Діагностика гнійних гінекологічних захворювань

Показники периферичної крові відображають стадію гостроти запального процесу та глибину інтоксикації. Так, якщо на стадії гострого запалення характерними змінами є лейкоцитоз (переважно за рахунок паличкоядерних та молодих форм нейтрофілів) та збільшення ШОЕ, то під час ремісії запального процесу перше, що звертає на себе увагу, – це зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну, лімфопенія при нормальних показниках нейтрофільної формули та збільшення ШОЕ.

Об'єктивними лабораторними критеріями тяжкості інтоксикації вважаються сукупність таких лабораторних показників, як лейкоцитоз, ШОЕ, кількість білка в крові та рівень середніх молекул.

Легка інтоксикація характерна для пацієнтів з короткочасним процесом та неускладненими формами, а тяжка та помірна інтоксикація — для пацієнтів з так званими конгломератними пухлинами, що мають ремітуючий перебіг та потребують тривалого консервативного лікування.

Клінічний перебіг гнійного процесу значною мірою визначається станом імунної системи.

Майже всі дослідники вважають, що гострі запальні захворювання придатків матки супроводжуються навантаженням на імунну систему пацієнтки.

Імунні реакції є найважливішою ланкою патогенезу гнійного запалення, значною мірою визначаючи індивідуальні особливості перебігу та результату захворювання. Автори вважають, що гнійне запалення супроводжується складною перебудовою імунного гомеостазу, що зачіпає майже всі стадії диференціації та проліферації імунокомпетентних клітин, і у 69,2% пацієнтів спостерігається абсолютна та відносна лімфопенія.

Зміни в утворенні антитіл залежать від тяжкості запалення, його тривалості та етіології.

Стверджується, що під час гострого первинного запалення спостерігаються найбільш виражені зміни вмісту Ig M, а під час загострення хронічного процесу – Ig G. Підвищений рівень Ig A спостерігається майже у всіх пацієнтів.

Зазначається, що зміна вмісту імуноглобулінів також залежить від етіології процесу: при септичному процесі відзначається збільшення кількості всіх трьох типів імуноглобулінів, тоді як при гонорейному процесі знижується рівень лише Ig A та Ig G.

Лише при тяжких формах гнійно-септичної інфекції внутрішніх статевих органів спостерігається зниження концентрації Ig G та підвищення рівня Ig M, причому рівень Ig G суттєво змінюється протягом перебігу захворювання: під час загострення запалення він знижується, а під час полегшення – підвищується.

Відзначається дефіцит всієї імунної системи, що проявляється відхиленнями від норми більшості факторів, зокрема зниженням рівня Ig A та Ig G. У цих випадках більшість показників імунітету не досягають норми навіть після лікування.

При тривалих гнійних процесах, що супроводжувалися вираженою інтоксикацією, ми відзначали імунодепресію, тоді як зниження Ig G було прогностично достовірним несприятливим фактором, що свідчить про розвиток ускладнень.

Неспецифічні захисні фактори включають:

• фагоцитоз;
• система комплементу;
• бактеріцидна система лізоциму;
• С-реагуючий білок;
• система інтерферону.

При гострих запальних захворюваннях, незалежно від виду збудника, спостерігається різке пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів крові.

Ступінь їх пригнічення залежить від тривалості захворювання та активності запального процесу.

При гнійному запаленні придатків матки кількість поліморфноядерних лейкоцитів і моноцитів у периферичній крові збільшується, але їх фагоцитарна активність значно знижується.

Було висловлено припущення, що гнійні процеси змінюють диференціацію імунокомпетентних клітин, що призводить до появи в циркулюючій крові численних функціонально неповноцінних популяцій, яким бракує фагоцитарної активності.

