Діагностика алергічного риніту

Діагноз алергічного риніту встановлюється на основі даних анамнезу, характерних клінічних симптомів та ідентифікації причинних алергенів (за допомогою шкірних проб або визначення титру алерген-специфічного IgE in vitro, якщо шкірні проби неможливі).

Анамнез та фізикальне обстеження

При зборі анамнезу необхідно уточнити наявність алергічних захворювань у родичів, характер, частоту, тривалість, тяжкість симптомів, сезонність, реакцію на лікування, наявність інших алергічних захворювань у пацієнта, провокуючі фактори. Проводиться риноскопія (огляд носових ходів, слизової оболонки носової порожнини, секрету, носових раковин та перегородки). У пацієнтів з алергічним ринітом слизова оболонка зазвичай бліда, ціанотично-сіра, набрякла. Характер секрету слизовий та водянистий. При хронічному або тяжкому гострому алергічному риніті на переніссі виявляється поперечна складка, яка утворюється у дітей в результаті «алергічного салюту» (тертя кінчика носа). Хронічна закладеність носа призводить до формування характерного «алергічного обличчя» (темні кола під очима, порушення розвитку лицьового черепа, включаючи неправильний прикус, вигнуте піднебіння, сплощення молярних зубів).

Лабораторні та інструментальні методи

Для диференціальної діагностики алергічного та неалергічного риніту використовуються шкірні проби та алергосорбентні проби; ці методи також дозволяють ідентифікувати причинні алергени.

Тестування шкіри

При правильному проведенні шкірні проби можуть оцінити наявність IgE in vivo та показані пацієнтам, які:

• погано контрольовані симптоми [стійкі назальні симптоми та/або неадекватна клінічна відповідь на інтраназальні глюкокортикоїди];
• діагноз на основі анамнезу та даних фізикального обстеження незрозумілий;
• є супутня персистуюча бронхіальна астма та/або рецидивуючий синусит чи отит.

Шкірні проби – це швидкий, безпечний та недорогий метод тестування для підтвердження наявності IgE. Під час проведення шкірних проб з побутовими, пилковими та епідермальними алергенами реакцію оцінюють через 20 хвилин на основі розміру папули та гіперемії. Прийом антигістамінних препаратів слід припинити за 7-10 днів до цього. Шкірні проби повинен проводити спеціально навчений медичний персонал. Конкретний набір алергенів варіюється залежно від очікуваної чутливості до них та географічного регіону.

Імуноалергосорбентний тест

Імуноалергосорбентний тест є менш чутливим і дорожчим (порівняно зі шкірними тестами) методом виявлення специфічного IgE у сироватці крові. У 25% пацієнтів з позитивними шкірними тестами результати алергосорбентного тесту негативні. У зв'язку з цим цей метод має обмежене застосування в діагностиці алергічного риніту. Скасування антигістамінних препаратів перед тестом не потрібне.

RAST – радіоалергосорбентний тест (запропонований WIDE у 1967 р.) – виявлення підвищеної концентрації імуноглобулінів класу E у сироватці крові пацієнтів з атопічною алергією. За результатами він збігається з достовірністю шкірних реакцій, але може проводитися не тільки в період ремісії, а й під час загострення. Слід зазначити, що загальний рівень IgE у дітей з АР становить не більше 50%, що нижче, ніж у дорослих. При народженні він становить 0-1 кЕ/л і поступово зростає.

PRIST – радіоімуносорбентний тест – подібний метод, відмінності полягають у можливості враховувати отримані радіоактивні комплекси за допомогою лічильника гамма-випромінювання.

Риноскопічна картина

У період загострення він мало чим відрізняється від такого у дорослих: характерним є набряк нижніх носових раковин, через що вони набувають білястого кольору. Рідше зустрічаються так звані плями Воячека та ціаноз слизової оболонки, виділення переважно серозно-слизові. Часто в період загострення ми спостерігали набряк слизової оболонки в ділянці середнього носового ходу, що нагадує невеликий поліп, м'який при зондуванні. У період поза загостренням риноскопічна картина повністю нормалізувалася, а середній носовий хід повністю звільнявся від набряклої тканини. Ми називаємо цей симптом набряковим етмоїдитом, найімовірніше, він є передвісником поліпозного етмоїдиту у дорослих та основною причиною порушення очищення навколоносових пазух. При появі такого симптому, особливо якщо він поєднується з рясними слизовими виділеннями, проводиться диференціальна діагностика з муковісцидозом.

