Електрокардіографія (ЕКГ)

Електрокардіографія – це дослідження, яке залишається неперевершеним за своєю клінічною значущістю. Зазвичай воно виконується динамічно та є важливим показником стану серцевого м’яза.

ЕКГ — це графічний запис електричної активності серця, який реєструється з поверхні тіла. Зміни електричної активності серця тісно пов'язані з підсумовуванням електричних процесів в окремих кардіоміоцитах (м'язових клітинах серця), процесами деполяризації та реполяризації, що відбуваються в них.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Призначення ЕКГ

Визначення електричної активності міокарда.

Показання до ЕКГ

Планове обстеження проводиться всім пацієнтам, госпіталізованим в інфекційну лікарню. Позапланове та екстрене обстеження проводиться при розвитку або підозрі на токсичне, запальне або ішемічне ураження серцевого м’яза.

Підготовка до ЕКГ

Спеціальної підготовки не потрібно. Пацієнта розміщують на кушетці на спині. У разі рясного росту волосся на грудях чоловіків можливе гоління волосся, щоб забезпечити повний контакт електродів зі шкірою.

Методика дослідження ЕКГ

Використовується електрокардіограф з електронними підсилювачами та осцилографами. Криві записуються на рухомій паперовій стрічці. Для запису ЕКГ знімають потенціали з кінцівок та поверхні грудної клітки. Зазвичай використовуються три стандартні відведення від кінцівок: Відведення I - права рука та ліва рука, Відведення II - права рука та ліва нога, Відведення III - ліва рука та ліва нога. Для зняття потенціалів з грудної клітки електрод прикладають до однієї з шести точок на грудній клітці стандартним методом.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Протипоказання до ЕКГ

У гострому періоді інфекційного захворювання стресова електрокардіографія (стресова ЕКГ) протипоказана.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Електрофізіологічні принципи ЕКГ

У стані спокою зовнішня поверхня клітинної мембрани позитивно заряджена. Негативний заряд можна зареєструвати всередині м'язової клітини за допомогою мікроелектрода. При збудженні клітини відбувається деполяризація з появою негативного заряду на поверхні. Після певного періоду збудження, протягом якого на поверхні підтримується негативний заряд, відбувається зміна потенціалу та реполяризація з відновленням негативного потенціалу всередині клітини. Ці зміни потенціалу дії є результатом руху іонів, насамперед Na, через мембрану. Іони Na спочатку проникають у клітину, викликаючи позитивний заряд на внутрішній поверхні мембрани, потім він повертається в позаклітинний простір. Процес деполяризації швидко поширюється по м'язовій тканині серця. Під час збудження клітини Ca2 ⁺ переміщується всередині клітини, і це вважається ймовірним зв'язком між електричним збудженням і подальшим скороченням м'яза. Після завершення процесу реполяризації клітину залишають іони K, які в кінцевому підсумку обмінюються на іони Na, активно витягнуті з позаклітинного простору. У цьому випадку на поверхні клітини, яка перейшла в стан спокою, знову утворюється позитивний заряд.

Електрична активність, що реєструється на поверхні тіла електродами, є сумою (вектором) процесів деполяризації та реполяризації численних серцевих міоцитів за амплітудою та напрямком. Збудження, тобто процес деполяризації, відділів міокарда відбувається послідовно, за допомогою так званої системи серцевої провідності. Існує своєрідний фронт хвилі збудження, який поступово поширюється на всі відділи міокарда. З одного боку цього фронту поверхня клітини заряджена негативно, з іншого - позитивно. При цьому зміни потенціалу на поверхні тіла в різних точках залежать від того, як цей фронт збудження поширюється по міокарду та яка частина серцевого м'яза проектується більшою мірою на відповідну ділянку тіла.

Цей процес поширення збудження, в якому в тканинах існують позитивно та негативно заряджені ділянки, можна представити як єдиний диполь, що складається з двох електричних полів: одне з позитивним зарядом, інше з негативним. Якщо негативний заряд диполя звернений до електрода на поверхні тіла, крива електрокардіограми йде вниз. Коли вектор електричних сил змінює свій напрямок, і його позитивний заряд звернений до відповідного електрода на поверхні тіла, крива електрокардіограми йде в протилежному напрямку. Напрямок і величина цього вектора електричних сил у міокарді залежать насамперед від стану серцевого м'яза, а також від точок, з яких він реєструється на поверхні тіла. Найбільше значення має сума електричних сил, що виникають у процесі збудження, в результаті чого утворюється так званий комплекс QRS. Саме за цими зубцями ЕКГ можна оцінити напрямок електричної осі серця, що також має клінічне значення. Зрозуміло, що в більш потужних відділах міокарда, наприклад, у лівому шлуночку, хвиля збудження поширюється довше, ніж у правому шлуночку, і це впливає на розмір основного зубця ЕКГ - зубця R у відповідній частині тіла, на яку проектується ця ділянка міокарда. Коли в міокарді утворюються електрично неактивні ділянки, що складаються зі сполучної тканини або некротичного міокарда, фронт хвилі збудження огинає ці ділянки, і в цьому випадку він може бути спрямований на відповідну ділянку поверхні тіла як своїм позитивним, так і негативним зарядом. Це тягне за собою швидку появу на ЕКГ різноспрямованих зубців від відповідної частини тіла. При порушенні провідності збудження по провідній системі серця, наприклад, по правій ніжці пучка Гіса, збудження поширюється на правий шлуночок з лівого шлуночка. Таким чином, фронт хвилі збудження, що охоплює правий шлуночок, "просувається" в іншому напрямку порівняно зі своїм звичайним ходом (тобто коли хвиля збудження починається з правої ніжки пучка Гіса). Поширення збудження на правий шлуночок відбувається пізніше. Це виражається у відповідних змінах зубця R у відведеннях, на які більшою мірою проектується електрична активність правого шлуночка.

