Особливості ЕКГ у дітей

ЕКГ у дітей важлива для діагностики серцевих захворювань. Техніка зняття ЕКГ, система відведень та теоретичні основи методу є спільними для всіх вікових груп. Однак інтерпретація результатів ЕКГ у дітей є складнішою через вікові відмінності в індивідуальних показниках ЕКГ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Хвилі та інтервали ЕКГ у дітей

Зубець P відображає поширення збудження в міокарді передсердь. Перша половина хвилі до її вершини відповідає збудженню правого передсердя, друга - лівого. Тривалість зубця P у здорових дітей не перевищує 0,1 с. У III стандартному відведенні зубець може бути негативним, двофазним або згладженим.

Інтервал PQ або PR включає зубець P та ізоелектричну лінію від зубця P до зубця Q або R. Інтервал змінюється залежно від частоти пульсу, а його нормальні значення оцінюються за таблицями.

Інтервал PQ та комплекс QRS у дітей (тривалість у секундах у II відведенні), за Ю. М. Бєлозьоровим

Вік, роки	РК			Комплексний комплекс комплексів QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

У новонароджених інтервал становить 0,08-0,14 с, у немовлят - 0,08-0,16 с, у дітей старшого віку - від 0,10 до 0,18 с. Зубець Q є найбільш непостійним елементом ЕКГ дітей. Часто у здорових дітей у відведенні III спостерігається глибокий зубець Q. Зубець R завжди спрямований вгору. Для новонароджених характерні коливання висоти зубця в межах одного відведення - електричне альтернанс. Зубець S непостійний негативний. У ранньому віці він часто глибокий у стандартному відведенні I. Шлуночковий комплекс QRS і зубець T, що відображають поширення збудження в міокарді шлуночків (деполяризація) та згасання цього збудження (реполяризація), мають загальну тривалість у дітей, яка не перевищує 0,35-0,40 с і тісно пов'язана з частотою серцевих скорочень.

Весь цей період вважається електричною систолою серця, а точніше, його шлуночків. М. К. Осколкова виділяє та рекомендує окремо розраховувати фазу збудження – інтервал від початку зубця Q до початку зубця Т – та фазу припинення збудження – від початку зубця Т до його кінця.

У грудних відведеннях співвідношення хвиль R та S суттєво змінюються з віком. Вони, як і зміни електричної осі серця, зумовлені анатомічною та, відповідно, електрофізіологічною перевагою правого шлуночка у новонародженого та маленької дитини, яка зменшується з віком. Однак, якщо анатомічне переважання зникає вже в перші тижні життя, електричне переважання у співвідношеннях в основних відведеннях та зміщення електричної осі серця зникають у перші 6 місяців, то, за даними грудних відведень, перебудова співвідношень активності шлуночків може тривати до 5-6 років. Можливо, це пов'язано з ротацією серця та змінами ступеня зчеплення правого шлуночка з грудною стінкою, що відбуваються в перші роки життя. Зона рівної амплітуди хвиль R та S у грудних відведеннях називається перехідною зоною. У новонароджених вона припадає на відведення V5, яке характеризує домінуюче переважання правого шлуночка. У віці 1 місяця перехідна зона зміщується до відведень V3-4. У віці 1 року перехідна зона знаходиться в області V2-V3. Це вже період, коли домінування правого шлуночка припинилося, але немає й домінування лівого шлуночка. Іноді такі співвідношення можуть зберігатися у дітей до 5-6 років. Але частіше до 6 років перехідна зона зміщується до відведення V2 і у всіх грудних відведеннях, за винятком V1, домінують зубці R. При цьому зубці R поглиблюються, що підтверджує переважання потенціалів лівого шлуночка.

Зміни хвиль та інтервалів ЕКГ

Патологічним може бути зміна напрямку зубця P, тобто його перехід у негативний у відведеннях I, II, V або перехід у позитивний у відведенні aVR.

Збільшення висоти зубця P із загостреною вершиною свідчить про гіпертрофію правого передсердя, а його розширення в поєднанні з розщепленням – про гіпертрофію лівого передсердя. Збільшення інтервалу PQ вказує на порушення атріовентрикулярної провідності, тобто на блокаду, а його вкорочення є важливою ознакою синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW) або його варіантів. Ці синдроми характеризують вроджені аномалії провідної системи, що лежать в основі виникнення порушень ритму у дітей.

Подовження шлуночкового комплексу QRS виникає при блокаді ніжок передсердно-шлуночкового пучка Гіса, шлуночкових екстрасистоліях, пароксизмальній тахікардії шлуночків та гіпертрофії шлуночків.

Гіпертрофія також може супроводжуватися підвищенням напруги зубців комплексу.