Нові можливості обстеження носової порожнини з'явилися в останні роки завдяки використанню сучасних ендоскопічних технологій. Умовно серед них можна виділити два основні методи. Перший – обстеження за допомогою операційного мікроскопа – використовується вже понад 20 років. Можуть використовуватися різні збільшення. Основним недоліком методу є обмеження бічного огляду, тому переважно використовувати прямі жорсткі або гнучкі ендоскопи, які дозволяють не тільки отримати уявлення про всю мозаїку бічної стінки носа, але й, за певної вправності, безпосередньо оглянути деякі навколоносові пазухи через природні фістули. За допомогою фіброскопа легко оглянути задню частину носової порожнини, отримати уявлення про стан сошника. Гіпертрофічні зміни носових раковин зустрічаються в дитячому віці значно рідше, ніж у дорослих. Анемія майже завжди призводить до зменшення розмірів носових раковин. Травматичне викривлення носової перегородки зустрічається в дитячому віці рідко. Однак, вроджені аномалії у вигляді спайок, особливо ближче до дна носової порожнини, виявляються досить часто при алергічному риніті, але, на жаль, залишаються непоміченими. Задні відділи перегородки в області сошника слід обстежити особливо ретельно, саме в цій ділянці виявляються подушкоподібні потовщення внаслідок розростання кавернозної тканини при алергічному риніті. Ці патологічні зміни часто залишаються нерозпізнаними через труднощі задньої риноскопії у дитини. При огляді носоглотки зазвичай помічають велику кількість слизу в її куполі, набряклі гребені гирл слухових труб. Розмір і колір аденоїдних вегетацій залежать від часу огляду, під час загострення вони білуваті або синюваті, покриті в'язким слизом. Дитина намагається його відкашляти, але безуспішно. Фарингоскопія під час загострення алергічного риніту часто виявляє набряк м'якого піднебіння та язичка, що призводить не тільки до закритого, але й до відкритого носового мовлення. Всі ці зміни в дитячому віці дуже швидко проходять. Це необхідно пам'ятати під час аналізу рентгенограм носоглотки та навколоносових пазух. Зменшення пневматизації пазух, а також збільшена аденоїдна тінь у цей період повинні бути оцінені критично. Рентгенологічні дані цінні лише у випадках, коли знімки зроблені в період ремісії. У дитячому віці органічні зміни (тім'яно-гіперпластична форма синуситу, не кажучи вже про поліпозно-гнійні процеси) зустрічаються рідше, ніж у дорослих.

До найпоширеніших ЛОР-захворювань, що супроводжують алергічний риніт, належать риносинусит, аденоїдит, гіпертрофія глоткового мигдалика, рецидивуючий та ексудативний середній отит, поліпоз носа, шипики носової перегородки, гранулярний фарингіт та підголосовий ларингіт. Загалом можна сказати, що приблизно в 70% випадків уражається лише ніс та навколоносові пазухи, у 20% – запалення в носоглотці, а в 10% – у гортані. Лікування та усунення цієї патології є необхідними умовами успішного лікування алергічного риніту, але підхід у кожному випадку має бути диференційованим. Особливий інтерес представляють алергічні захворювання інших органів, що супроводжують алергічний риніт. Найчастіше, приблизно в 50% випадків, він поєднується з ексудативним діатезом, у 30% – з кон'юнктивітом. Приблизно у 25% дітей алергічний риніт поєднується з бронхіальною астмою. Особливе місце займає поєднання алергічних захворювань носа та навколоносових пазух з патологією бронхів та легень. Ще у 1929 році Вассон ввів поняття синобронхіту. Пізніше ця патологія отримала різні назви: синусопневмонія, синусобронхопневмонічний синдром, аденосинусобронхопневмонія. Найпопулярніша назва наразі – респіраторні алергії. Вони частіше зустрічаються у дітей віком від 4 до 9 років. Це питання дуже складне, але, безсумнівно, визначається взаємно негативним впливом патологічних вогнищ у носовій порожнині, навколоносових пазухах, бронхах і легенях. Механізм цього впливу може бути різним: рефлексогенним, місцевим, алергенним чи іншим, але принцип не змінюється. Алергічний риніт, якщо його не лікувати, у 40% випадків переростає в бронхіальну астму. Загальновизнано, що алергічний риносинусит вважається передастматичним станом, хоча в певних випадках спостерігається одночасний початок риносинуситу та бронхіальної астми.

Локальні методи дослідження

Виділення з носової порожнини:

• визначення кількості та розташування еозинофілів;
• визначення вмісту келихоподібних клітин;
• визначення вмісту тучних клітин (клітин-мішеней);
• Визначення рівня IgE. Сироватка крові носових раковин:
• визначення кількості еозинофілів;
• Визначення рівня IgE. Тканини:
• огляд слизової оболонки носових раковин та навколоносових пазух;
• обстеження поліпів носа та навколоносових пазух.

Тести RAST та PRIST також використовуються для визначення рівня IgE в крові носових раковин та в секреті носової порожнини. Останнім часом популярним стало визначення рівня IgE в рідині з поліпів.

