Діагностика болю в суглобах

До основних скарг пацієнтів із суглобовим синдромом можуть також належати скарги на обмеженість рухів в ураженому суглобі або суглобах, ранкову скутість, набряк та зміну конфігурації суглоба, хрускіт, клацання в ньому під час руху (крепітація), а також зміни ходи. Під тривалістю ранкової скутості розуміють час, необхідний пацієнту для того, щоб «розпрацювати» суглоб. При запальному ураженні суглоба тривалість ранкової скутості перевищує 1 годину, тоді як незапальні стани (артроз) можуть супроводжуватися короткочасною, минущою ранковою скутістю, яка триває кілька десятків хвилин або менше. Набагато рідше зустрічаються скарги на відчуття стороннього тіла в суглобі (суглобова миша) при синдромі аваскулярного некрозу (розсікаючому остеохондриті), який характеризується локальним некрозом суглобового хряща та підлеглої кісткової тканини. Фрагмент некротичної кістки відокремлюється та переміщується в порожнину суглоба. У цих випадках біль у суглобах супроводжується періодичними блокадами суглоба. Крім того, важливе значення мають скарги на біль у м'язах (міалгія), біль у зв'язках та сухожиллях. Почервоніння уражених суглобів змушує запідозрити септичний артрит, гостру ревматичну лихоманку (ревматизм), але іноді є ознакою злоякісної пухлини.

Загальні скарги можуть включати підвищення температури тіла, а також інші скарги, що відображають наявність та тяжкість синдрому інтоксикації, такі як слабкість, млявість, невмотивована примхливість, нездужання та зміни в поведінці пацієнта.

Після опитування та загального огляду лікар переходить до більш детального обстеження окремих частин тіла.

Візуально визначаються такі характеристики суглобів: об'єм, симетрія, конфігурація. Асиметрія суглобів часто виникає при вкороченні однієї з кінцівок (геміатрофія – недорозвинення кінцівки, гемігіпертрофія – одностороннє збільшення кінцівки). Виключається наявність набряку, тобто збільшення об'єму суглоба з деяким згладжуванням його контурів (частіше це відбувається через набряк навколосуглобових тканин або випоту в порожнину суглоба), його деформація – стійка та груба зміна форми суглоба (за наявності кісткових розростань), дефігурація суглоба – нерівномірна зміна конфігурації (внаслідок проліферативних або ексудативних процесів). Констатується відсутність/наявність змін м'яких тканин над ураженим суглобом – блідість або гіперемія шкіри, пігментація, свищі. Виявляється атрофія м'язів, обмеження рухливості суглоба, вимушене положення кінцівки, плоскостопість.

Наявність плоскостопості (відсутність видимих поздовжніх і поперечних склепінь стопи), клишоногості, високого склепіння стопи («порожниста» стопа), варусної або вальгусної деформації стає причиною стійкої артралгії не тільки в стопах, але й у колінних і кульшових суглобах.

Пальпація може виявити локальне підвищення температури над ураженим суглобом (наприклад, при ревматоїдному артриті) або зниження температури за наявності синдрому трофічних розладів, судинного тромбозу. У нормі температура шкіри над колінним суглобом нижча, ніж над великогомілковою кісткою. Крім того, пальпація може виявити наявність болю. Біль під час пальпації в області суглоба є найкращим показником синовіту. Під час обстеження використовуються два види пальпації:

• поверхнева пальпація – прикладання тильної сторони долоні або легке погладжування ураженої ділянки кінчиками пальців; цей метод визначає температуру, біль, наявність або відсутність набряку суглоба, зміни кісток (наприклад, екзостоз);
• глибока пальпація – дозволяє виявити випіт у порожнині суглоба, локальний біль, що не виявляється при поверхневій пальпації.

Пальпаторний метод допомагає у виявленні «рахітичних намистин» («рахітичний розарій»), «браслетів», «ниток перлів», рахітичних деформацій склепіння черепа тощо. При глибокій пальпації доцільно використовувати «правило великого пальпатора». У цьому випадку пальпацію проводять таким чином, щоб пальпаторна сила викликала блідість нігтьового ложа великого пальця лікаря. Глибоку пальпацію проводять обережно у разі вираженого болю в ураженому суглобі або кістці.

Дуже важливо вивчати функцію суглобів під час усіх їхніх пасивних та активних рухів (згинання та розгинання, відведення, приведення, обертання). Пасивні рухи – це ті, що виконуються лікарем без допомоги пацієнта, а активні – це ті, що виконуються самим пацієнтом. Очевидна невідповідність між обсягом активних і пасивних рухів дозволяє думати про локалізацію патологічного процесу в навколосуглобових тканинах, тоді як таке ж обмеження обсягу активних і пасивних рухів характерне для власне патологічного процесу в суглобах.

