Діагностика хронічного обструктивного бронхіту

Вермейрк (1996) запропонував такі діагностичні критерії хронічного обструктивного бронхіту:

• власне бронхіальна обструкція (клінічні прояви та зниження ОФВ1 до менш ніж 84% та/або зниження індексу Тіффено нижче 88% від прогнозованих значень);
• незворотність або часткова зворотність бронхіальної обструкції, варіабельність (спонтанна варіабельність) значень ОФВ1 менш ніж на 12% протягом доби;
• постійно підтверджена бронхіальна обструкція – щонайменше 3 рази протягом річного періоду спостереження;
• вік, зазвичай понад 50 років;
• захворювання зазвичай виявляється у курців або людей, які зазнали впливу промислових забруднювачів повітря;
• фізикальні та рентгенологічні ознаки емфіземи легень;
• неухильне прогресування захворювання за відсутності адекватного лікування, що проявляється наростаючою задишкою та щорічним зниженням ОФВ1 більш ніж на 50 мл.

Оцінка тяжкості хронічного обструктивного бронхіту

Згідно з методичними рекомендаціями «Хронічний обструктивний бронхіт» Російського пульмонологічного товариства (Москва, 1997 р.), тяжкість хронічного обструктивного бронхіту оцінюється за значенням ОФВ1. Підхід до оцінки тяжкості перебігу у пацієнтів із хронічним обструктивним бронхітом доповнюється визначенням стадії захворювання на основі загальної картини тяжкості захворювання, порушень бронхообструкції згідно з рекомендаціями Американського торакального товариства.

• Стадія I. ОФВ1 перевищує 50% від прогнозованого значення. Захворювання має незначний вплив на якість життя. Пацієнти не потребують частих оглядів у терапевта. Наявність тяжкої задишки у таких пацієнтів вимагає додаткових обстежень та консультації пульмонолога.
• ОФВ1 II стадії становить 35-49% від прогнозованого значення. Захворювання значно знижує якість життя. Потрібні часті відвідування медичного закладу та спостереження у пульмонолога.
• III стадія. ОФВ1 менше 34% від прогнозованого значення. Захворювання різко знижує якість життя. Потрібні часті відвідування медичних установ та спостереження у пульмонолога.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Програма обстеження на хронічний обструктивний бронхіт

1. Загальний аналіз крові та сечі.
2. Вміст загального білка та білкових фракцій, фібрину, гаптоглобіну, серомукоїду, сіалових кислот, білірубіну, амінотрансфераз, глюкози, креатиніну.
3. ІАК: склад крові та визначення функціональної здатності Т- та В-лімфоцитів, визначення субпопуляцій Т-лімфоцитів, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів.
4. Рентгенологічне дослідження легень.
5. Спірометрія; пікфлоуметрія або пневмотахометрія.
6. ЕКГ.
7. Ехокардіографія.
8. Загальний та бактеріологічний аналіз мокротиння.

Лабораторна та інструментальна діагностика

На початкових стадіях захворювання велике значення мають ретельний розпит пацієнта, оцінка анамнестичних даних та можливих факторів ризику. У цей період результати об'єктивного клінічного обстеження, а також лабораторні та інструментальні дані мають незначну інформативну цінність. З часом, коли з'являються перші ознаки бронхообструктивного синдрому та дихальної недостатності, об'єктивні клінічні, лабораторні та інструментальні дані набувають дедалі більшого діагностичного значення. Причому об'єктивна оцінка стадії розвитку захворювання, тяжкості ХОЗЛ та ефективності терапії можлива лише за умови використання сучасних методів дослідження.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки у двох проекціях є обов'язковим методом обстеження всіх пацієнтів із ХОЗЛ. Дослідження дозволяє виявити наявність ознак бронхообструктивного синдрому, включаючи емфізему легень, деякі ускладнення ХОЗЛ (бронхоектазія, пневмонія, пневмоторакс, легенева артеріальна гіпертензія, хронічна хвороба легеневого серця тощо), та опосередковано оцінити фазу захворювання.

Важливою метою дослідження є радіологічна диференціальна діагностика ХОЗЛ із захворюваннями, що також супроводжуються тривалим кашлем та задишкою (рак легень, туберкульоз легень, бронхоектазія, муковісцидоз тощо).

На початковій стадії ХОЗЛ рентгенологічні зміни можуть бути відсутніми. У міру прогресування захворювання починають проявлятися виразні рентгенологічні ознаки емфіземи легень, що відображають, перш за все, збільшення повітропроникності легень та зменшення судинного русла. До таких рентгенологічних ознак належать:

• збільшення загальної площі легеневих полів;
• стійке зниження прозорості легень;
• збіднення легеневого малюнка на периферії легеневих полів;
• поява обмежених ділянок надвисокої прозорості, що відповідають великим емфізематозним буллам;
• сплощення купола діафрагми та значне обмеження її рухливості під час дихання (менше 3-5 см);
• зменшення поперечних розмірів серця («звисаюче» або «висяче» серце);
• розширення ретростернального простору та інші.

Перелічені рентгенологічні ознаки емфіземи легень є найважливішим підтвердженням наявності бронхообструктивного синдрому у пацієнта.