Визначення кількості еозинофілів у носових секретах

Секрет для дослідження отримують шляхом аспірації за допомогою груші або шприца, але краще робити відбитки з поверхні носових раковин спеціальними матовими скельцями. У цьому випадку групове розташування еозинофілів у мазку зберігається, що підтверджує діагноз. У мазках також досліджують келихоподібні та тучні клітини. Цитограма є хорошим методом діагностики алергічного риніту у дітей завдяки своїй повній безпеці та безболісності.

Додаткові методи дослідження (не рекомендуються для рутинного використання)

• Провокаційні проби з алергенами в педіатричній клінічній практиці мають обмежене застосування; їх проводять лише в спеціалізованих алергологічних медичних закладах.
• Рентген (КТ) навколоносових пазух проводиться при підозрі на синусит.
• Ендоскопічне дослідження носової порожнини/носоглотки після консультації з ЛОР-спеціалістом використовується для виключення інших причин утрудненого носового дихання (стороннє тіло, викривлення носової перегородки тощо).

Диференціальна діагностика алергічного риніту

• Гострий інфекційний риніт при гострій респіраторній вірусній інфекції (ГРВІ) проявляється закладеністю носа, ринореєю, чханням. Назальні симптоми переважають на 2-3-й день і зникають до 5-го дня захворювання. Клінічні прояви, що зберігаються більше 2 тижнів, можуть свідчити про алергічний риніт.
• Вазомоторний риніт – одна з найпоширеніших форм неалергічного риніту (ідіопатичного риніту). Характеризується постійною закладеністю носа, яка посилюється при зміні температури, вологості повітря та сильних запахів. Існує гіперсекреторний варіант зі стійкою ринореєю, яка викликає легкий свербіж носа, чхання, головний біль, аносмію та синусит. Спадковості до алергічних захворювань немає, а також не характерна сенсибілізація до алергенів. Риноскопія, на відміну від алергічного риніту, який характеризується ціанозом, блідістю та набряком слизової оболонки, виявляє гіперемію та в'язкий секрет.

Диференціальна діагностика алергічного та вазомоторного риніту

Клінічні критерії	Алергічний риніт	Вазомоторний риніт
Особливості анамнезу	Трапляється в ранньому дитинстві	Зустрічається у старшому віці
Контакт зі збудником Алерген	Пилок рослин, домашній пил тощо.	Алерген не виявлено
Сезонність захворювання	Можливо	Нетипово
Ефект елімінації	Подарунок	Відсутній
Інші алергічні захворювання	Часто присутній	Жоден
Спадкова схильність	Часто присутній	Відсутній
Інші критерії	Анатомічні дефекти виявляються рідко; поєднання з кон'юнктивітом, бронхіальною астмою, атопічним дерматитом, алергічною кропив'янкою	Розвитку вазомоторного риніту часто передує тривале застосування судинозвужувальних крапель, викривлення або дефект носової перегородки
Риноскопія	Слизова оболонка блідо-рожева (поза загостренням), ціанотична, набрякла (під час загострення)	Слизова оболонка ціанотична, мармурова, плями Воячека, гіпертрофія слизової оболонки.
Шкірні проби	Позитивний результат на причинні алергени	Негативний
Загальна концентрація IgE в крові	Збільшено	У межах норми
Вплив антигістамінних препаратів/місцевих глюкокортикостероїдів	Виражений позитивний	Відсутній або менш виражений (ГКС може бути ефективним при цьому захворюванні)
Вміст еозинофілів у крові	Часто підвищений	Зазвичай нормально

• Медикаментозний риніт є результатом тривалого застосування судинозвужувальних назальних препаратів, а також інгаляції кокаїну. Відзначається постійна закладеність носа, а слизова оболонка яскраво-червоного кольору під час риноскопії. Характерна позитивна реакція на лікування інтраназальними глюкокортикостероїдами, які необхідні для успішного скасування препаратів, що викликають це захворювання.
• Неалергічний риніт з еозинофільним синдромом характеризується вираженою назальною еозинофілією, відсутністю позитивного алергологічного анамнезу, негативними результатами шкірних проб. Відзначаються стійкі симптоми, легке чхання та свербіж, схильність до утворення носових поліпів, відсутність адекватної відповіді на лікування антигістамінними препаратами та хороший ефект при інтраназальному застосуванні глюкокортикостероїдів.
• Односторонній риніт свідчить про закладеність носа стороннім тілом, пухлиною або носовими поліпами, що може виникати при неалергічному риніті з еозинофільним синдромом, хронічному бактеріальному синуситі, алергічному грибковому синуситі, аспірин-індукованій астмі, муковісцидозі та синдромі нерухомості війок. Односторонні ураження або носові поліпи не є типовими для неускладненого алергічного риніту.

Назальні симптоми характерні для деяких системних захворювань, зокрема гранулематозу Вегенера, який проявляється постійною ринореєю, гнійними/геморагічними виділеннями, виразками в роті та/або носі, поліартралгією, міалгією, болем у навколоносових пазухах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]