У пацієнтів з тяжкими формами гнійного запалення фагоцитарний індекс у 67,5% мав високі значення (від 75 до 100%), що свідчило про максимальну мобілізацію захисних сил організму та крайнє виснаження резервних можливостей, тоді як фагоцитарне число було підвищеним і коливалося від 11 до 43%, що відображало неповноту фагоцитозу. У 32,5% пацієнтів фагоцитарна активність моноцитів була надзвичайно пригнічена (фагоцитарний індекс знижений з 46 до 28%).

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) був підвищений майже у всіх пацієнтів (93,6%) – від 100 до 420 одиниць при нормі до 100, причому підвищення відбулося за рахунок ЦІК середніх та малих розмірів, тобто найбільш патогенних та свідчать про прогресуюче клітинне руйнування.

Однак різке зниження рівня ЦВК є прогностично несприятливим фактором, який достовірно вказує на розвиток небезпечних ускладнень, зокрема формування генітальних фістул.

Комплемент – це складна багатокомпонентна система білків сироватки крові, яка також є одним з основних факторів неспецифічного захисту. Рівень комплементу у здорових дорослих є постійною величиною, і зміни залежать від тяжкості запального процесу.

В умовах цілісного організму активація комплементу відбувається паралельно зі збільшенням рівня антимікробних ферментів у вогнищі запалення. При гострому інфекційному сальпінгіті, на піку ексудативного процесу, відбувається активація системи комплементу. Ця активація відзначається також у випадках загострення запального процесу в гнійних тубооваріальних утвореннях, хоча в цьому випадку іноді спостерігаються значні коливання титру комплементу на різних стадіях запалення.

Рівень комплементу безпосередньо залежить від тривалості процесу: так, у пацієнтів з гострим перебігом запального процесу з тривалістю захворювання від 1 до 3 місяців комплемент та його компоненти, особливо С-3, були значно підвищені (від 100 до 150 одиниць). У пацієнтів з тривалістю гнійного процесу від 3 до 6 місяців показник комплементу був у межах норми (відносна компенсація процесу або перехід від активності системи комплементу до її пригнічення).

У пацієнтів з гнійним процесом тривалістю від 6 місяців до 5 років відзначалося значне зниження комплементарної активності сироватки крові (від 40 до 20 одиниць і нижче) при нормі 78 одиниць, причому показник був тим нижчим, чим триваліший перебіг захворювання.

Найважчі хронічні спайкові процеси, особливо із залученням до запального процесу сусідніх органів, а також рецидивуючі та тривало перебігаючі гнійні процеси характеризуються недостатністю всієї імунної системи, що проявляється, зокрема, у зниженні титру комплементу. Дослідник вважає, що корекція змін неспецифічних факторів реактивності у цих пацієнтів завжди є складною.

Серед показників неспецифічного імунітету лізоцим має вищу чутливість, що має важливе діагностичне значення. Гострий сальпінгоофорит супроводжується зниженням активності лізоциму сироватки крові.

С-реактивний білок (СРБ) відсутній у сироватці крові здорових людей і виявляється у пацієнтів з гострими запальними процесами, що супроводжуються деструктивними змінами в тканинах,

Було виявлено, що у 96,1% пацієнтів з гострими запальними захворюваннями органів малого тазу спостерігається підвищений рівень С-реактивного білка.

Згідно з даними досліджень, реакція на СРБ завжди позитивна при тубооваріальних абсцесах і може бути використана для диференціальної діагностики запальних захворювань придатків матки, а точність цього методу перевищує 98%.

За нашими даними, у всіх пацієнтів з гнійними запальними захворюваннями органів малого тазу спостерігалася позитивна реакція на С-реактивний білок, причому у пацієнтів з неускладненими формами концентрація білка не перевищувала ++, а при формуванні абсцесів у гострій стадії – ++, а частіше +++.

Вважається, що концентрація С-реактивного білка позитивно корелює з об'ємами запальних уражень, визначеними за допомогою ультразвукового дослідження. Автори вважають корисним визначати концентрацію С-реактивного білка, особливо при проведенні диференціальної діагностики з незапальними захворюваннями, та рекомендують повторювати дослідження щонайменше через 3 місяці після лікування.