Важче виявити рентгенологічні ознаки запальних уражень бронхів. У пацієнтів із ХОЗЛ середнього та тяжкого ступеня запалення бронхів може супроводжуватися набряком, після чого розвивається склероз перибронхіальної та інтерстиціальної тканини та своєрідна тягнучість легеневого малюнка. У відносно рідкісних випадках, як правило, при тривалому анамнезі захворювання, спостерігається ретикулярна деформація легеневого малюнка у вигляді ретикулярного пневмосклерозу, локалізованого переважно в нижніх відділах легень. Деформація легеневого малюнка – це зміна нормального ходу та форми елементів легеневого малюнка, що утворює хаотично розгалужену мережу. Ці зміни зумовлені склерозом перибронхіальних тканин, а також міжчасточкових та міжсегментарних перегородок.

Однією з причин збіднення легеневого малюнка є виражене порушення бронхіальної прохідності у пацієнтів з ХОЗЛ, що часто супроводжується розвитком мікроателектазу. У цих випадках збіднення легеневого малюнка зумовлене одночасно виникають компенсаторним перерозтягненням легеневої тканини на обмеженій ділянці, розташованій безпосередньо поруч із зоною мікроателектазу.

Нарешті, у важких випадках можна виявити рентгенологічні ознаки легеневої артеріальної гіпертензії та хронічної легенево-серцевої хвороби з гіпертрофією та розширенням правого шлуночка. Про розвиток легеневої артеріальної гіпертензії свідчить розширення всіх великих гілок легеневої артерії біля коренів (більше 1,5-1,6 см) та зменшення калібру дрібних периферичних артерій м'язового типу (симптом "стрибка калібру"). Також спостерігається випинання конуса стовбура легеневої артерії у вигляді збільшення 2-ї дуги лівого контуру серця.

Загальновідомі рентгенологічні ознаки гіпертрофії правого шлуночка у пацієнтів з ХОЗЛ виявляються не завжди, головним чином через зменшення загального поперечного розміру серця («висяче» серце) та наявність вираженої емфіземи, яка збільшує ретростернальний простір і ніби віддаляє стінку правого шлуночка від передньої стінки грудної клітки.

Рентгенівська комп'ютерна томографія (КТ) має значні переваги перед традиційним рентгенологічним дослідженням і дозволяє виявити ознаки запального ураження бронхів та емфіземи легень навіть на найраніших стадіях захворювання.

Для діагностики емфіземи легень, наприклад, використовується метод КТ з кількісним вимірюванням прозорості легені під час вдиху та видиху. Однак, незважаючи на високу інформативність, метод КТ рідко застосовується у пацієнтів з ХОЗЛ для підтвердження ураження бронхів та легеневої паренхіми. Найчастіше КТ використовується для виключення пухлин легень, туберкульозу або інших захворювань, що нагадують клінічну картину ХОЗЛ.

Аналіз крові

Загострення ХОЗЛ може супроводжуватися нейтрофільним лейкоцитозом зі зсувом формули крові вліво та збільшенням ШОЕ, хоча ці зміни не є обов'язковими.

У разі тривалого перебігу захворювання, що супроводжується розвитком хронічної дихальної недостатності та гіпоксемії, у периферичній крові можуть визначатися ознаки вторинного еритроцитозу (збільшення кількості еритроцитів, підвищення вмісту гемоглобіну, підвищення в'язкості крові та гематокриту (у жінок більше 47% та у чоловіків більше 52%). На цьому тлі часто відзначається зниження ШОЕ до 1-3 мм/год.

Також спостерігається збільшення вмісту в сироватці крові білків гострої фази (α1-антитрипсину, α2-глікопротеїну, α2-макроглобуліну, гаптоглобуліну, церулоплазміну, серомукоїду, С-реактивного білка), а також α2- та β-глобулінів, що свідчить про активність запального процесу в бронхах.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дослідження мокротиння

Дослідження мокротиння у пацієнтів з ХОЗЛ мало чим відрізняється від відповідної процедури у пацієнтів з пневмонією. Під час мікроскопії слизисто-гнійного мокротиння, що зазвичай відповідає помірній активності запального процесу в бронхах, у мазках переважають нейтрофіли (до 75%) та альвеолярні макрофаги. Гнійний ендобронхіт характеризується ще вищим вмістом нейтрофілів (до 85-95%) та дистрофічно змінених клітин бронхіального епітелію.

У пацієнтів з тяжким загостренням обструктивного бронхіту, гнійним мокротинням або частими рецидивами запалення бронхів необхідно визначити збудника ендобронхіту. Для цього проводиться бактеріологічне дослідження мокротиння або БАЛ.

Найчастіше загострення хронічного бронхіту спричинені Haemophilus influenzae або асоціацією Haemophilus influenzae з Moraxella. Ця асоціація особливо поширена у курців, зокрема у людей, які не страждають на хронічний обструктивний бронхіт. В інших випадках збудником ендобронхіту є пневмококи та інші стрептококи.

У літніх, ослаблених пацієнтів з тяжким перебігом ХОЗЛ у мокротинні можуть переважати стафілококи, синьогнійна паличка та клебсієла.

Нарешті, в останні роки у відносно молодих пацієнтів та пацієнтів середнього віку збудником запального процесу в бронхах все частіше стають внутрішньоклітинні («атипові») мікроорганізми: хламідії, легіонели або мікоплазми (у деяких країнах до 20-30%).

