Делірій - Причини та патогенез

Причини делірію

Визначення причини делірію ґрунтується на клінічній інтерпретації отриманих даних. Основні категорії розладів, які необхідно виключити, включають інфекції, метаболічні та ендокринні порушення, травми, харчові або екзогенні впливи, новоутворення, вплив наркотиків або зловживання психоактивними речовинами. DSM-IV визначає такі категорії станів, що викликають делірій: загальні захворювання, інтоксикація або абстинентний синдром, делірій множинної етіології, що виникає під впливом кількох причин. Найчастіше розвиток делірію залежить від поєднання багатьох провокуючих факторів. Не всі причини делірію є оборотними або стають відомими.

Делірій, спричинений сп'янінням або абстинентним синдромом психоактивних речовин

Інтоксикаційний делірій діагностується, коли він виникає в результаті введення наркотику або іншої хімічної речовини. Метою лікування є виведення речовини з організму. Речовину, що викликає делірій, можна ідентифікувати за допомогою анамнезу, фізикального обстеження або лабораторних досліджень, таких як токсикологічний скринінг. Знайомство з найпоширенішими синдромами інтоксикації може бути важливим, оскільки це дозволить проводити більш цілеспрямовані лабораторні дослідження, зокрема, включити тестування на додаткові агенти до програми скринінгу. Консультацію можна отримати в місцевому центрі контролю отруєнь, який має базу даних реакцій на найпоширеніші наркотики, хімічні речовини та рослини. Після того, як підозрюваний агент, що викликає делірій, буде ідентифіковано, можна розпочати відповідне лікування. Існують розроблені методи лікування передозування такими речовинами, як ацетамінофен, аспірин, органічні розчинники, етиленгліколь, опіоїди, бензодіазепіни, барбітурати та антихолінергічні засоби. Лікар також повинен бути знайомий з найпоширенішими речовинами, якими зловживають і які можуть викликати делірій. До них належать кокаїн, фенциклідин, героїн, алкоголь, закис азоту, спід, марихуана та екстазі. Делірій, викликаний опіоїдами, можна лікувати налоксоном, антагоністом опіоїдних рецепторів. Ефект препарату часто тимчасовий і може викликати симптоми відміни. Під час делірію або сп'яніння особи, які зловживають опіоїдами, мають підвищений ризик зараження ВІЛ через спільні голки або статевий акт.

Інтоксикація бензодіазепінами також може спровокувати делірій. Окрім підтримуючих заходів, лікування може включати антагоніст бензодіазепінових рецепторів флуменесил. Під час лікування передозування бензодіазепінами, алкоголем або опіоїдами важливо уникати розвитку симптомів відміни, які самі по собі можуть спровокувати делірій. Лікування повинно включати контрольовану детоксикацію, щоб запобігти погіршенню делірію або навіть смерті, що може бути пов'язано з розвитком симптомів відміни.

При алкогольній та бензодіазепіновій абстиненції препарат, що викликав делірій, замінюють бензодіазепіном, а дозу поступово зменшують. Дозу бензодіазепіну слід довести до рівня, який запобігає гіперактивності вегетативної нервової системи. Крім того, при алкогольній абстиненції пацієнту слід призначити тіамін, фолієву кислоту та полівітаміни. Детоксикація від бензодіазепінів часто проводиться повільніше, ніж детоксикація від алкоголю. Синдром відміни опіоїдів проявляється грипоподібними симптомами та може супроводжуватися делірієм. У цьому випадку вдаються до поступового скасування опіоїду або його заміни опіоїдом тривалої дії, таким як метадон. Лікування залежності від психоактивних речовин також включає немедикаментозні заходи. Прикладом може бути 12-крокова програма, яку використовують Анонімні Алкоголіки та Анонімні Наркомани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенез делірію

Хоча делірій вперше був описаний у медичній літературі щонайменше 2500 років тому, патогенез цього синдрому залишається незрозумілим, хоча існує кілька теорій щодо його походження.

Нейрохімічні зміни

Оскільки холінергічна система бере участь у процесах уваги, неспання, пам'яті та швидкого сну з рухом очей, зниження її активності може бути фактором патогенезу делірію. Більше того, було показано, що антихолінергічні препарати послаблюють пам'ять і концентрацію уваги і можуть викликати делірій, причому рівень їх у сироватці крові зростає під час делірію та знижується під час його одужання. Введення атропіну лабораторним тваринам викликає зміни в поведінці та ЕЕГ, що вказує на важливу роль холінергічної системи в розвитку делірію. Когнітивні порушення, спричинені антихолінергічними препаратами, можна полегшити інгібіторами ацетилхолінестерази – фізостигміном, донепезилом або ENA-713.

Дофамінергічна система також може відігравати певну роль у патогенезі делірію. Нейролептики блокують активність дофамінергічної системи та зменшують симптоми делірію. Препарати, що посилюють дофамінергічну активність, такі як леводопа, бупропіон та амантадин, можуть спричиняти делірій як побічний ефект. Гіпоксія, яка також може спричиняти делірій, підвищує рівень позаклітинного дофаміну.

У спинномозковій рідині рівень соматостатиноподібної реактивності та бета-ендорфіну у пацієнтів з делірієм був нижчим, ніж у здорових осіб того ж віку. Це зниження концентрації білка зберігалося протягом наступного року. Однак, оскільки ці пацієнти мали певний ступінь деменції, цей фактор може бути причиною зниження рівня бета-ендорфіну та соматостатину в спинномозковій рідині.

Пошкодження нейронів

Зміни в оксидативному метаболізмі можуть призвести до пошкодження нейронів. В одному звіті зміни ЕЕГ, пов'язані з делірієм, регресували у пацієнтів з гіпоксією під час лікування киснем, у пацієнтів з гіпоглікемією після введення глюкози та у пацієнтів з анемією після переливання крові. Подальші дослідження безпосередньо не вивчали процеси оксидативного метаболізму при делірії. Гіпоксія та гіпоксемія знижують синтез та вивільнення ацетилхоліну, що може пояснити зв'язок змін оксидативного метаболізму з делірієм.

Зміни в передачі глутамату в мозку можуть призвести до розвитку апоптозу та пошкодження нейронів. Таким чином, надмірна активація NMDA-рецепторів викликає загибель клітин, а фенциклідин може викликати делірій, блокуючи ці рецептори. Кетамін, який також блокує NMDA-рецептори, впливає на рівень свідомості. У майбутньому для лікування делірію можуть бути використані агоністи глутаматних NMDA-рецепторів.

Пошкодження гематоенцефалічного бар'єру також може призвести до пошкодження нейронів та делірію. Внутрішньошлуночкове введення інтерлейкіну-1 експериментальним тваринам призвело до розвитку клінічних та ЕЕГ-проявів делірію. Делірій часто виникає у пацієнтів, які проходять хіміотерапію інтерлейкіном-2, лімфокін-активованими клітинами-кілерами або альфа-інтерфероном. Механізм розвитку делірію, ймовірно, пов'язаний з пошкодженням капілярного ендотелію та гематоенцефалічного бар'єру.

Вивчення механізмів розвитку делірію при печінковій енцефалопатії може допомогти з'ясувати патогенез цього стану. До них належать накопичення неметаболізованого аміаку, продукція хибних нейромедіаторів, активація ГАМК-рецепторів, зміни церебрального метаболізму та активності Na+/K+/АТФази. Також може відігравати певну роль відкладення марганцю в базальних гангліях, дефіцит цинку та зміни активності ферментів циклу сечовини. Найефективнішим підходом до лікування печінкової енцефалопатії є посилення метаболізму аміаку або зменшення його продукування.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]