Цитомегаловірусна інфекція

Цитомегаловірусна інфекція, або цитомегаловірус, – це хронічне антропонозне захворювання вірусної етіології, що характеризується різноманітними формами патологічного процесу від латентної інфекції до клінічно вираженого генералізованого захворювання.

Коди МКХ-10

• B25. Цитомегаловірусна хвороба.
• B27.1. Цитомегаловірусний мононуклеоз.
• B35.1. Вроджена цитомегаловірусна інфекція.
• B20.2. ВІЛ-асоційоване захворювання з проявами цитомегаловірусної інфекції.

Що викликає цитомегаловірусну інфекцію?

Цитомегаловірусна інфекція спричинена цитомегаловірусом (ЦМВ, вірус герпесу людини типу 5), який може спричиняти інфекцію різного ступеня тяжкості. Інфекційний синдром подібний до інфекційного мононуклеозу, але вираженого фарингіту немає. Тяжкі місцеві прояви, включаючи ретиніт, розвиваються у ВІЛ-інфікованих пацієнтів та, рідше, після трансплантації органів та у інших пацієнтів з ослабленим імунітетом. Тяжке системне ураження виникає у новонароджених або осіб з ослабленим імунітетом. Для лабораторної діагностики корисні культивування, серологічне тестування, біопсія та визначення антигенів або нуклеїнових кислот. Ганцикловір та інші противірусні препарати використовуються у важких випадках захворювання, зокрема ретиніту.

Цитомегаловірус широко поширений. Інфіковані особи виділяють вірус із сечею або слиною протягом багатьох місяців; вірус присутній у біологічних рідинах, крові; донорські органи можуть викликати захворювання у сприйнятливих реципієнтів. Цитомегаловірусна інфекція передається через плаценту, під час пологів. У загальній популяції інфікованість зростає з віком: від 60 до 90% дорослих інфіковані цитомегаловірусом. Високі показники інфікування спостерігаються серед груп з низьким соціально-економічним рівнем.

Які симптоми цитомегаловірусної інфекції?

Вроджена цитомегаловірусна інфекція може протікати латентно, без наслідків; викликати захворювання, що проявляється лихоманкою, гепатитом, пневмонією та, у новонароджених, тяжким ураженням мозку; призвести до мертвонародження або смерті в перинатальному періоді.

Набута цитомегаловірусна інфекція може протікати безсимптомно; вона може спричинити захворювання, що характеризується лихоманкою (мононуклеоз, спричинений ЦМВ), гепатитом з підвищеним рівнем амінотрансфераз, атиповим лімфоцитозом, подібним до інфекційного мононуклеозу, та спленомегалією.

Постперфузійний/посттрансфузійний синдром може розвинутися протягом 2-4 тижнів після переливання продуктів крові, контамінованих цитомегаловірусною інфекцією. Розвивається лихоманка, яка триває 2-3 тижні, та ЦМВ-гепатит.

У пацієнтів з ослабленим імунітетом цитомегаловірусна інфекція є основною причиною захворюваності та смертності.

У пацієнтів з цитомегаловірусною інфекцією (набутою або розвиненою внаслідок активації латентного збудника) можливі ураження легень, шлунково-кишкового тракту, центральної нервової системи та нирок. Після трансплантації органів ці ускладнення виникають у 50% випадків і мають високий летальний результат. Генералізована ЦМВ-інфекція зазвичай проявляється ретинітом, енцефалітом та виразковим захворюванням товстої кишки або стравоходу в термінальній стадії СНІДу.

Як діагностується цитомегаловірусна інфекція?

Цитомегаловірусну інфекцію підозрюють у здорових осіб із синдромами, подібними до мононуклеозу; у осіб з ослабленим імунітетом із шлунково-кишковими, ЦНС або очними симптомами; та у новонароджених із системними симптомами. Диференціальна діагностика набутої ЦМВ-інфекції включає вірусний гепатит та інфекційний мононуклеоз. Відсутність фарингіту та лімфаденопатії та негативна реакція на гетерофільні антитіла більш характерні для первинного мононуклеозу, спричиненого ЦМВ, ніж вірусом Епштейна-Барр. Серологічні тести допомагають диференціювати ЦМВ-інфекцію від вірусного гепатиту. Лабораторне підтвердження ЦМВ-інфекції необхідне лише у разі диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, що мають подібну клінічну картину. ЦМВ можна виділити з сечі, інших рідин організму та тканин. Цитомегаловірус може виділятися протягом багатьох місяців і років після інфікування, що не є доказом активної інфекції. Сероконверсія визначається зміною титру антитіл до цитомегаловірусу. У пацієнтів з ослабленим імунітетом часто необхідна біопсія для доказу патології, індукованої ЦМВ; також корисна ПЛР, яка дозволяє визначити вірусне навантаження. У дітей діагноз можна підтвердити, отримавши посів сечі.