Бронхоскопія

Бронхоскопія наразі є одним із найпоширеніших та найінформативніших методів обстеження дихальних шляхів. Метод дозволяє:

1. візуально оцінити анатомічні особливості дихальних шляхів, стан трахеї, головних, сегментарних та субсегментарних бронхів;
2. провести біопсію ділянок трахеобронхіального дерева та отримати матеріал для гістологічного та цитологічного дослідження;
3. використання аспірації бронхіальної промивної води для отримання матеріалу для цитологічного, імунологічного та бактеріоскопічного дослідження
4. з лікувальною метою проводять промивання бронхів.

Бронхоскопія у пацієнтів із ХОЗЛ доцільна у таких випадках:

• за наявності клінічних та радіологічних ознак, що підозрюють наявність пухлини легені;
• якщо мокротиння гнійне;
• при підозрі на трахеобронхіальну дискінезію;
• при визначенні джерела легеневої кровотечі;
• якщо необхідно отримати аспіраційний матеріал для уточнення етіології захворювання (наприклад, для виявлення збудника інфекційного процесу в бронхах і легенях);
• за необхідності, з терапевтичною метою, місцеве введення ліків (наприклад, антибіотиків) безпосередньо в уражену ділянку;
• при проведенні лікувального промивання бронхів.

Основні протипоказання до бронхоскопії:

• гострий інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія;
• тяжка недостатність кровообігу II6-III стадії та/або гемодинамічна нестабільність;
• пароксизмальні серцеві аритмії;
• артеріальна гіпертензія з підвищенням артеріального тиску вище 200 та 110 мм рт. ст. або гіпертонічний криз;
• гостре порушення мозкового кровообігу;
• швидко прогресуюча гіперкапнія;
• непритомний стан пацієнта, повна відсутність контакту з хворим;
• гострі запальні захворювання або пухлини верхніх дихальних шляхів (гострий ларингіт, рак гортані тощо);
• недостатнє інструментальне оснащення та підготовка медичного персоналу.

Слід наголосити, що у пацієнтів з артеріальною гіпоксемією і навіть у пацієнтів з порушеннями системи згортання крові та тромбоцитопенією бронхоскопія є досить безпечною. Однак навіть в останніх випадках біопсія слизової оболонки бронхів та паренхіми легень та інші інвазивні процедури не показані.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Методика дослідження

Бронхоскопію, яка є досить складним технічним інструментальним методом обстеження, пов'язаним з певним ризиком для пацієнта, слід проводити лише у спеціалізованих пульмонологічних відділеннях лікарень, що мають службу реанімації. Обстеження проводиться у спеціальних рентгенобронхологічних кабінетах, що відповідають вимогам невеликої операційної чи хірургічної перев'язочної, або в ендоскопічному кабінеті, обладнаному мобільним рентгенівським апаратом, бажано з електронно-оптичним перетворювачем та телевізором.

У пацієнтів із ХОЗЛ обстеження проводиться за допомогою гнучкого бронхофіброскопа під місцевою анестезією 2,4% тримекаїном, 2-4% лідокаїном або 1% дикаїном. Спочатку шляхом зрошення або змащування місцевим анестетиком досягається анестезія верхніх дихальних шляхів – ротоглотки та голосових зв’язок. Через 5 хвилин бронхофіброскоп вводять через нижній носовий хід або ротову порожнину та, вдихаючи, проводять його через голосову щілину. Встановлюючи асептику через бронхоскоп, досягають анестезії трахеї та великих бронхів.

Обстеження за допомогою бронхофіброскопа включає кілька етапів:

Візуальна оцінка стану голосових складок, підголосового простору, трахеї, головних, сегментарних та субсегментарних бронхів.

Аспірація бронхіального вмісту за допомогою спеціального бронхофіброскопа. Бронхіальний вміст аспірується для подальшого бактеріологічного, цитологічного та інших видів дослідження. При невеликій кількості бронхіального секрету спочатку в бронх закапують близько 20 мл ізотонічного розчину, а потім цей розчин аспірують разом з бронхіальним вмістом, отримуючи так звані режими бронхіального лаважу, які згодом піддаються бактеріологічному та цитологічному дослідженню.

Діагностичний субсегментарний бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) для цитологічного та бактеріологічного дослідження бронхоальвеолярного вмісту. Для проведення цієї процедури бронхофіброскоп під візуальним контролем підводять до гирла субсегментарного бронха та через аспіраційний канал бронхофіброскопа в бронх вводять близько 50-60 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, потім рідину, що надходить з просвіту бронха, відсмоктують у спеціальну поліетиленову чашку (БАЛ). Введення розчину та аспірацію БАЛ повторюють 2~3 рази. БАЛ містить клітинні, білкові та інші компоненти альвеолярного та, меншою мірою, бронхіального вмісту. Щоб зменшити домішку бронхіального секрету, для бактеріологічного та цитологічного дослідження використовують другу або третю порцію отриманого БАЛ, а не першу. Біопсія бронхів, яка проводиться за допомогою спеціальних гнучких щипців (пряма біопсія бронхів) або щіточки діаметром близько 2 мм (щіткова, або щіткова біопсія), що підводиться до ділянки інтересу через аспіраційний канал бронхофіброскопа під візуальним ендоскопічним контролем. Після отримання біопсійного матеріалу з нього негайно готують мазки.

За необхідності може бути проведена трансбронхіальна (внутрішньолегенева) біопсія та пункційна біопсія трахобронхіальних лімфатичних вузлів.

