальгетиками через їх взаємний антагонізм.

Перспективним також видається напрямок створення комбінованих препаратів з різними механізмами та часовими характеристиками дії. Це дозволяє досягти сильнішого знеболювального ефекту порівняно з кожним із препаратів у нижчих дозах, а також зменшити частоту та тяжкість побічних явищ.

У цьому плані дуже перспективними є комбінації препаратів в одній таблетці, що дозволяють значно спростити режим прийому. Недоліком таких препаратів є неможливість варіювати дозу кожного компонента окремо.

На 1-му етапі – при сильному болю – застосовують сильні анальгетики в поєднанні з регіонарними блокадами та ненаркотичними анальгетиками (НПЗЗ, парацетамол), переважно парентерально. Наприклад, сильні опіоїди можна вводити підшкірно або внутрішньом’язово. Якщо така терапія не має достатнього ефекту, препарати вводять внутрішньовенно. Недоліком цього шляху введення є ризик тяжкого пригнічення дихання та розвитку артеріальної гіпотензії. Також відзначаються побічні ефекти, такі як сонливість, адинамія, нудота, блювота, порушення перистальтики травного тракту та моторики сечовивідних шляхів.

Ліки для знеболення після операції

Найчастіше в післяопераційному періоді потрібне знеболення після операції на рівні 2-ї стадії. Розглянемо детальніше медикаменти, що використовуються в цьому випадку.

Парацетамол – це неселективний інгібітор ЦОГ-1 та ЦОГ-2, що діє переважно в ЦНС. Він пригнічує простагландинсинтетазу в гіпоталамусі, запобігає виробленню спинномозкового простагландину Е2 та пригнічує синтез оксиду азоту в макрофагах.

У терапевтичних дозах гальмівний ефект у периферичних тканинах незначний, має мінімальну протизапальну та протиревматичну дію.

Дія починається швидко (через 0,5 години) і досягає свого максимуму через 30-36 хвилин, але залишається відносно короткою (близько 2 годин). Це обмежує можливості його використання в післяопераційному періоді.

У 2001 році систематичний огляд високоякісних доказів, що включав 41 дослідження високої якості, показав, що ефективність 1000 мг після ортопедичних та абдомінальних операцій була подібною до інших НПЗЗ. Крім того, було показано, що ректальна форма є ефективною при одноразовому застосуванні 40-60 мг/кг (1 дослідження) або при багаторазовому застосуванні 14-20 мг/кг (3 дослідження), але не при одноразовому застосуванні 10-20 мг/кг (5 досліджень).

Перевагою є низька частота побічних ефектів при його використанні, він вважається одним з найбезпечніших знеболювальних та жарознижувальних засобів.

Трамадол залишається четвертим за поширеністю знеболювальним засобом у світі, який використовується у 70 країнах, причому 4% рецептів припадає на післяопераційний біль.

Трамадол – це синтетичний опіоїдний анальгетик, суміш двох енантіомерів. Один з його енантіомерів взаємодіє з опіоїдними мю-, дельта- та каппа-рецепторами (з більшою спорідненістю до мю-рецепторів). Основний метаболіт (Ml) також має знеболювальну дію, причому його спорідненість до опіатних рецепторів майже у 200 разів перевищує спорідненість вихідної речовини. Спорідненість трамадолу та його метаболіту Ml до мю-рецепторів значно слабша, ніж спорідненість морфіну та інших справжніх опіатів, тому, хоча він і проявляє опіоїдний ефект, його класифікують як анальгетик середньої сили. Інший енантіомер пригнічує нейрональне захоплення норадреналіну та серотоніну, активуючи центральну низхідну гальмівну норадренергічну систему та порушуючи передачу больових імпульсів до желатинової речовини мозку. Саме синергія двох механізмів дії визначає його високу ефективність.

Слід зазначити, що він має низьку спорідненість до опіатних рецепторів, завдяки чому рідко викликає психічну та фізичну залежність. Результати, отримані протягом 3 років досліджень препарату після його виведення на ринок у США, свідчать про низький ступінь розвитку наркотичної залежності. Переважна більшість випадків розвитку наркотичної залежності (97%) була виявлена серед осіб, які мали в анамнезі наркотичну залежність від інших речовин.

Препарат не має суттєвого впливу на гемодинамічні показники, функцію дихання та перистальтику кишечника. У післяопераційних пацієнтів під впливом трамадолу в діапазоні терапевтичних доз від 0,5 до 2 мг на 1 кг маси тіла, навіть при внутрішньовенному болюсному введенні, значного пригнічення дихання не виявлено, тоді як морфін у терапевтичній дозі 0,14 мг/кг статистично значуще та вірогідно знижував частоту дихання та підвищував напругу CO2 у видихуваному повітрі.