Як лікується цитомегаловірусна інфекція?

У пацієнтів зі СНІДом симптоми ЦМВ-ретиніту полегшуються противірусними препаратами. Більшість пацієнтів отримують ганцикловір 5 мг/кг внутрішньовенно двічі на день протягом 2-3 тижнів або валганцикловір 900 мг перорально двічі на день протягом 21 дня. Якщо початкове лікування ЦМВ-інфекції неефективне навіть одного разу, слід змінити препарат. Після початкової дози пацієнт повинен отримувати підтримуючу або супресивну терапію валганцикловіром 900 мг перорально один раз на день, щоб зупинити прогресування захворювання. Підтримуюче лікування ЦМВ-інфекції валганцикловіром 5 мг/кг внутрішньовенно один раз на день корисне для запобігання рецидивам. Як альтернатива, фоскарнет може використовуватися з ганцикловіром або без нього, у початковій дозі 90 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 2-3 тижнів, а потім підтримуюча терапія 90-120 мг/кг внутрішньовенно один раз на день. Побічні ефекти внутрішньовенного введення фоскарнету є значними та включають нефротоксичність, гіпокальціємію, гіпомагніємію, гіпокаліємію, гіперфосфатемію та ураження ЦНС. Комбінована терапія ганцикловіром та фоскарнетом підвищує ризик побічних ефектів. Лікування цитомегаловірусної інфекції сидовіром проводиться у початковій дозі 5 мг/кг внутрішньовенно один раз на тиждень протягом 2 тижнів, після чого препарат вводять один раз на два тижні (підтримуюча доза). Ефективність подібна до ефективності ганцикловіру або фоскарнету. Застосування сидовіру обмежене значними побічними ефектами, такими як ниркова недостатність. Для зменшення нефротоксичності пробенецид слід вводити з кожною дозою та забезпечити гідратацію організму. Слід пам’ятати, що сам пробенецид може спричиняти значні побічні ефекти (висип, лихоманку, головний біль).

Для тривалого лікування пацієнтів можна використовувати очні імплантати з ганцикловіром. Внутрішньоочні ін'єкції у склоподібне тіло корисні, коли інші терапевтичні заходи неефективні або коли вони протипоказані (відчайдушна терапія). Таке лікування цитомегаловірусної інфекції включає ін'єкції ганцикловіру або фоскарнету. Потенційні побічні ефекти такого лікування можуть включати ретинотоксичність, крововилив у склоподібне тіло, ендофтальміт, відшарування сітківки, набряк диска зорового нерва та утворення катаракти. Сидовір може призвести до розвитку іриту або очної гіпотонії. Але навіть при такій терапії пацієнтам потрібне системне застосування противірусних препаратів для запобігання пошкодженню другого ока або екстраокулярних тканин. Крім того, підвищення рівня CD4+ лімфоцитів до рівня понад 200 клітин/мкл у поєднанні із системними антиретровірусними препаратами дозволяє обмежити використання очних імплантатів.

Протицимгемовірусні препарати використовуються для лікування важчих станів, ніж ретиніт, але їхня ефективність значно нижча, ніж при лікуванні ретиніту. Ганцикловір у поєднанні з імуноглобуліном використовується для лікування цитомегаловірусної пневмонії у пацієнтів, які перенесли трансплантацію кісткового мозку.

Профілактика цитомегаловірусної інфекції необхідна для реципієнтів солідних органів та гемопоетичних клітин. Використовуються ті ж противірусні препарати.

Який прогноз при цитомегаловірусній інфекції?

Цитомегаловірусна інфекція має сприятливий прогноз, якщо діагноз цитомегаловірусної пневмонії, езофагіту, коліту, ретиніту, полінейропатії поставлено рано та своєчасно розпочато етіотропну терапію. Пізнє виявлення патології сітківки, спричиненої цитомегаловірусом, та розвиток її значного ураження призводять до стійкої втрати зору або повної його втрати. Ураження легень, кишечника, надниркових залоз, головного та спинного мозку цитомегаловірусом може спричинити інвалідність пацієнтів або призвести до смерті.