Деякі з перелічених методів є дуже складними та небезпечними для пацієнта, тому вибір кожного з них залежить від конкретних показань та протипоказань до бронхоскопії, оснащення бронхоскопічного кабінету, зокрема рентгенотелевізійного обладнання та кваліфікації ендоскопіста. Візуальна оцінка стану трахеї та бронхів проводиться у всіх випадках бронхофіброскопії.

Візуальна оцінка стану трахеї та бронхів

Ефективність діагностики захворювань дихальних шляхів за допомогою бронхоскопії залежить не тільки від обладнання ендоскопічного кабінету та кваліфікації ендоскопіста, але й від правильного вибору певного методу дослідження, а також від знань лікуючого лікаря-терапевта про діагностичні можливості методу.

Ретельне обстеження голосових складок, підголосового простору, трахеї та бронхів дозволяє оцінити анатомічні особливості верхніх та нижніх дихальних шляхів, виявити запальні, неопластичні та інші зміни слизової оболонки, а також оцінити деякі порушення функції трахеї та бронхів.

Гіпотонічна трахеобронхіальна дискінезія. Для пацієнтів з ХОЗЛ дуже типовою ознакою є порушення еластичних властивостей стінок бронхів з виникненням у деяких випадках клінічної картини гіпотонічної трахеобронхіальної дискінезії, діагноз якої може бути підтверджений лише ендоскопічно.

Трахеобронхіальна дискінезія – це випадання задньої перетинчастої частини слизової оболонки цих органів у просвіт трахеї або великих бронхів, що викликає напади болісного, надривного кашлю, що супроводжується нападом задухи, стридорним диханням і навіть втратою свідомості. Слід пам’ятати, що єдиним надійним і водночас доступним методом виявлення трахеобронхіальної дискінезії є бронхоскопія.

Основною ендоскопічною ознакою трахеобронхіальної дискінезії є значне збільшення амплітуди дихальних рухів перетинчастої стінки трахеї та головних бронхів порівняно з нормою та, відповідно, ступеня їх експіраторного звуження. Нагадаємо, що в нормі під час спокійного видиху спостерігається дещо помітне випинання перетинчастої частини слизової оболонки в просвіт трахеї та бронхів; під час вдиху вона повертається у вихідне положення. При форсованому диханні або кашлі експіраторне випинання стінки трахеї та головних бронхів збільшується; однак у нормі таке експіраторне звуження просвіту не перевищує 30%.

При дискінезії I ступеня спостерігається експіраторне звуження трахеї та головних бронхів до 2/3 їх просвіту зі збереженням їх нормальної (круглої) конфігурації або деяким сплющенням просвіту. Дискінезія II ступеня характеризується повним закриттям задньої та передньої перетинчастих стінок під час видиху та значним сплющенням просвіту трахеї та бронхів.

Трахеобронхіальна дискінезія у пацієнтів з ХОЗЛ може значно підвищувати опір трахеї та головних бронхів під час форсованого видиху та посилювати експіраторну обструкцію дихальних шляхів.

Запальні зміни слизової оболонки. Ендоскопічні ознаки запальних змін слизової оболонки трахеї та бронхів включають:

• гіперемія слизової оболонки трахеї та бронхів;
• набряк слизової оболонки;
• кровоточивість слизової оболонки під час інструментальної пальпації;
• зміни судинного малюнка слизової оболонки;
• окремі скупчення слизових або слизисто-гнійних виділень (при катаральному ендобронхіті) або рясний гнійний вміст у просвіті бронхів (наприклад, при гнійному ендобронхіті) тощо.

Остання ознака має самостійне та дуже важливе діагностичне значення і вказує на гнійний процес у легені, хоча він не завжди може бути спричинений гнійним бронхітом (гній може потрапляти в просвіт бронхів з альвеолярної тканини, абсцесу тощо). Така ендоскопічна картина завжди вимагає подальшого поглибленого обстеження пацієнтів.

Згідно з найпоширенішою класифікацією Ж. Лемуана (1965), існують три основні форми запальних уражень бронхів, що виявляються при візуальному огляді:

1. Дифузний ендобронхіт, що характеризується поширенням запалення на всі видимі бронхи та відсутністю дистального краю запалення слизової оболонки.
2. Частково дифузний ендобронхіт, при якому ознаки запалення зберігаються у всіх видимих бронхах, за винятком бронхів верхніх долей.
3. Обмежений (локальний) ендобронхіт з чітко окресленими межами запальних змін, що локалізуються в головних і часткових бронхах і відсутні в сегментарних і субсегментарних бронхах.

При вивченні візуальної ендоскопічної картини, а також гістологічних та цитологічних змін у межах описаних форм ендобронхіту можна виділити різні морфологічні типи бронхіту:

• простий (катаральний) ендобронхіт;
• гнійний ендобронхіт;
• атрофічний ендобронхіт.

Катаральний (простий) ендобронхіт найчастіше зустрічається у пацієнтів із ХОЗЛ. У цьому випадку ендоскопічне дослідження виявляє гіперемію, набряк та підвищену кровоточивість слизової оболонки бронхів. Гнійний ендобронхіт характеризується, перш за все, наявністю гнійного мокротиння в просвіті бронхів. Нарешті, атрофічний ендобронхіт характеризується витонченням та сухістю слизової оболонки, посиленням судинного малюнка, появою характерної дрібної складчастості слизової оболонки, спустошенням та розширенням гирл бронхіальних залоз, схильністю до кровотеч.