Під час обстеження можна визначити підвищену рухливість суглобів (гіпермобільність) – при синдромі Елерса-Данлоса, синдромі Марфана, синдромі Дауна, сімейній гіпермобільності суглобів, а також обмежену рухливість – при контрактурах, анкілозі, спастичному парезі та паралічі, вродженому вивиху стегна, ювенільному епіфізіолізі головки стегнової кістки.

На практиці для діагностики слабкості суглобів використовується кілька простих тестів – гіперекстензия ліктьового та колінного суглобів (більше 10°), розгинання великого пальця до дотику до передньої поверхні передпліччя, згинання тулуба з вільним торканням долонями підлоги, розгинання пальців, коли вісь пальців стає паралельною осі передпліччя, тильне згинання стопи більш ніж на 20° від прямого кута між тильною поверхнею стопи та передньою поверхнею гомілки. Для діагностики синдрому гіпермобільності суглобів необхідно мати щонайменше 3 критерії. Крім того, при патологічних станах, що супроводжуються слабкістю сполучної тканини, спостерігається позитивний симптом Горліна. Він вважається позитивним, якщо обстежуваний може доторкнутися язиком до кінчика носа.

Іноді інші спеціальні тести допомагають діагностувати пошкодження різних суглобів.

Ротаційна проба – пасивне виконання пацієнтом повної зовнішньої ротації плеча – дозволяє лікарю засумніватися у наявності патології плечолопаткового суглоба.

При підозрі на пошкодження кульшового суглоба проводять пробу "кочення колоди" та пробу Тренделенбурга. Пробу "кочення колоди" виконують у положенні розгинання ноги. Лікар, захопивши стегно та гомілку пацієнта, обертає їх назовні. Кульшовий суглоб є точкою обертання. Якщо є обмеження амплітуди внутрішнього та зовнішнього обертання ноги через біль у паховій області, це підтверджує патологію самого кульшового суглоба. У нормі у пацієнта, який стоїть на одній нозі, скорочення середнього сідничного м'яза з боку ноги, що несе навантаження, призводить до підйому протилежної половини тазу. Патологію кульшового суглоба, при якій розвивається слабкість середнього сідничного м'яза, можна запідозрити, якщо цього підйому не відбувається (позитивна проба Тренделенбурга).

Синдроми множинних мальформацій, що супроводжуються гіпермобільністю суглобів та артралгією, артритом

Нозологічна форма, номер за каталогом McKusick	Гіпермобільність суглобів та інші основні діагностичні критерії
Синдром сімейної гіпермобільності суглобів (MIM: 147900)	Сімейна форма різного ступеня гіпермобільності суглобів. Іноді поєднується з гіперрозтяжністю шкіри.
Синдром гіпермобільності марфаноїдного суглоба (MIM: 154750)	Марфаноїдний фенотип, підвищена еластичність та крихкість шкіри, пролапс мітрального клапана, аневризма аорти тощо.
Синдром Ларсена (MIM-150250, 245600)	Вроджені вивихи великих суглобів, незвичайне обличчя, сідлоподібний ніс, циліндричні пальці
Синдром нігтя-колінка (M1M:161200)	Вивих та гіпоплазія надколінка, оніходистрофія (ген локалізований на 9q34)
Синдром сімейного рецидивуючого вивиху надколінка (MIM:169000)	Гіпермобільність суглобів, рецидивний вивих надколінка
Гідроцефалія, високий зріст, гіпермобільність суглобів та синдром кіфосколіозу (MIM: 236660)	Гідроцефалія, високий зріст, грудопоперековий кіфоз, ознаки пролапсу серцевих клапанів без вираженої регургітації
Прогероїдна форма синдрому Елерса-Данлоса (MIM: 130070)	Передчасне старіння, гіперрозтяжність та крихкість шкіри. Дефект біосинтезу протедерматансульфату. Зниження інтелекту, розвитку

Наявність випоту в порожнині колінного суглоба підтверджується позитивним симптомом балотування. При перевірці симптому балотування надколінка лікар стискає ділянку, розташовану над надколінком, спереду, що призводить до переміщення випоту в простір під ним і створює враження «плаваючої» надколінка. Постукування по надколінку кінчиками пальців призводить до його «удару» по виростках стегнової кістки, що розцінюється як позитивний симптом балотування. Пошкодження нижньої поверхні надколінка (наприклад, при остеоартрозі) можна визначити, провівши стегно-надколінкову компресійну пробу. Пацієнта просять випрямити колінний суглоб, який знаходиться в стані згинання. У цьому випадку лікар натискає на надколінок у напрямку виростків стегнової кістки. Якщо виникає біль при русі надколінка проксимально по поверхні кістки, проба вважається позитивною.