Зниження напруги комплексу може мати міокардіальне походження та бути викликане міокардіальною дистрофією або запальними змінами в міокарді, а також порушенням провідності електричних потенціалів через велику товщину підшкірного жирового шару дитини, виникненням запального набряку перикарда або гідроперикарда.

Потовщення, зазубрини та розщеплення зубців шлуночкового комплексу часто зустрічаються у дітей і можуть мати діагностичне значення лише в тому випадку, якщо вони спостерігаються не в одному, а в двох або трьох відведеннях і розташовані близько до верхівки зубців з достатньо високою амплітудою. У таких випадках можна говорити про порушення поширення збудження по міокарду шлуночків.

Наявність зубця Q у правих грудних відведеннях, часто в поєднанні з високим зубцем R, вказує на гіпертрофію правого шлуночка.

Зміни зубця Q мають велике значення в електрокардіографічній діагностиці. Поєднання глибокого, часто розширеного зубця Q зі зниженим зубцем R та послідовними змінами інтервалу ST та зубця T є симптомокомплексом вогнищевого ураження міокарда. Інтервал ST спочатку піднімається над ізоелектричною лінією, пізніше знижується, а зубець T стає негативним. На основі локалізації цього симптомокомплексу в різних відведеннях можна приблизно судити про місце ураження.

• Задня стінка лівого шлуночка – відведення II, III та aVF, одночасне розширення зубця R у відведеннях V1-2.
• Передня стінка - відведення V3-4.
• Серцева перегородка - відведення V1-2.
• Антеросептальна область – відведення V1-4.
• Бічна стінка - відведення I, aVR, V5-6.
• Передньолатеральна стінка - відведення I, aVR, V3-6.
• Нижня стінка - відведення II, III, aVF.

Амплітуда зубця R у різних відведеннях визначається переважно положенням електричної осі серця, але найчастіше вона максимальна у відведенні II. Якщо амплітуда зубця R у відведенні V5 більша, ніж у відведенні V6, то можна припустити наявність змін положення серця. Зміни величини зубця R у стандартних відведеннях, де вони можуть бути рівними зубцям R або навіть вищими, виявляються у деяких здорових дітей з вираженою астенічною конституцією, що мають так зване висяче серце з різко відхиленою вправо електричною віссю. Подібна картина спостерігається у пацієнтів з підвищеним тиском у малому колі кровообігу, що може бути наслідком хронічних захворювань легень або вроджених вад серця з переповненням малого кола кровообігу. Зміни положення сегмента ST (вище або нижче ізоелектричної лінії), а також зубця T (його розширення, інверсія або двофазність, зменшення або збільшення) зазвичай розглядаються разом і свідчать про порушення у фазі реполяризації. Існує багато причин виникнення цих порушень. У дитячому віці найчастішими причинами є позасерцеві, зокрема електролітний дисбаланс. Картину термінальної частини шлуночкового комплексу часто використовують для діагностики та моніторингу гіпо- та гіперкаліємії, гіпо- та гіперкальціємії у дітей. Зміни в цій частині можуть характеризувати гіпоксію міокарда, запалення серцевого м'яза та запалення перикарда. Вторинні порушення цієї частини ЕКГ супроводжують гіпертрофію шлуночків, блокаду ніжок передсердно-шлуночкового пучка Гіса, шлуночкові екстрасистолії та пароксизмальну тахікардію.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Зміни електрокардіограми, виявлені під час масового обстеження дітей та підлітків

Електрокардіографічні дослідження, що використовуються в комплексі масових профілактичних оглядів, дозволяють з високою частотою виявляти різні особливості та ЕКГ-синдроми, що не мають очевидного зв'язку із захворюваннями серцево-судинної системи, тобто у абсолютно або практично здорових дітей та підлітків. З одного боку, це характеризує електрокардіографію як метод дуже високої чутливості, що виявляє широкий спектр функціональних та метаболічних змін у стані дитячого організму. З іншого боку, є впевненість, що серед електрофізіологічних знахідок, що виявляються під час таких обстежень, можуть бути явища різного клінічного значення. Враховуючи складність процесів суто вікового розвитку та диференціації серцевих структур, участь у цих процесах як суто ростово-накопичувальних процесів, так і резорбтивно-деструктивних, можна вважати, що деякі ЕКГ-зміни у практично здорових дітей можуть відображати саме суперечності та перебудови нормального росту та розвитку серця. Не можна виключати, що деякі виявлені ознаки чи симптоми є відображенням ранніх та субклінічно поточних патологічних процесів у міокарді – дистрофічних, диспластичних, запальних чи імунних. Також можуть виявлятися залишкові зміни в серці після перенесених захворювань серцевих оболонок та кровоносних судин. Ставлення лікаря до таких мінімальних ознак або ознак-передвісників захворювань має бути дуже уважним.