Оцінюючи результати ендоскопічного дослідження, слід пам'ятати, що візуальний огляд слизової оболонки може бути проведений лише до рівня 5-7 градації сегментарних бронхів. Для отримання інформації про ураження дрібніших бронхів, типове для пацієнтів з ХОЗЛ, можна використовувати результати дослідження бронхіальних промивів або матеріалів БАЛ.

Дослідження БАЛ, отриманої під час бронхоскопії, включає:

1. вивчення клітинного складу бронхоальвеолярного вмісту;
2. виявлення патогенних мікроорганізмів та, якщо можливо, ідентифікація збудника інфекційного запального процесу та, за необхідності,
3. біохімічний аналіз БАЛ (визначення вмісту білків, ліпідів, ферментів, імуноглобулінів тощо).

Обсяг дослідження БАЛ щоразу визначається конкретними діагностичними завданнями, що стоять перед лікарем.

Цитологічний аналіз БАЛФ. Для вивчення клітинного складу бронхоальвеолярного вмісту БАЛФ центрифугують за температури +4°C та з осаду готують мазки, які забарвлюють за Романовським-Гімзою або іншими барвниками та піддають мікроскопії. Загальну кількість клітин в 1 мл БАЛФ підраховують на гемоцитометрі або в автоматичному гемоаналізаторі.

У нормі кількість клітин в 1 мл БАЛ становить 0,5-10,5 x 10 ⁵. З них альвеолярні макрофаги становлять понад 90% усіх клітинних елементів, лімфоцити – близько 7% та нейтрофіли – менше 1%. Інші клітинні елементи зустрічаються вкрай рідко.

Діагностика захворювань легень на основі результатів цитологічного дослідження БАЛФ базується на змінах співвідношення основних клітинних елементів (альвеолярних макрофагів, лімфоцитів та нейтрофілів), виявленні додаткових включень у цих клітинах та порушеннях їх морфології та гістохімічних властивостей, а також виявленні нових патологічних клітин. У пацієнтів з ХОЗЛ при БАЛФ виявляється збільшення вмісту нейтрофілів та лімфоцитів.

Мікробіологічне дослідження БАЛФ

Велике практичне значення має виявлення збудників запального процесу в легенях у бронхіальному та бронхоальвеолярному вмісті. Діагностичне значення мікробіологічного дослідження трахеобронхіальних промивних вод (вод бронхів) та БАЛФ дещо вище, ніж відповідного дослідження мокротиння, оскільки матеріал для дослідження можна отримати безпосередньо з вогнища ураження. Мікробіологічне дослідження БАЛФ має особливо високу діагностичну цінність при інфекціях дихальних шляхів, спричинених Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, цитомегаловірусом, грибками та іншими збудниками.

Водночас, складність процедури бронхоскопії з аспірацією бронхіального або бронхоальвеолярного вмісту поки що не дозволяє широко використовувати цей метод для ідентифікації збудника запального процесу та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. Тому в більшості випадків кращим залишається мікробіологічне дослідження мокротиння.

Бронхоскопічний метод отримання БАЛФ для визначення збудника інфекційного процесу, очевидно, виправданий лише у випадках, коли з різних причин мокротиння відсутнє або результати його мікробіологічного дослідження сумнівні, а також виявлено клінічно швидке прогресування запального процесу та відсутність ефекту від призначеної терапії. У клінічній практиці метод мікробіологічного дослідження БАЛФ, отриманої під час бронхоскопії, зазвичай використовується за наявності інших показань до бронхоскопії.

Біохімічне дослідження БАЛ з визначенням вмісту білка, сіалових кислот, гаптоглобіну, продуктів перекисного окислення ліпідів, антиоксидантів та інших речовин є дуже перспективним напрямком для оцінки активності та ступеня запального процесу в легенях і бронхах та диференціальної діагностики деяких форм ураження бронхів. Однак вони ще не знайшли широкого застосування в клінічній практиці.

Дослідження матеріалу, отриманого під час біопсії

Цитологічне дослідження. Матеріалом для цитологічного дослідження є мазки, отримані під час бронхоскопії, зішкрібки щітки з ураженої ділянки, аспірати бронхіального вмісту, БАЛ, проколи, а також відбитки біопсованого шматочка тканини. Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого під час біопсії, дозволяє з високим ступенем ймовірності діагностувати морфологічні зміни клітин, характерні для великих груп уражень легень (наприклад, гострих або хронічних запальних захворювань) або навіть ознаки, патогномонічні для окремих захворювань.

Так, гострі запальні зміни в легенях і бронхах (бронхіт, пневмонія, абсцес) характеризуються наявністю аморфних некротичних мас, великої кількості поліморфноядерних лейкоцитів, реактивними структурними змінами епітеліальних клітин аж до розвитку їх атипії.

При хронічних запальних захворюваннях біопсійний матеріал виявляє клітини запального інфільтрату (поліморфноядерні лейкоцити, лімфоцити, моноцити, плазматичні клітини, макрофаги тощо), реактивні зміни в клітинах бронхіального епітелію та гіперплазію келихоподібних клітин.

Гістологічне дослідження біоптатів. Для гістологічного дослідження використовуються мікропрепарати, що готуються з шматочка тканини, отриманого шляхом прямої біопсії слизової оболонки трахеї та бронхів, трансбронхіальної, трансбронхіальної та інших видів біопсії трахеобронхіального дерева, легеневої тканини, лімфатичних вузлів та плеври.

