Діагностика головного болю

Згідно з ICGB-2, при первинних формах головного болю анамнез, фізикальне та неврологічні обстеження, а також додаткові методи дослідження не виявляють органічної причини болю, тобто виключають вторинний характер цефалгії. Вторинні головні болі характеризуються наявністю тісного часового зв'язку між початком цефалгії та дебютом захворювання, посиленням клінічних проявів головного болю під час загострень захворювання та полегшенням перебігу цефалгії зі зменшенням симптомів або вилікуванням захворювання. Причину головного болю можна встановити шляхом збору анамнезу, фізикального та неврологічного обстежень, а також додаткових методів дослідження.

Діагностика первинних форм головного болю базується виключно на скаргах та даних анамнезу.

Питання, які слід поставити пацієнту з головним болем

Скільки типів головного болю ви відчуваєте? (Вам слід детально розпитати про кожен з них)

Час виникнення та тривалість	Чому ви звернулися до лікаря саме зараз? Як давно у вас головні болі? Як часто вони трапляються? Який це біль: епізодичний чи хронічний (постійний чи майже постійний)? Як довго це триває?
Персонаж	Інтенсивність. Характер (якість) болю. Локалізація та розповсюдження. Провісники (продромальний період). Супутні симптоми. Стан після нападу головного болю (постдромальний)
Причини	Сприятливі фактори (тригери болю). Фактори, що посилюють та полегшують головний біль. Історія подібних головних болів у родині.
Вплив головного болю на пацієнта та вжиті заходи	Поведінка пацієнта під час нападу головного болю. Ступінь порушення повсякденної діяльності та працездатності під час нападу. Що приймати від головного болю і наскільки це ефективно?
Стан між атаками	Чи зберігаються якісь симптоми, чи ви почуваєтеся добре? Інші супутні (коморбідні) розлади. Емоційний стан.

Фізичний огляд

У переважної більшості пацієнтів з первинною цефалгією під час обстеження не виявляються жодних неврологічних симптомів. Лише напад кластерного головного болю супроводжується яскравими вегетативними проявами: сльозотечею, ринореєю, пітливістю. Тривожними симптомами у пацієнта під час нападу головного болю є гіпертермія та наявність місцевих неврологічних ознак. Однак у випадках, коли у лікаря є найменші сумніви щодо доброякісного характеру нападів цефалгії, а також за наявності симптомів, необхідно провести ретельне обстеження (КТ, МРТ, ЕЕГ, ультразвукова доплерографія, люмбальна пункція, нейроофтальмологічне обстеження тощо), щоб виключити органічну причину цефалгії.

Небезпечні сигнали головного болю

Сигнал	Можлива причина
Раптовий початок сильного головного болю, схожого на громовий удар	Субарахноїдальний крововилив
Головний біль з атиповою аурою (тривалістю більше 1 години або з симптомами слабкості в кінцівках)	Транзиторна ішемічна атака або інсульт
Аура без головного болю у пацієнта без мігрені в анамнезі	Транзиторна ішемічна атака або інсульт
Аура, яка вперше з'явилася під час прийому гормональних контрацептивів	Ризик інсульту
Новий початок головного болю у пацієнта старше 50 років	Скроневий артеріїт
Перший головний біль у дитини	Внутрішньочерепна пухлина
Цефалгія, що прогресивно наростає протягом кількох тижнів, місяців	Прогресивний об'ємний процес
Посилення головного болю при зміні положення голови або навантаженнях, пов'язаних з підвищеним внутрішньочерепним тиском (фізичне навантаження, кашель, напруження, чхання)	Внутрішньочерепна пухлина

Новий початок головного болю у пацієнта з анамнезом раку, ВІЛ-інфекції або імунодефіциту

Інші сигнали небезпеки: зміна свідомості (ступор, сплутаність свідомості або втрата пам'яті), наявність вогнищевих неврологічних ознак або симптомів системного захворювання (лихоманка, артралгія, міалгія)

Лабораторні та інструментальні методи діагностики головного болю

При первинних цефалгіях більшість традиційних методів дослідження (ЕЕГ, РЕГ, рентгенографія черепа, методи нейровізуалізації – КТ та МРТ) є неінформативними, тобто не виявляють патології, яка пояснює причину головного болю. При ТКДГ та дуплексному скануванні судин головного мозку у багатьох пацієнтів виявляються неспецифічні зміни: ознаки порушення венозного відтоку, зниження швидкості кровотоку в басейнах деяких артерій, спондилогенний вплив на кровотік у хребетних артеріях. Рентгенографія шийного відділу хребта часто виявляє дистрофічні та деформаційні зміни. Додаткові обстеження, включаючи нейровізуалізацію та консультації спеціалістів (нейроофтальмолога, вертеброневролога, нейрохірурга, психіатра), показані при підозрі на симптоматичні форми головного болю.

Слід зазначити, що у пацієнта може одночасно бути кілька видів головного болю, тому одному пацієнту може бути поставлено кілька діагнозів (якщо встановлено кілька діагнозів, їх слід розташувати в порядку важливості для пацієнта).

Якщо є кілька видів головного болю, для уточнення їхньої природи пацієнту можна запропонувати вести щоденник головного болю, що допоможе йому навчитися відрізняти один вид головного болю від іншого. Такий щоденник полегшить лікарю постановку діагнозу та об'єктивну оцінку кількості знеболювальних препаратів, що вживаються пацієнтом. Первинними формами головного болю вважаються:

• мігрень;
• головний біль напруги;
• кластерний головний біль та інші вегетативні цефалгії трійчастого нерва;
• інші первинні головні болі.