Трамадол також не має пригнічувального впливу на кровообіг. Навпаки, при внутрішньовенному введенні в дозі 0,75-1,5 мг/кг він може підвищити систолічний та діастолічний артеріальний тиск на 10-15 мм рт. ст. та незначно збільшити частоту серцевих скорочень зі швидким поверненням до вихідних значень, що пояснюється симпатоміметичним компонентом його дії. Впливу препарату на рівень гістаміну в крові або на психічні функції не відзначено.

Післяопераційне знеболювання на основі трамадолу позитивно зарекомендувало себе у пацієнтів літнього та старечого віку завдяки відсутності негативного впливу на функції старіючого організму. Було показано, що при епідуральній блокаді використання в післяопераційному періоді після великих втручань на черевній порожнині та після кесаревого розтину забезпечує адекватне знеболення після операції.

Максимальна активність трамадолу розвивається через 2-3 години, період напіввиведення та тривалість аналгезії становить близько 6 годин. Тому його застосування в комбінації з іншими, швидше діючими знеболювальними засобами видається більш сприятливим.

Комбінація препаратів для знеболення після операції

Комбінації парацетамолу з опіоїдами рекомендовані до використання ВООЗ і є найбільш продаваними комбінованими анальгетиками для післяопераційного знеболення за кордоном. У Великій Британії в 1995 році рецепти на парацетамол з кодеїном (парацетамол 300 мг та кодеїн 30 мг) становили 20% усіх рецептів на анальгетики.

Рекомендовані такі препарати з цієї групи: Солпадеїн (парацетамол 500 мг, кодеїн 8 мг, кофеїн 30 мг); Седалгін-Нео (ацетилсаліцилова кислота 200 мг, фенацетин 200 мг, кофеїн 50 мг, кодеїн 10 мг, фенобарбітал 25 мг); Пенталгін (метамізол 300 мг, напроксен 100 мг, кофеїн 50 мг, кодеїн 8 мг, фенобарбітал 10 мг); Нурофен-Плюс (ібупрофен 200 мг, кодеїн 10 мг).

Однак, ефективність цих препаратів недостатня для їх широкого використання для знеболення після операції.

Залдіар – комбінований препарат парацетамолу та трамадолу. Залдіар був зареєстрований у Росії у 2004 році та рекомендований для застосування при зубному та післяопераційному болю, болю в спині, остеоартритному болю та фіброміалгії, знеболенні після малих та середньотравматичних операцій (артроскопія, герніотомія, секторальна резекція молочної залози, резекція щитовидної залози, сафенектомія).

Одна таблетка препарату Залдіар містить 37,5 мг трамадолу гідрохлориду та 325 мг парацетамолу. Співвідношення доз (1:8,67) було обрано на основі аналізу фармакологічних властивостей та доведено в низці досліджень in vitro. Крім того, аналгетичну ефективність цієї комбінації вивчали на фармакокінетичній/фармакодинамічній моделі у 1652 суб'єктів. Було показано, що аналгетичний ефект Залдіару настає менш ніж за 20 хвилин і триває до 6 годин; таким чином, ефект Залдіару розвивається вдвічі швидше, ніж у трамадолу, триває на 66% довше, ніж у трамадолу, та на 15% довше, ніж у парацетамолу. Водночас фармакокінетичні параметри Залдіару не відрізняються від фармакокінетичних параметрів його активних інгредієнтів, і між ними не виникає небажаних лікарських взаємодій.

Клінічна ефективність комбінації трамадолу та парацетамолу була високою та перевищувала ефективність монотерапії трамадолом у дозі 75 мг.

Для порівняння знеболювальної дії двох багатокомпонентних анальгетиків – трамадолу 37,5 мг/парацетамолу 325 мг та кодеїну 30 мг/парацетамолу 300 мг було проведено подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження за участю 153 осіб протягом 6 днів після артроскопії колінного та плечового суглобів. У середньому за групами добова доза трамадолу/парацетамолу була порівнянною з дозою кодеїну/парацетамолу, яка становила 4,3 та 4,6 таблетки на день відповідно. Ефективність комбінації трамадолу та парацетамолу була вищою, ніж у групі плацебо. Згідно з кінцевою оцінкою результату знеболення, інтенсивність болю протягом дня була вищою у групі пацієнтів, яким знеболення було полегшено комбінацією кодеїну та парацетамолу. У групі, яка отримувала комбінацію трамадолу та парацетамолу, було досягнуто більш вираженого зниження інтенсивності больового синдрому. Крім того, побічні ефекти (нудота, запор) виникали рідше при застосуванні трамадолу та парацетамолу, ніж при застосуванні кодеїну та парацетамолу. Таким чином, поєднання трамадолу 37,5 мг та парацетамолу 325 мг дозволяє зменшити середню добову дозу першого, яка в цьому дослідженні становила 161 мг.

