Діагностика дилатаційної кардіоміопатії

Діагностика дилатаційної кардіоміопатії повинна ґрунтуватися на виключенні інших причин серцевої недостатності, таких як ішемічна хвороба серця, вроджені та набуті вади серця, а також артеріальна гіпертензія.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Діагностичні критерії ідіопатичної (первинної) дилатаційної кардіоміопатії

• Фракція викиду лівого шлуночка <45% та/або фракція вкорочення <25%, оцінена за допомогою ехокардіографії, радіонуклідного сканування або ангіографії.
• Кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка >117% від прогнозованого значення, скоригованого на вік та площу поверхні тіла.
• Критерії виключення діагнозу ДКМП.
• Системна гіпертензія (>160/100 мм рт. ст.).
• Атеросклеротичне ураження коронарних артерій (стеноз >50% в одній або кількох великих гілках).
• Зловживання алкоголем (>40 г/день для жінок та >80 г/день для чоловіків протягом більше 5 років після 6 місяців утримання).
• Системне захворювання, яке може призвести до розвитку дилатаційної кардіоміопатії.
• Захворювання перикарда.
• Вроджені та набуті вади серця.
• Легеневе серце.
• Підтверджена прискорена надшлуночкова тахікардія.

Пацієнти зазвичай описують наявність різних симптомів серцевої недостатності, які посилюються протягом останніх кількох місяців або років. Симптоми можуть з'явитися ще до того, як кардіомегалія буде виявлена за допомогою ехокардіографії та рентгенографії грудної клітки. Важливо активно з'ясовувати факт зловживання алкоголем, оскільки він може відігравати певну роль у прогресуванні первинної дилатаційної кардіоміопатії. Під час загального огляду визначаються ознаки серцевої недостатності: акроціаноз, набряки нижніх кінцівок, ортопное, збільшення об'єму живота, набряк яремних вен.

Під час аускультації легень у нижніх відділах можуть вислуховуватися вологі, глухі, дрібнопухирчасті хрипи.

Пальпація серця виявляє посилений, дифузний, зміщений вліво та вниз верхівковий поштовх. Дифузний та посилений серцевий поштовх та пульсація в епігастральній ділянці часто виявляються внаслідок гіпертрофії та дилатації правого шлуночка.

Перкусія зазвичай виявляє зміщення меж відносної серцевої тупості вліво та вправо внаслідок розширення лівого та правого шлуночків, а також вгору у разі розширення лівого передсердя. Абсолютна серцева тупість може бути розширена внаслідок розширення правого шлуночка.

Під час аускультації серця перший тон на верхівці ослаблений, а також на верхівці можна почути протодіастолічний ритм галопу (через появу третього тону), що пов'язано з об'ємним перевантаженням шлуночків. Характерними є шуми відносної недостатності мітрального та тристулкового клапанів. При розвитку фібриляції передсердь або екстрасистолії тони серця аритмічні.

Для більш точної оцінки клінічного стану пацієнта з ДКМП та ХСН запропоновано Російську клінічну шкалу оцінки (ШОКС), яка містить 10 балів. Опитування та огляд пацієнта відповідно до балів ШОКС нагадує лікарю про всі необхідні дослідження, які він повинен провести для обстеження пацієнта. Під час огляду лікар ставить запитання та проводить дослідження, що відповідають балам від 1 до 10. Бали відзначаються в картці, які потім підсумовуються. I ФК ХСН відповідає <3 балам за шкалою ШОКС, II ФК - 4-6 балів. III ФК - 7-9 балів, IV ФК >9 балів.