Диференціальна діагностика деяких артралгій

Захворювання	Анамнез	Дані фізикального обстеження	Лабораторні та інструментальні дослідження
Дифузні захворювання сполучної тканини
Ревматоїдний артрит	Ранкова скутість, біль у периферичних суглобах. Втома.	Синовіт. Деформація суглобів. Ревматоїдні вузлики.	Ревматоїдний фактор. Показники запалення. Рентген.
Системний червоний вовчак	Втома. Біль у периферичних суглобах, набряк. Синдром Рейно. Головний біль. Зміни шкіри, серозит тощо.	Зміни шкіри. Синовіт. Нейропатія.	AHA, OsDNA, Sm Ro-антитіла C3, C4 Загальний аналіз сечі. Показники запалення
Системна склеродермія	Синдром Рейно. Втома. Периферичний біль у суглобах, набряк. Стравохідні та легеневі симптоми.	Склеродермія. Набряк рук. Патологія навколонігтьової складки під мікроскопом	AHA, антицентромери, антитіла до Scl-70. Дослідження моторики стравоходу. Тести функції легень.
Синдром Шегрена	Біль у периферичних суглобах, набряк. Втома. Сухість слизової оболонки рота та кон'юнктиви.	Збільшення слинних залоз. Сухий кератокон'юнктивіт. Синовіт.	AHA, RO-, La-антитіла. Тест Шермара та Роуза. Індикатори запалення
Поліміозит	М'язова слабкість. Біль у м'язах. Втома.	М'язова слабкість	КФК, альдолаза, AHA ЕМГ/SPNI. Біопсія м'язів. Запальні показники
Ревматична поліміалгія	Ранкова скутість. Біль у плечі, стегні, кінцівках та шиї. Головний біль.	Біль вздовж скроневої артерії при ГКА	Підвищена ШОЕ. Ознаки запалення. Біопсія скроневої артерії при підозрі на ГКА.
Серонвагативна спондилоартропатія
Хвороба Марі-Штрюмпеля	Ранкова скутість. Біль у периферичних суглобах, набряк. Біль у попереку. Біль у шийному відділі хребта.	Обмеження рухів у шийному та поперековому відділах хребта, синовіт периферичних суглобів, ірит.	Рентген попереково-крижового суглоба. Рентген хребта, периферичних суглобів. Ознаки запалення.
Колітний артрит	Біль у животі, діарея. Аксіальний м'язово-скелетний біль. Біль у периферичних суглобах, набряк	Синовіт периферичних суглобів, обмеження рухів у шийному та поперековому відділах хребта. Мелена (прихований яєчник у калі).	Колоноскопія (рентгеноконтрастне дослідження). Рентген хребта, периферичних суглобів. Ознаки запалення.
Інші захворювання
Синдром апное сну	Втома. Непродуктивний сон (відсутність відпочинку).	Без патології	Дослідження структури сну
Гіпотиреоз	Втома. Біль у периферичних суглобах, набряк	Збільшена щитовидна залоза	Оцінка функції щитовидної залози

Позасуглобовий біль у ліктьовому суглобі проявляється медіальним епікондилітом ліктя. Він часто виникає в результаті перенапруження згинача-пронатора під час подачі м'яча, гри в регбі, гольф («лікоть гольфіста»). Це створює підвищене навантаження на медіальну зв'язку ліктьового суглоба, що може супроводжуватися розривом апофіза. Латеральний епікондиліт ліктя називається «тенісний лікоть» і проявляється виникненням болю в ділянці латерального надвиростка під час провокаційної проби – пацієнт стискає руку в кулак і тримає її в положенні розгинання, поки лікар намагається зігнути його руку, притримуючи передпліччя.

Все вищесказане означає, що в диференціальній діагностиці необхідно не стільки концентруватися на суглобовому синдромі, скільки проводити диференціальну діагностику між досить великим переліком нозологічних форм, щоб визначити, що є основою захворювання, чи є синдром первинним чи вторинним процесом, що супроводжує цілий перелік захворювань у різних галузях медицини.

При проведенні диференціальної діагностики іноді певні лабораторні дослідження допомагають встановити причину артралгії.

Деякі лабораторні тести, корисні для диференціальної діагностики артралгій

Вивчення	Виявлені захворювання
Загальний аналіз крові, включаючи кількість тромбоцитів	Лейкемія Інфекційні захворювання кісток, суглобів, м'язів Системні захворювання сполучної тканини
Швидкість осідання еритроцитів	Інфекції Запалення жовчного міхура Системні захворювання сполучної тканини Пухлини
Рентген	Різні доброякісні та злоякісні пухлини кісток Остеомієліт (хронічний) Дискоз (пізні стадії) Переломи Сколіоз Рахіт Зміщення епіфіза головки великогомілкової кістки Хвороба Легга-Кальве-Пертеса Лейкемія
Радіоізотопне сканування кісток	Остеомієліт (гострий та хронічний) Дискоз Остеоїдна остеома Злоякісні пухлини кісток та метастази Некроз кісток через недостатнє кровопостачання
Активність м'язових ферментів сироватки крові	Рефлекторна симпатична дистрофія Запальні захворювання м'язів (ідіопатичні або вірусні) М'язові дистрофії Рабдоміоліз

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]