У пацієнтів із ХОЗЛ цей метод може бути використаний для виявлення характерних морфологічних ознак хронічного запалення слизової оболонки бронхів – змін бронхіального епітелію, набряку та лейкоцитної інфільтрації стінок бронхів, гіперплазії бронхіальних залоз тощо. У пацієнтів з атрофічним ендобронхітом виявляється зменшення кількості секретуючих келихоподібних клітин та клітин базального шару, значне збільшення вмісту дегенерованих клітин бронхіального епітелію, гістологічні ознаки атрофії та метаплазії бронхіального епітелію.

Оцінка функції зовнішнього дихання

Найважливішим методом, що дозволяє кількісно оцінити ступінь порушень вентиляції у пацієнтів з ХОЗЛ, тяжкість захворювання та характер бронхіальної обструкції, є визначення функції зовнішнього дихання (ФЗД).

Найбільш повну картину цих порушень можна отримати, проаналізувавши структуру загальної ємності легень, визначеної за допомогою методу тотальної плетизмографії тіла. Однак використання цього складного дорогого методу дослідження обмежене в широкій клінічній практиці. Тому оцінка ФВД у пацієнтів з ХОЗЛ зазвичай проводиться за допомогою методу комп'ютерної спірографії та кількісного аналізу петлі поток-об'єм. У пацієнтів з ХОЗЛ цей метод дає цілком прийнятні результати для оцінки ступеня вираженості бронхообструктивного синдрому.

Згідно з сучасними уявленнями, основною спірографічною ознакою обструктивного синдрому є уповільнення форсованого видиху через збільшення опору дихальних шляхів. Основними показниками спірограми, що відображають ці порушення, є:

• ОФВ1 – об’єм форсованого видиху за 1 секунду;
• ОФВ1/ФЖЕЛ (індекс Тіффено);
• Середня швидкість форсованого видиху становить 25-75% від ФЖЕЛ (ОФВ1 25%-75%).
• Максимальна форсована швидкість видиху при 25%, 50% та 75% ФЖЕЛ (ФЖЕЛ25%, ФЖЕЛ50%, ФЖЕЛ75%).

У широкій клінічній практиці використовується показник ОФВ1, який вважається маркером бронхообструктивного синдрому. Вважається, що зниження цього показника нижче 80% від очікуваних значень є ознакою бронхообструктивного синдрому.

Водночас слід пам'ятати, що абсолютні значення ОФВ1 можуть знижуватися не лише при бронхіальній обструкції, а й при тяжких рестриктивних порушеннях через пропорційне зменшення всіх об'ємів та ємностей легень, включаючи ФЖЕЛ та ОФВ1. Тому більш надійним показником бронхообструктивного синдрому є індекс Тіффіо - відношення ОФВ1 до ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ). Зниження цього показника менше ніж на 70% у більшості випадків свідчить про наявність синдрому бронхіальної обструкції.

Ще більш інформативним показником обструкції дрібних дихальних шляхів, ймовірно, є показник SOC25-75%, тобто середня об'ємна швидкість потоку повітря під час форсованого видиху, виміряна на рівні відносно малих об'ємів легень. Наприклад, було показано, що показник SOC25-75% є більш раннім і чутливим спірографічним маркером підвищеного опору малих дихальних шляхів. У цьому випадку змінюється форма петлі поток-об'єм: кінцева область експіраторної частини петлі стає увігнутою. Це свідчить про те, що частина ФЖЕЛ на рівні малих об'ємів легень видихається з відносно низькими об'ємними швидкостями, що характерно для обструкції дрібних дихальних шляхів.

Водночас слід пам'ятати, що наведена інтерпретація змін показників SOC25-75% та форми кінцевої частини петлі потоку-об'єму ще не є загальноприйнятою.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Оцінка ступеня бронхіальної обструкції

Згідно з рекомендаціями Європейського респіраторного товариства (ERS) 1995 року, для оцінки ступеня бронхіальної обструкції у пацієнтів з ХОЗЛ та, відповідно, тяжкості ХОЗЛ у клінічній практиці наразі використовуються значення ОФВ1, оскільки, незважаючи на всі обмеження, цей показник надзвичайно легко виміряти та достатньо відтворювати. Виділяють три ступені зниження відносних значень ОФВ1.

• легкий ступінь – ОФВ1 > 70% від прогнозованих значень;
• середній ступінь – ОФВ1 у межах від 50 до 69%;
• важкий ступінь – ОФВ1 < 50%.

Ступінь зниження абсолютних значень ОФВ1 добре корелює з прогнозом захворювання. Так, у пацієнтів з помірними ознаками обструкції дихальних шляхів та ОФВ1 більше 1 л, 10-річна смертність дещо перевищує таку в осіб, які не хворіють на ХОЗЛ. Якщо у пацієнтів з ХОЗЛ абсолютні значення ОФВ1 менше 0,75 л, смертність лише протягом першого року від початку спостереження становить близько 30%, а за 10 років спостереження вона досягає 90-95%.