Крім того, у цьому розділі буде розглянуто одну з форм доброякісного вторинного головного болю – головний біль, викликаний медикаментами, або головний біль, спричинений надмірним навантаженням, який часто супроводжує мігрень та головний біль напруги. Частота головного болю, спричиненого надмірним навантаженням, значно зросла за останні роки.

Обстеження при сильному головному болю

Оптимальне лікування пацієнта, госпіталізованого до відділення невідкладної допомоги з сильним головним болем, неможливо досягти без швидкої діагностики. Перший крок – визначити, чи відчуває пацієнт сильний напад первинного головного болю, чи біль є вторинним і пов’язаний з потенційно небезпечним захворюванням. Певні елементи анамнезу та фізикального обстеження є ключовими для цієї диференціальної діагностики.

Анамнестичні дані, що вказують на зв'язок між головним болем та «серйозним» захворюванням

1. Якщо пацієнт ніколи раніше не відчував подібного головного болю, ймовірність симптоматичного головного болю зростає. Якщо подібні напади відзначалися раніше протягом багатьох місяців або років, то це скоріше вказує на доброякісний стан. У віці старше 40 років ймовірність першого нападу мігрені знижується, а ймовірність пухлини або іншої внутрішньочерепної патології зростає.
2. Якщо головний біль починається раптово, досягає максимальної інтенсивності протягом кількох хвилин і триває кілька годин, це завжди є приводом для серйозного обстеження. Головні болі, спричинені субарахноїчним крововиливом, пацієнти описують як відчуття, «ніби хтось вдарив по голові бейсбольною битою». При первинних формах головного болю, таких як мігрень або головний біль напруги, біль досягає свого максимуму щонайменше через півгодини або годину. Хоча при кластерних головних болях відчуття швидко наростають, зазвичай вони тривають не довше 3 годин.
3. Якщо зміни свідомості або психічного стану відбуваються до або одночасно з головним болем, необхідне подальше обстеження. Хоча люди з мігренню можуть виглядати втомленими, особливо після тривалого блювання або у зв'язку з вживанням великих доз анальгетиків, сплутаність свідомості або помутніння свідомості надзвичайно рідко зустрічаються при первинному головному болю. Ці симптоми частіше вказують на внутрішньочерепний крововилив або інфекцію центральної нервової системи, хоча вони також можливі при таких погано визначених та важких для діагностики синдромах, як базилярна мігрень.
4. Нещодавня або супутня інфекція в екстракраніальних ділянках (наприклад, легенях, навколоносових пазухах, соскоподібному відростку) збільшує ризик вторинного головного болю. Ці інфекційні вогнища можуть служити джерелом подальшого розвитку інфекції ЦНС, такої як менінгіт або абсцес мозку.
5. Якщо головний біль виникає під час інтенсивних фізичних навантажень або навантаження, або невдовзі після травми голови та шиї, слід розглянути можливість субарахноїдального крововиливу або розшарування сонної артерії. Головний біль, викликаний фізичним навантаженням, та коїтальна мігрень зустрічаються відносно рідко. Швидкий початок головного болю при інтенсивних фізичних навантаженнях, особливо за наявності легкої травми голови та шиї, повинен викликати підозру на розшарування сонної артерії або внутрішньочерепний крововилив.
6. Поширення болю нижче лінії шиї в спину не є типовим для мігрені та може свідчити про подразнення мозкових оболонок через інфекцію або крововилив.

Інші дані анамнезу, які можуть допомогти в діагностиці сильного головного болю

1. Сімейний анамнез: мігрень часто є спадковим явищем, тоді як вторинні головні болі зазвичай бувають спорадичними.
2. Прийняті ліки. Деякі ліки можуть викликати головний біль, а антикоагулянти та пероральні антибіотики вказують на можливість крововиливу або нелікованої інфекції ЦНС.
3. Наявність неврологічних розладів в анамнезі. Попередні залишкові неврологічні симптоми можуть ускладнювати інтерпретацію результатів обстеження.
4. Локалізація головного болю. Доброякісні головні болі мають тенденцію змінювати сторону та місце розташування, принаймні іноді.

Діагностично важливі дані обстеження

1. Скутість шиї свідчить про менінгіт або субарахноїдальний крововилив.
2. Набряк дисків зорового нерва є ознакою підвищеного внутрішньочерепного тиску, що вказує на можливість пухлини або крововиливу і, отже, сигналізує про необхідність подальшого обстеження.
3. Будь-яке порушення свідомості або орієнтації будь-якого характеру вимагає термінового додаткового обстеження.
4. Зовнішні ознаки інтоксикації. Лихоманка не є типовою для первинного головного болю. Навіть незначне підвищення температури тіла, а також стійка тахікардія або брадикардія повинні розцінюватися як ознаки можливого інфекційного захворювання.
5. Будь-який раніше непомічений неврологічний симптом.

Нові симптоми, такі як незначна асиметрія зіниць, опускання руки з її внутрішньою ротацією в тесті Барре, патологічний знак стопи підвищують ймовірність виявлення серйозного внутрішньочерепного захворювання. Важливо проводити динамічне обстеження пацієнта через короткі проміжки часу, оскільки неврологічний статус може змінюватися.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]