Електричний імпульс збудження зароджується в синоатріальному вузлі, розташованому в стінці правого передсердя. Імпульс поширюється на передсердя, викликаючи їх збудження та скорочення, і досягає атріовентрикулярного вузла. Після деякої затримки в цьому вузлі імпульс поширюється по пучку Гіса та його гілках до міокарда шлуночків. Електричну активність міокарда та її динаміку, пов'язану з поширенням збудження та його припиненням, можна представити як вектор, амплітуда та напрямок якого змінюються протягом усього серцевого циклу. Причому відбувається раніше збудження субендокардіальних шарів міокарда шлуночків, а потім поширення хвилі збудження в напрямку епікарда.

Електрокардіограма відображає послідовне охоплення збудженням відділів міокарда. За певної швидкості кардіографічної стрічки частоту серцевих скорочень можна оцінити за інтервалами між окремими комплексами, а тривалість окремих фаз серцевої діяльності – за інтервалами між зубцями. За вольтажем, тобто амплітудою окремих зубців ЕКГ, зареєстрованих у певних ділянках тіла, можна судити про електричну активність певних відділів серця та, перш за все, про розміри їх м'язової маси.

На ЕКГ перша хвиля малої амплітуди називається зубцем P і відображає деполяризацію та збудження передсердь. Наступний високоамплітудний комплекс QRS відображає деполяризацію та збудження шлуночків. Перша негативна хвиля комплексу називається зубцем Q. Наступна хвиля спрямована вгору - зубець R, а наступна негативна хвиля - зубець S. Якщо за 5-ю хвилею йде ще одна хвиля, спрямована вгору, вона називається зубцем R. Форма цього комплексу та розмір його окремих хвиль значно відрізнятимуться при записі з різних частин тіла в однієї й тієї ж людини. Однак слід пам'ятати, що висхідна хвиля - це завжди зубець R, якщо їй передує негативна хвиля, то це зубець Q, а негативна хвиля, що йде за нею, - зубець S. Якщо є лише одна низхідна хвиля, її слід називати зубцем QS. Для відображення порівняльного розміру окремих хвиль використовуються великі та малі літери rRsS.

За комплексом QRS через короткий проміжок часу з'являється зубець Т, який може бути спрямований вгору, тобто бути позитивним (найчастіше), але також може бути негативним.

Поява цієї хвилі відображає реполяризацію шлуночків, тобто їх перехід із збудженого у незбуджений стан. Таким чином, комплекс QRST (QT) відображає електричну систолу шлуночків. Він залежить від частоти серцевих скорочень і в нормі становить 0,35-0,45 с. Його нормальне значення для відповідної частоти визначається за спеціальною таблицею.

Набагато більше значення має вимірювання двох інших сегментів на ЕКГ. Перший – від початку зубця P до початку комплексу QRS, тобто шлуночкового комплексу. Цей сегмент відповідає часу атріовентрикулярного проведення збудження і в нормі становить 0,12-0,20 с. Якщо він збільшується, відзначається порушення атріовентрикулярної провідності. Другий сегмент – тривалість комплексу QRS, яка відповідає часу поширення збудження по шлуночках і в нормі становить менше 0,10 с. Якщо тривалість цього комплексу збільшується, відзначається порушення внутрішньошлуночкової провідності. Іноді після зубця T відзначається позитивний зубець U, походження якого пов'язане з реполяризацією провідної системи. При реєстрації ЕКГ реєструється різниця потенціалів між двома точками тіла, перш за все це стосується стандартних відведень від кінцівок: відведення I – різниця потенціалів між лівою та правою руками; відведення II – різниця потенціалів між правою рукою та лівою ногою та відведення III – різниця потенціалів між лівою ногою та лівою рукою. Крім того, реєструються посилені відведення від кінцівок: aVR, aVL, aVF від правої руки, лівої руки, лівої ноги відповідно. Це так звані уніполярні відведення, в яких другий електрод, неактивний, є з'єднанням електродів від інших кінцівок. Таким чином, зміна потенціалу реєструється лише в так званому активному електроді. Крім того, за стандартних умов ЕКГ також реєструється в 6 грудних відведеннях. У цьому випадку активний електрод розміщується на грудній клітці в таких точках: відведення V1 - четвертий міжребер'я праворуч від грудини, відведення V2 - четвертий міжребер'я ліворуч від грудини, відведення V4 - на верхівці серця або п'ятому міжребер'ї трохи досередини від середньоключичної лінії, відведення V3 - посередині відстані між точками V2 та V4, відведення V5 - п'яте міжребер'я по передній пахвовій лінії, відведення V6 - у п'ятому міжребер'ї по середньопахвовій лінії.