Критерії класифікації пацієнтів із ХОЗЛ за стадіями захворювання, рекомендовані Американським торакальним товариством та широко представлені в сучасній російській медичній літературі, також базуються переважно на оцінці ступеня зниження ОФВ1. Однак вони дещо відрізняються від вищезазначених рекомендацій Європейського патологічного товариства. Згідно з пропозицією Американського торакального товариства, слід розрізняти три стадії ХОЗЛ:

• 1 стадія – ОФВ1 становить понад 50% від очікуваного значення. Захворювання незначно знижує якість життя та вимагає періодичних відвідувань терапевта. Більш поглиблене обстеження пацієнтів, включаючи дослідження газового складу артеріальної крові та об’ємів легень, не потрібне.
• 2 стадія – ОФВ1 від 35% до 49% від очікуваного значення. Спостерігається значне зниження якості життя. Необхідні часті відвідування медичних установ, спостереження у пульмонолога та визначення газового складу крові, структури загальної ємності легень, дифузійної здатності легень та інших параметрів.
• 3 стадія – ОФВ1 менше 35% від очікуваного значення. Захворювання різко знижує якість життя. Необхідні часті відвідування медичних установ, спостереження у пульмонолога, поглиблене обстеження пацієнтів, включаючи визначення газового складу крові, структури загальної ємності легень, дифузійної здатності легень, бронхіального опору тощо. Якщо виявлено артеріальну гіпоксемію (PaO2 менше 55 мм рт. ст.), пацієнти є кандидатами на кисневу терапію.

Таким чином, згідно з цією класифікацією, зниження ОФВ1 до менш ніж 50% можна розцінювати як ознаку другої стадії захворювання (та середнього ступеня тяжкості ХОЗЛ), тоді як згідно з критеріями ступеня бронхіальної обструкції, рекомендованими ERS, таке ж зниження цього показника відповідає тяжкій бронхіальній обструкції.

Критерії ступеня бронхіальної обструкції, рекомендовані Європейським респіраторним товариством, більше відповідають цілям вітчизняної медичної практики, оскільки вони орієнтують лікаря на більш раннє залучення спеціалістів (пульмонологів) до ведення пацієнта з ХОЗЛ. Крім того, було б правильніше вказувати в діагнозі не стадію перебігу ХОЗЛ, яка, до речі, залежить не лише від значень ОФВ1, а об'єктивні функціональні та морфологічні характеристики захворювання: ступінь бронхіальної обструкції та дихальної недостатності, наявність емфіземи легень, ступінь та характер порушень газообміну, наявність ознак легеневої артеріальної гіпертензії, а також компенсованої та декомпенсованої хронічної легеневої хвороби серця тощо.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Визначення оборотності бронхообструкції

Для визначення оборотності бронхіальної обструкції у пацієнтів з ХОЗЛ доцільно використовувати бронходилататорні проби. Найчастіше тест проводиться шляхом інгаляції агоністів бета2-адренорецепторів короткої _дії:

• сальбутамол (2,5-5 мг);
• фенотерол (0,5-1,5 мг);
• тебутамін (5-10 мг).

Бронходилататорний ефект оцінюється через 15 хвилин.

Також можливе застосування антихолінергічних препаратів, наприклад, іпратропію броміду в дозі 0,5 мг (інгаляційно) з вимірюванням бронходилатаційного ефекту через 30 хвилин після інгаляції.

Збільшення значень ОФВ1 на 15% і більше свідчить про наявність оборотного компонента бронхіальної обструкції, зокрема бронхоспазму, що безумовно робить доцільним призначення відповідних бронходилататорів для лікування цих пацієнтів. Водночас слід враховувати, що відсутність реакції на інгаляцію бронходилататора під час одноразового тесту не є підставою для непризначення бронходилататорної терапії.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Моніторинг ОФВ1

Повторне визначення ОФВ1 (моніторинг) дозволяє остаточно підтвердити діагноз ХОЗЛ, оскільки характерним для цього захворювання вважається щорічне зниження ОФВ1 більш ніж на 50 мл. У нормі, у зрілому та похилому віці, починаючи з 35-40 років, фізіологічне зниження цього показника зазвичай не перевищує 25-30 мл на рік. Величина річного зниження ОФВ1 у пацієнтів з ХОЗЛ служить найсильнішим прогностичним показником, що вказує на швидкість прогресування бронхообструктивного синдрому. Причому швидкість зниження ОФВ1 у пацієнтів з ХОЗЛ залежить від віку пацієнтів, тривалості куріння, кількості сигарет, що викурюються щодня в даний час, частоти та тяжкості щорічних загострень запального процесу в бронхах. Показано, що клінічно значущі загострення хронічного обструктивного бронхіту призводять до різкого зниження ОФВ1, яке зберігається до 3 місяців після купірування запалення.

Визначення структури загальної ємності легень (ЗЄЛ)

У більшості випадків для характеристики ступеня бронхіальної обструкції у пацієнтів з ХОЗЛ достатньо визначити ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ та СЕФ25-75%. Однак при значному зниженні ОФВ1 (менше 50% від очікуваного значення), як правило, виникає потреба в більш детальному вивченні механізмів зниження легеневої вентиляції. Нагадаємо, що запальні та структурні зміни у великих і дрібних бронхах, експіраторна трахеобронхіальна дискінезія, експіраторний колапс дрібних бронхів, емфізема легень тощо можуть сприяти виникненню цих порушень. Більш детальна характеристика участі цих механізмів у зниженні легеневої вентиляції можлива лише при вивченні структури загальної ємності легень (ЗЄЛ).