Багато авторів рекомендують використовувати СРБ для оцінки ефективності антибіотикотерапії при запальних захворюваннях статевих органів.

Згідно з даними дослідження, при успішному лікуванні концентрація СРБ значно знижувалася до 3-4-го дня у пацієнток без тубооваріальних абсцесів та до 6-8-го дня у пацієнток з тубооваріальними абсцесами та досягала нормальних значень в обох групах на 18-21-й день. Зміни клінічного стану відповідали змінам рівня СРБ. На основі цього було зроблено висновок, що визначення рівня СРБ є діагностично більш надійним, ніж моніторинг температури тіла та визначення рівня лейкоцитів та ШОЕ.

Вважається, що рівень С-реактивного білка у пацієнтів з гострими запальними процесами при адекватній антибактеріальній терапії починає знижуватися до третього дня лікування та значно знижується до шостого дня, що відображає клінічну відповідь на терапію швидше, ніж за допомогою інших методів, що може бути корисним для отримання короткострокового прогнозу лікування. Персистенція збудників та хронізація процесу характеризувалися початковим зниженням рівня СРБ менш ніж на 20% на добу з подальшою стабілізацією кількісних показників СРБ.

Прогресуюче підвищення рівня СРБ свідчило про генералізацію інфекції та реальну можливість сепсису.

Інтерферон – це білок, який з'являється в тканинах через кілька годин після зараження вірусом і запобігає його розмноженню. Також встановлено інтерфероногенний ефект деяких бактерій.

Інтерфероновий статус у пацієнтів із запальними захворюваннями характеризується різким пригніченням функціональної активності Т-лімфоцитів, що призводить в деяких випадках до повної відсутності їхньої здатності виробляти гамма-інтерферон та до часткового пригнічення альфа-ланки інтерферонової системи.

Вважається, що провідну роль у розвитку дефіциту системи інтерферону відіграє бактеріальна флора. Водночас, наявність вірусів в асоціації бактерій та хламідій, ймовірно, стимулює імунну відповідь організму на початковому етапі, а тривалий вплив бактеріальної інфекції (без вірусів) призводить до більш вираженого зниження рівня інтерферону.

Ступінь пригнічення вироблення альфа- та гамма-інтерферонів вказує на тяжкість захворювання та необхідність інтенсивної терапії.

У літературі є суперечливі дані щодо змін рівня маркера Ca-125 при запальних захворюваннях органів малого тазу. Так, було виявлено, що у пацієнтів з гострим сальпінгітом рівні Ca-125 перевищували 7,5 одиниць, а у пацієнтів з рівнем понад 16 одиниць спостерігався гнійний сальпінгіт.

Встановлено підвищення концентрації цього маркера, яке корелювало з тяжкістю запалення придатків матки, та його зниження під час лікування. Інші не виявили достовірних змін Ca-125 у пацієнток із запальними захворюваннями малого тазу.

Тривалий гнійний процес завжди супроводжується порушенням функції майже всіх органів, тобто поліорганною недостатністю. Це стосується, перш за все, паренхіматозних органів.

Найчастіше страждає білокутворююча функція печінки, і з'являється «ізольований сечовий синдром», що виражається в протеїнурії, лейкоцитурії та циліндрурії, і є «... дебютом тяжкого ураження нирок».

Поліорганна недостатність супроводжує перебіг усіх генералізованих форм інфекції, і результат процесу залежить від ступеня її тяжкості.

Таким чином, гнійно-запальні захворювання органів малого тазу є поліетіологічними захворюваннями, що викликають тяжкі порушення в системі гомеостазу та паренхіматозних органах і потребують, поряд з хірургічним втручанням, відповідної патогенетичної терапії.

Основним діагностичним методом, який використовується у всіх пацієнтів з гнійним запаленням органів малого тазу, є ехографія.