Накопичений досвід дозволяє розділити відносно часті та мінімальні зміни ЕКГ на дві групи.

1. ЕКГ-синдроми, які можна класифікувати як віково-нормальні варіанти або транзиторні явища віково-еволюційного характеру:
   • помірна синусова тахікардія та брадикардія;
   • середній ритм правого передсердя;
   • міграція кардіостимулятора через передсердя між синусовим вузлом та середньопередсердним та автоматизмним центрами (у дітей віком 14-15 років);
   • дихальні альтернації зубців ЕКГ;
   • «провал» зубця R у відведенні V3;
   • синдром гребеня – затримка збудження правого надшлуночкового гребеня – розширення зубця S у відведеннях V1 та/або V2.
2. ЕКГ-синдроми, що займають проміжне положення між нормою та патологією, або прикордонні синдроми, що потребують обов'язкового додаткового поглибленого обстеження дитини, спостереження за нею та відстеження еволюції ЕКГ-змін:
   • синусова тахікардія з частотою серцевих скорочень понад 100 ударів/хв;
   • синусова брадикардія з частотою серцевих скорочень менше 55 ударів/хв;
   • середній ритм правого передсердя та міграція пейсмекера між синусовим вузлом та середньопередсердними центрами автоматизму у дітей віком 16-18 років;
   • нижній передсердний ритм;
   • надшлуночкова екстрасистолія;
   • синоатріальна блокада другого ступеня, атріовентрикулярна блокада першого ступеня, неповні блоки передньо-верхньої або задньо-нижньої гілок лівої ніжки атріовентрикулярного пучка;
   • феномен скороченого інтервалу PQ;
   • синдром передчасної реполяризації шлуночків.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ЕКГ з комплексом QRS у дітей різного віку

Аналіз шлуночкового комплексу має важливе значення для характеристики електричної активності міокарда. Вона описується тривалістю електричної систоли, значенням систолічного індексу (співвідношення часу електричної систоли та загальної тривалості циклу RR), співвідношенням часу збудження та часу припинення збудження. Зміна тривалості електричної систоли свідчить про порушення функціонального стану міокарда.

Електрична вісь серця визначається ступенем одностороннього переважання електричної активності шлуночків та положенням серця в грудній порожнині. Вона вимірюється співвідношенням зубців R та S у двох стандартних відведеннях - I та III та відкладенням цих значень на відповідні координати трикутника Ейнтховена. У новонароджених відзначається різке відхилення електричної осі серця праворуч, що досягає значень кута в середньому від +135° до +150°. Таке відхилення не зберігається протягом відносно короткого часу та в інтервалі від 3 місяців до 1 року зменшується до 90-75°, а у дітей старшого віку може становити в середньому близько 35°. Віково-специфічне положення електричної осі може суттєво змінюватися при виникненні блокад або гіпертрофії одного зі шлуночків серця.

Електрична вісь вектора Т утворює суміжний кут з електричною віссю серця (QRS), який є максимальним у новонароджених. Тут його значення досягає 75-85°. Пізніше значення цього кута значно зменшується.

ЕКГ-моніторинг у дітей

В останні 1-2 десятиліття все більшого поширення набуває метод безперервного запису та автоматичного аналізу даних електрокардіографії.

Для цього створені портативні реєструючі пристрої з можливістю безперервного або періодичного запису ЕКГ. Пристрій не заважає дитині навіть 3-4 років виконувати всі необхідні побутові та ігрові дії. Найбільший інтерес та інформативність має запис електрокардіограми в години нічного сну. Холтерівське моніторування використовується:

• виявити серцеві аритмії у групах пацієнтів з високим ризиком їх виникнення ( вроджені вади серця, кардіоміопатія, первинна легенева гіпертензія тощо);
• для підтвердження аритмогенної природи регулярних або повторюваних порушень самопочуття дитини ( біль у серці, напади слабкості, запаморочення або непритомність );
• оцінити частоту, структуру та циклічність уже виявлених порушень серцевого ритму у дітей;
• оцінити ефективність вжитих лікувальних заходів.

Використання холтерівського моніторингу ЕКГ у практично здорових дітей дозволило отримати абсолютно нові уявлення про частоту порушень серцевого ритму, вплив нічного сну на різні показники ритму та ЕКГ, а також існування пауз серцевого ритму тривалістю від 1 до 1,4 с у 100% здорових дітей під час сну. Виникла необхідність у створенні додаткових критеріїв для оцінки нормального та патологічного серцевого ритму.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]