Найбільш виражена електрична активність міокарда шлуночків виявляється в період їх збудження, тобто деполяризація їх міокарда - в період виникнення комплексу QRS. У цьому випадку рівнодіюча електричних сил серця, що виникають, яка є вектором, займає певне положення у фронтальній площині тіла відносно горизонтальної нульової лінії. Положення цієї так званої електричної осі серця оцінюється за розміром зубців комплексу QRS у різних відведеннях від кінцівок. Електрична вісь вважається невідхиленою або займає проміжне положення з максимальним зубцем R у відведеннях I, II, III (тобто зубець R значно більший за зубець S). Електрична вісь серця вважається відхиленою вліво або розташованою горизонтально, якщо вольтаж комплексу QRS та величина зубця R максимальні у відведенні I, а у відведенні III зубець R мінімальний зі значним збільшенням зубця S. Електрична вісь серця розташована вертикально або відхилена праворуч з максимальним зубцем R у відведенні III та за наявності вираженого зубця S у відведенні I. Положення електричної осі серця залежить від екстракардіальних факторів. У людей з високим розташуванням діафрагми, гіперстенічної конституції електрична вісь серця відхилена ліворуч. У високих, худих людей з низьким розташуванням діафрагми електрична вісь серця в нормі відхилена праворуч, розташована більш вертикально. Відхилення електричної осі серця також може бути пов'язане з патологічними процесами, переважанням маси міокарда, тобто гіпертрофією лівого шлуночка (відхилення осі ліворуч) або правого шлуночка (відхилення осі праворуч) відповідно.

Серед грудних відведень V1 та V2 більшою мірою реєструють потенціали правого шлуночка та міжшлуночкової перегородки. Оскільки правий шлуночок відносно слабкий, товщина його міокарда невелика (2-3 мм), поширення збудження по ньому відбувається порівняно швидко. У зв'язку з цим у відведенні V1 зазвичай реєструється дуже мала хвиля R, а потім глибока та широка хвиля S, пов'язана з поширенням хвилі збудження по лівому шлуночку. Відведення V4-6 розташовані ближче до лівого шлуночка та більшою мірою відображають його потенціал. Тому у відведеннях V4-6 реєструється максимальна хвиля R, особливо виражена у відведенні V4, тобто в області верхівки серця, оскільки саме тут товщина міокарда найбільша і, отже, поширення хвилі збудження вимагає більше часу. У цих же відведеннях може з'явитися і мала хвиля Q, пов'язана з більш раннім поширенням збудження по міжшлуночковій перегородці. У середніх грудних відведеннях V2, особливо V3, розміри хвиль R та S приблизно однакові. Якщо у правих грудних відведеннях V1-2 зубці R та S приблизно однакові, без інших відхилень від норми, спостерігається обертання електричної осі серця з її відхиленням праворуч. Якщо у лівих грудних відведеннях зубець R та зубець S приблизно однакові, спостерігається відхилення електричної осі в протилежний бік. Особливу увагу слід звернути на форму хвиль у відведенні aVR. Враховуючи нормальне положення серця, електрод з правої руки як би повернутий у порожнину шлуночка. У зв'язку з цим форма комплексу в цьому відведенні буде відображати нормальну ЕКГ від поверхні серця.

При інтерпретації ЕКГ велика увага приділяється стану ізоелектричного сегмента ST та зубця T. У більшості відведень зубець T має бути позитивним, досягаючи амплітуди 2-3 мм. Цей зубець може бути негативним або згладженим у відведенні aVR (зазвичай), а також у відведеннях III та V1. Сегмент ST зазвичай ізоелектричний, тобто знаходиться на рівні ізоелектричної лінії між кінцем зубця T та початком наступного зубця P. Незначне підняття сегмента ST може бути в правих грудних відведеннях V1-2.

Читайте також:

• Особливості ЕКГ у дітей
• ЕКГ при патології
• ЕКГ при інфаркті міокарда

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ускладнення

При записі звичайної ЕКГ немає жодних ускладнень.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]