Метод найбільш ефективний (інформативність до 90%) при виражених процесах, коли є досить велике утворення, проте навіть досвідчені фахівці допускають гіподіагностику, і кількість хибнопозитивних результатів досягає 34%.

Метод був менш чутливим при ендометриті (25%), а також при визначенні невеликої кількості гнійної рідини (менше 20 мл) у прямокишково-матковому просторі (33,3%).

У пацієнток із запальними захворюваннями органів малого тазу трансвагінальна ехографія має переваги над трансабдомінальною ехографією. Дані трансвагінальної ехографії (визначення об'єму піосальпінксу/піовару та кількості вільної рідини в прямокишково-матковій кишені) позитивно корелювали з концентрацією С-реактивного білка та значенням ШОЕ. Дослідники рекомендують обов'язкове використання методу через 3 місяці після гострого епізоду у всіх пацієнток.

Чутливість ультразвукового дослідження у пацієнток з гострими запальними захворюваннями органів малого тазу дуже висока – 94,4%. За даними дослідників, найчастішою знахідкою є розширення фаллопієвих труб – 72,2%. Ознаки ендосальпінгіту виявлені у 50% пацієнток, рідина в дугласовій кишені – у 47,2%. Вчені вважають, що ретельний ультразвуковий скринінг покращить діагностику гнійно-запальних захворювань у пацієнток з клінічними ознаками інфекції.

Описано результати використання кольорової доплерівської ехокардіографії. Відзначено зниження пульсаційного індексу (ПІ) маткових артерій, що позитивно корелювало з концентрацією С-реактивного білка. Значення ПІ поверталися до норми після купірування інфекції. У разі хронічної інфекції ПІ залишався низьким і не збільшувався, незважаючи на клінічну ремісію.

Слід зазначити, що диференціальна діагностика запальних пухлиноподібних утворень та справжніх пухлин придатків матки часто буває утрудненою, а точність визначення нозологічної належності захворювання недостатня навіть при використанні кольорового доплерівського ультразвукового дослідження.

Ряд дослідників повідомляють про подібність змін параметрів кольорового доплерівського ультразвукового дослідження у пацієнток із запальними захворюваннями органів малого тазу та пухлинами придатків матки.

Доплерографія вважається точним методом виключення злоякісних пухлин, але у випадках їх диференціації від запальних пухлин можуть виникати деякі помилки.

Наразі в акушерстві та гінекології немає такого ж важливого методу дослідження, як ехографія. Для пацієнтів зі складними формами запалення ехографія є найбільш доступним, високоінформативним, неінвазивним методом дослідження. Для визначення ступеня поширення гнійного процесу та глибини руйнування тканин доцільно поєднувати трансабдомінальні та трансвагінальні методики та використовувати модифікації (контрастування прямої кишки).

У пацієнтів зі складними формами гнійного запалення ультразвукове дослідження слід, по можливості, проводити на апаратах з використанням секторного та трансвагінального датчика в режимі двовимірної візуалізації та з кольоровим доплерівським картуванням, оскільки чутливість і точність діагностики значно підвищуються.

Згідно з даними досліджень, за умови виконання вищезазначених умов точність методу ехографії в оцінці гнійних запальних захворювань внутрішніх статевих органів становить 92%, передперфораційних станів – 78%, гнійних фістул – 74%.

Інші сучасні методи діагностики – комп’ютерна томографія, МРТ або МРТ (магнітно-резонансна томографія) дозволяють з високою точністю (90-100%) диференціювати пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників, але, на жаль, ці методи не завжди доступні.

МРТ вважається новою перспективною неінвазивною методикою. Діагностична точність МРТ у пацієнтів з гнійними запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів становила 96,4%, чутливість - 98,8%, специфічність - 100%. За даними автора, інформація, отримана за допомогою МРТ, добре узгоджується з результатами ультразвукових та патоморфологічних досліджень. Використання кількісних параметрів відносної інтенсивності сигналу (ІС), часу релаксації (Т2) та щільності протонів (ЩП) допомагає ймовірно визначити природу захворювання.