У стоматологічній хірургії було проведено низку клінічних випробувань препарату Залдіар. Подвійне сліпе рандомізоване порівняльне дослідження, проведене за участю 200 дорослих пацієнтів після видалення молярів, показало, що комбінація трамадолу (75 мг) з парацетамолом не поступалася за ефективністю комбінації парацетамолу з гідрокодоном (10 мг), але викликала менше побічних ефектів. Також було проведено подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване багатоцентрове дослідження, що охопило 1200 пацієнтів, яким проводилося видалення молярів, у якому порівнювали знеболювальну ефективність та переносимість трамадолу 75 мг, парацетамолу 650 мг, ібупрофену 400 мг та комбінації трамадолу 75 мг з парацетамолом 650 мг після одноразового прийому препарату. Загальний знеболювальний ефект комбінації трамадолу та парацетамолу становив 12,1 бала та був вищим, ніж у плацебо, трамадолу та парацетамолу, що застосовувалися як монотерапія. У пацієнтів цих груп загальний знеболювальний ефект становив 3,3, 6,7 та 8,6 бала відповідно. Початок аналгетичної дії комбінації трамадолу та парацетамолу спостерігався в групі в середньому на 17-й хвилині (з 95% довірчим інтервалом від 15 до 20 хвилин), тоді як після прийому трамадолу та ібупрофену розвиток аналгезії відзначався на 51-й (з 95% довірчим інтервалом від 40 до 70 хвилин) та 34-й хвилині відповідно.

Таким чином, застосування комбінації на основі трамадолу та парацетамолу супроводжувалося посиленням та пролонгацією знеболювального ефекту, швидшим розвитком ефекту порівняно з тим, що спостерігалося після прийому трамадолу та ібупрофену. Тривалість знеболювального ефекту також була вищою для комбінованого препарату трамадолу та парацетамолу (5 годин) порівняно з цими речовинами окремо (2 та 3 години відповідно).

Кокрейнівська колаборація провела метааналіз (огляд) 7 рандомізованих, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих досліджень, у яких 1763 пацієнти з помірним або сильним післяопераційним болем отримували трамадол у комбінації з парацетамолом або монотерапію парацетамолом чи ібупрофеном. Визначено показник кількості пацієнтів, яким потрібна знеболювальна терапія для зниження інтенсивності болю щонайменше на 50% у одного пацієнта. Було виявлено, що у пацієнтів з помірним або сильним болем після стоматологічних операцій цей показник протягом 6 годин спостереження для комбінованого препарату трамадол з парацетамолом становив 2,6 бала, для трамадолу (75 мг) - 9,9 бала, для парацетамолу (650 мг) - 3,6 бала.

Таким чином, метааналіз показав вищу ефективність препарату Залдіар порівняно із застосуванням окремих компонентів (трамадолу та парацетамолу).

У простому, відкритому, нерандомізованому дослідженні, проведеному в Російському науковому центрі хірургії Російської академії медичних наук, у 27 пацієнтів (19 жінок та 8 чоловіків, середній вік 47 ± 13 років, маса тіла 81 ± 13 кг) з помірним або сильним болем у післяопераційному періоді, прийом препарату Залдіар розпочинали після повного відновлення свідомості та функції шлунково-кишкового тракту. У дослідження були включені пацієнти з гострим болем після операцій, зумовлених абдомінальними (лапароскопічна холецистектомія, герніотомія), торакальними (лобектомія, плевральна пункція) та екстракавітарними (мікродискектомія, сафенектомія) хірургічними втручаннями.

Протипоказаннями до застосування препарату були: неможливість його перорального прийому, гіперчутливість до трамадолу та парацетамолу, застосування препаратів центральної дії (снодійні, снодійні, психотропні препарати тощо), ниркова (кліренс креатиніну менше 10 мл/хв) та печінкова недостатність, хронічні обструктивні захворювання легень з ознаками дихальної недостатності, епілепсія, застосування протисудомних препаратів, застосування інгібіторів МАО, вагітність, годування груддю.

Залдіар призначали у стандартних дозах: 2 таблетки від болю, при цьому максимальна добова доза не перевищувала 8 таблеток. Тривалість знеболювальної терапії коливалася від 1 до 4 днів. У разі недостатнього знеболення або відсутності ефекту додатково призначали інші знеболювальні засоби (промедол 20 мг, диклофенак 75 мг).

Інтенсивність болю визначали за допомогою вербальної шкали (ВС). Фіксували початкову інтенсивність болю, а також її динаміку протягом 6 годин після першої дози Залдіару; оцінку знеболювального ефекту проводили за 4-бальною шкалою: 0 балів – відсутність ефекту, 1 – незначний (незадовільний), 2 – задовільний, 3 – добрий, 4 – повне знеболення; тривалість знеболювального ефекту; тривалість курсу; необхідність у додаткових знеболювальних препаратах; реєстрацію побічних явищ.