Шкала оцінки клінічного стану при ХСН (ШОКС) (модифікована Мареєвим В.Ю., 2000)

• Задишка: 0 – немає, 1 – під час фізичного навантаження, 2 – у стані спокою.
• Чи змінилася ваша вага за останній тиждень: 0 – ні, 1 – збільшилася.
• Скарги на порушення серцевого ритму: 0 ні, 1 так.
• У якому положенні знаходиться пацієнт у ліжку: 0 – горизонтально, 1 – з піднятим головним кінцем (дві подушки), 2 – з піднятим головним кінцем і прокидається від задухи, 3 – сидячи.
• Набряклі вени шиї: 0 – немає, 1 – лежачи, 2 – стоячи.
• Хрипи в легенях: 0 – немає, 1 – у нижніх відділах (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – по всій поверхні легень.
• Наявність ритму галопу: 0 - ні, 1 - так.
• Печінка 0 – не збільшена, 1 – до 5 см, 2 – більше 5 см.
• Набряк: 0 - відсутній, 1 - пастозність, 2 - набряк, 3 - анасарка.
• Рівень систолічного артеріального тиску: 0 - >120 мм рт. ст., 1 - 100-120 мм рт. ст., 2 - <100 мм рт. ст.

Лабораторні дослідження первинної дилатаційної кардіоміопатії не виявляють специфічних змін. Вони повинні бути спрямовані на виключення вторинної ДКМП: оцінка рівня фосфору в сироватці крові (гіпофосфатемія), кальцію (гіпокальціємія), креатиніну та азотистих основ (уремія), гормонів щитовидної залози (гіпотиреоз або гіпертиреоз), заліза (гемохроматоз) тощо. Обов'язкове тестування на ВІЛ-інфекцію та віруси гепатиту С і В.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Інструментальна діагностика дилатаційної кардіоміопатії

• Рентген грудної клітки

Збільшення серця, кардіоторакальний коефіцієнт більше 0,5 - кардіомегалія, ознаки легеневого застою, інтерстиціальний або альвеолярний набряк.

• ЕКГ спокою. Холтерівський моніторинг ЕКГ.

Неспецифічні зміни сегмента ST та зубця Т, зниження вольтажу зубців, деформація комплексу, часто синусова тахікардія, різні порушення ритму та провідності.

Виявляє епізоди тахікардії або брадикардії, особливо показано при наявності синкопальних та пресинкопальних епізодів.

• Ехокардіографія. Двовимірний (B та 20) та одновимірний (M) режими.

Вони дають змогу оцінити розміри камер та товщину стінок серця, наявність або відсутність тромбів у порожнинах, наявність випоту в перикардіальній порожнині, а також швидко та точно оцінити систолічну функцію правого та лівого шлуночків.

• Ехокардіографія. Доплерівський режим (імпульсний, безперервний та кольоровий).

Найбільш корисний для діагностики мітральної регургітації (виявлення та оцінка ступеня тяжкості з розрахунком градієнта тиску на досліджуваному клапані), систолічної та діастолічної дисфункції міокарда.

• Ехокардіографія. Добутамінова стрес-ехокардіографія.

Це дозволяє виявити ділянки життєздатного міокарда та рубцеві зміни і може бути корисним при прийнятті рішення про реваскуляризацію міокарда у деяких пацієнтів з ішемічною хворобою серця – частіше для цілей диференціальної діагностики з ішемічною дилатаційною кардіоміопатією.

• Катетеризація серця та ангіографія.

Рекомендується для оцінки розмірів порожнин серця, визначення кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку та лівому передсерді, тиску заклинювання в легеневій артерії та систолічного тиску в легеневій артерії, а також виключення атеросклерозу коронарних артерій (ІХС) у пацієнтів старше 40 років, якщо є відповідні симптоми або високий серцево-судинний ризик.

• Ендоміокардіальна біопсія.

Частіше, при підозрі на запальну кардіоміопатію, для диференціальної діагностики міокардиту та кардіоміопатії можна оцінити ступінь руйнування м'язових філаментів та клітинної інфільтрації міокарда.

Приклад формулювання діагнозу

Ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія. Фібриляція передсердь, постійна форма, тахісистолія. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з іншими формами кардіоміопатії, а також необхідно виключити наявність аневризми лівого шлуночка, аортального стенозу, хронічної легеневої хвороби серця тощо.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]