Згідно з дослідженнями, діагностична цінність МРТ в оцінці придаткових структур становить 87,5%. Автори вважають цей діагностичний метод інструментом другого вибору, що замінює КТ.

Подібні дані наводять MD'Erme та ін. (1996), які вважають, що діагностична точність МРТ у пацієнтів з тубооваріальними утвореннями становить 86,9%.

Ефективність магнітного резонансу у пацієнток з гострими запальними захворюваннями органів малого тазу: чутливість – 95%, специфічність – 89%, повна точність – 93%. Діагностична цінність трансвагінальної ехографії становила 81,78 та 80% відповідно. Автори дійшли висновку, що МРТ-візуалізація забезпечує диференціальну діагностику точніше, ніж трансвагінальне ультразвукове дослідження, і, отже, цей метод зменшує потребу в діагностичній лапароскопії.

Комп'ютерна томографія (КТ) є високоефективним методом, але через обмежену доступність його можна використовувати лише у обмеженої кількості найважчих пацієнтів або якщо діагноз незрозумілий після ультразвукового дослідження.

Вважається, що породіль із запальними процесами, які не реагують на антибактеріальну терапію, слід обстежувати за допомогою КТ. Так, у пацієнток із післяпологовим сепсисом за допомогою КТ автори виявили тубооваріальні абсцеси у 50% випадків, тромбоз вен малого тазу – у 16,7%, панметрит – у 33,3%.

Ефективність КТ у виявленні гнійних фістул становить 95,2%, а при проведенні фістулографії інформативність зростає до 100%.

Деякі автори вказують на необхідність пошуку нових методів диференціальної діагностики запальних тубооваріальних утворень.

В останні роки ендоскопічні методи діагностики широко використовуються в гінекології.

JPGeorge (1994) зазначає, що до середини 80-х років лапароскопія була переважно діагностичною процедурою; наразі цей метод дозволяє проводити різні хірургічні втручання в гінекології, включаючи гістеректомію.

Лапароскопічне дослідження дозволяє підтвердити або спростувати діагноз запального захворювання, виявити супутню патологію внутрішніх статевих органів. У літературі є повідомлення про успішне лікування пацієнтів з гострим гнійним запаленням.

Однак лапароскопія має низку протипоказань, особливо у випадках великих спайок та повторної лапаротомії. Так, JPGeorge (1994) описує два випадки лапароскопічного лікування пацієнтів з піосальпінксом та тубооваріальним абсцесом. У післяопераційному періоді в обох пацієнток розвинулася часткова кишкова непрохідність.

Наявність таких високоінформативних методів діагностики, як УЗД, КТ та МРТ, наразі робить діагностичну лапароскопію недоцільною та навіть ризикованою. Ми використовуємо цей метод обстеження як компонент хірургічного лікування після обстеження пацієнта у разі гострого гнійного запалення з анамнезом процесу не більше 3 тижнів, тобто з пухкими спайками в малому тазі.

Лапароскопія протипоказана пацієнтам зі складними формами гнійного запалення, оскільки обстеження в контексті гнійно-інфільтративного процесу не дає жодної додаткової інформації, а спроби розділити спайки можуть призвести до тяжких інтраопераційних ускладнень (травми кишечника, сечового міхура), що вимагають екстреної лапаротомії та погіршують і без того важкий стан пацієнтів.

Підсумовуючи, можна дійти висновку, що наразі не існує єдиного методу дослідження, який би дозволив з великою впевненістю визначити запальний характер ураження малого тазу, і лише комплексне дослідження може встановити не тільки факт гнійного запалення, але й визначити тяжкість та ступінь ураження тканин статевих органів та прилеглих органів, а також обрати оптимальну тактику ведення конкретної пацієнтки.

Інтраопераційна реалізація хірургічного плану після комплексного обстеження пацієнток з використанням сучасних неінвазивних методів була можливою у 92,4% жінок зі складними формами гнійного запалення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]