Додаткові анальгетики знадобилися 7 (26%) пацієнтам. Протягом періоду спостереження інтенсивність болю вздовж ВС коливалася від 1 ± 0,9 до 0,7 ± 0,7 см, що відповідає болю низької інтенсивності. Лише у двох пацієнтів Залдіар був неефективним, що стало причиною припинення прийому препарату. Решта пацієнтів оцінили знеболення як хороше або задовільне.

Помірна інтенсивність болю після операції за шкалою VS спостерігалася у 17 (63%) пацієнтів, сильний біль – у 10 (37%) пацієнтів. У середньому інтенсивність болю за шкалою VS у групі становила 2,4 ± 0,5 бала. Після першої дози Залдіару адекватне знеболення було досягнуто у 25 (93%) пацієнтів, включаючи задовільне та хороше/повне знеболення у 4 (15%) та 21 (78%) пацієнтів відповідно. Зниження інтенсивності болю після початкової дози Залдіару з 2,4 ± 0,5 до 1,4 ± 0,7 бала відзначалося до 30-ї хвилини (перша оцінка інтенсивності болю) дослідження, а максимальний ефект спостерігався через 2-4 години, 24 (89%) пацієнти вказали на чітке зниження інтенсивності болю щонайменше вдвічі, а тривалість знеболювального ефекту в групі становила в середньому 5 ± 2 години. Середня добова доза в групі Залдіару становила 4,4 ± 1,6 таблетки.

Таким чином, призначення Залдіару у разі сильного болю після операції або помірної інтенсивності доцільне з 2-3-го дня післяопераційного періоду по 2 таблетки. У цьому випадку максимальна добова доза не повинна перевищувати 8 таблеток.

Профіль переносимості препарату Залдіар, за даними різних досліджень, є відносно сприятливим. Побічні ефекти розвиваються у 25-56% випадків. Так, у дослідженні [20] під час лікування остеоартриту відзначалися нудота (17,3%), запаморочення (11,7%) та блювання (9,1%). Водночас 12,7% пацієнтів були змушені припинити прийом препарату через побічні ефекти. Серйозних побічних ефектів не зареєстровано.

У дослідженні пацієнтів після операції переносимість препарату та частота побічних реакцій під час знеболення комбінацією трамадолу 75 мг/парацетамолу 650 мг були порівнянними з такими у пацієнтів, які приймали трамадол 75 мг як єдиний анальгетик. Найпоширенішими побічними явищами в цих групах були нудота (23%), блювання (21%) та сонливість (5% випадків). Припинення прийому препарату Залдіар через побічні ефекти знадобилося у 2 (7%) пацієнтів. У жодного з пацієнтів не спостерігалося клінічно значущого пригнічення дихання або алергічної реакції.

У чотиритижневому багатоцентровому порівняльному дослідженні комбінацій трамадолу/парацетамолу (Залдіар) та кодеїну/парацетамолу у пацієнтів з хронічним післяопераційним болем у спині та болем, спричиненим остеоартритом, Залдіар продемонстрував сприятливіший профіль переносимості (менш часті побічні ефекти, такі як запор та сонливість) порівняно з комбінацією кодеїну/парацетамолу.

У метааналізі, проведеному Кокрейнівською співпрацею, частота побічних ефектів при застосуванні комбінованого препарату трамадолу (75 мг) з парацетамолом (650 мг) була вищою, ніж для парацетамолу (650 мг) та ібупрофену (400 мг): індекс потенційної шкоди (показник кількості пацієнтів, під час лікування яких розвинувся один випадок побічної реакції) становив 5,4 (з 95% довірчим інтервалом від 4,0 до 8,2). Водночас монотерапія парацетамолом та ібупрофеном не збільшувала ризик порівняно з плацебо: показник відносного ризику для них становив 0,9 (з 95% довірчим інтервалом від 0,7 до 1,3) та 0,7 (з 95% довірчим інтервалом від 0,5 до 1,01) відповідно.

Під час оцінки побічних реакцій було виявлено, що комбінація трамадолу/парацетамолу не призводить до підвищення токсичності опіоїдного анальгетика.

Таким чином, при знеболенні після операції найбільш доцільним видається планове застосування одного з НПЗЗ у рекомендованій добовій дозі в поєднанні з трамадолом, що дозволяє досягти хорошого знеболення в активному стані прооперованих пацієнтів без серйозних побічних ефектів, характерних для морфіну та промедолу (сонливість, млявість, гіповентиляція легень). Метод післяопераційного знеболення на основі трамадолу в поєднанні з одним із периферичних анальгетиків є ефективним, безпечним та дозволяє знеболити пацієнта в загальній палаті, без спеціального інтенсивного моніторингу.

[ 16 ], [ 17 ]