Загалом, у пацієнтів із ХОЗЛ спостерігається збільшення загальної ємності легень (ЗЄЛ), функціональної залишкової ємності (ФЗЄ), залишкового об'єму (ЗО) та співвідношення ЗОЛ/ЗО. Однак не у всіх пацієнтів спостерігається пропорційне збільшення ЗЄЛ та ЗОЛ, оскільки останній показник може залишатися нормальним. Це пояснюється, перш за все, відмінностями в рівні бронхіальної обструкції. Так, якщо переважає обструкція великих дихальних шляхів, спостерігається збільшення ЗЄЛ, тоді як ЗЄЛ зазвичай не збільшується. І навпаки, при обструкції дрібніших периферичних бронхів обидва показники збільшуються паралельно.

У пацієнтів з емфізематозним ХОЗЛ спостерігається значне збільшення ПЖЕЛ та ОЦЛ, що відображає виражене перерозтягнення паренхіми легень. У цих пацієнтів спостерігається значне зниження ОФВ1, тоді як загальний бронхіальний опір вдиху залишається нормальним.

У пацієнтів із бронхітальним типом ХОЗЛ спостерігається значне збільшення залишкового об'єму (ЗО), хоча загальна ємність легень (ЗЄЛ) може залишатися нормальною або лише незначно збільшуватися. ОФВ1 знижується паралельно зі збільшенням бронхіального опору під час вдиху.

При переважанні рестриктивних розладів ПШВ та ЗШК залишаються нормальними або знижуються разом з ФЗК. При обструктивному синдромі ПШВ/ЗШК збільшуються (більше ніж на 35%) та ФЗК/ЗШК (більше ніж на 50%). При змішаних порушеннях вентиляції спостерігається зниження значення ЗШК та одночасне збільшення співвідношень ПШВ/ЗШК та ФЗК/ЗШК.

Слід, однак, пам'ятати, що визначення структури загальної ємності легень все ще залишається прерогативою великих спеціалізованих медичних центрів.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Вивчення дифузійної здатності легень

Порушення дифузійної здатності легень також є одним з найважливіших ритмів розвитку артеріальної гіпоксемії у пацієнтів з ХОЗЛ та емфіземою легень. Зниження дифузійної здатності легень пов'язане зі зменшенням ефективної площі альвеолярно-капілярної мембрани, що дуже типово для пацієнтів з первинною емфіземою легень. При бронхітічному типі ХОЗЛ дифузійна здатність легень страждає меншою мірою.

Склад газового складу крові

Визначення газового складу (PaO2, PaCO2) та pH крові є одними з найважливіших характеристик дихальної недостатності, що розвивається у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ. Нагадаємо, що причиною артеріальної гіпоксемії (зниження PaO2) у пацієнтів з ХОЗЛ є порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень у легенях, спричинене вираженою нерівномірністю альвеолярної вентиляції, а також порушенням дифузійної здатності легень під час розвитку емфіземи. Гіперкапнія (збільшення PaCO2 > 45 мм рт. ст.), що виникає на пізніх стадіях захворювання, пов'язана з вентиляційною дихальною недостатністю, спричиненою збільшенням функціонального мертвого простору та зниженням функції дихальних м'язів діафрагми).

Респіраторний ацидоз (зниження pH крові менше 7,35), типовий для пацієнтів із хронічною дихальною недостатністю, компенсується протягом тривалого часу збільшенням вироблення бікарбонату натрію нирками, що є причиною підтримки нормального рівня pH.

Необхідність визначення газового складу крові та кислотно-лужного балансу виникає, як правило, у пацієнтів з ХОЗЛ, які перебувають у критичному стані, наприклад, у пацієнтів з гострою дихальною недостатністю. Ці вимірювання проводяться у відділеннях інтенсивної терапії (реанімації). Оскільки визначення газового складу вимагає отримання зразка артеріальної крові шляхом пункції стегнової або плечової артерії, метод не можна вважати рутинним і повністю безпечним. Тому на практиці для оцінки здатності легень насичувати кров киснем (оксигенація) часто використовується досить простий метод - пульсоксиметрія.

Пульсоксиметрія – це метод визначення насичення гемоглобіну киснем (SaO2) у пульсуючих артеріальних судинах.

Метод не дозволяє оцінити рівень PaCO2, що суттєво обмежує його діагностичні можливості. Крім того, слід пам'ятати, що на показник O2 впливає багато факторів, таких як температура тіла, концентрація гемоглобіну в крові, pH крові та деякі технічні характеристики приладу.

Вважається, що при зниженні показника SaO2 нижче 94% доцільно провести інвазивне визначення газового складу артеріальної крові, якщо стан вимагає більш точної оцінки оксигенації та вентиляції легень.

Обстеження пацієнтів

Дані обстеження залежать від тяжкості та тривалості хронічного обструктивного бронхіту. На ранніх стадіях захворювання характерних ознак немає. У міру прогресування хронічного обструктивного бронхіту внаслідок розвитку емфіземи легень форма грудної клітки змінюється, вона стає бочкоподібною, шия короткою, ребра горизонтальними, збільшується передньо-задній розмір грудної клітки, виражений кіфоз грудного відділу хребта, випинаються надключичні проміжки. Екскурсія грудної клітки під час дихання обмежена, більш виражене втягнення міжреберних проміжків.

У важких випадках хронічного обструктивного бронхіту яремні вени набухають, особливо під час видиху; під час вдиху набряк яремних вен зменшується.

З розвитком дихальної недостатності та артеріальної гіпоксемії з'являється дифузний теплий ціаноз шкіри та видимих слизових оболонок. З розвитком легенево-серцевої недостатності розвивається акроціаноз, з'являються набряки нижніх кінцівок, пульсація в епігастрії, характерним стає ортопное.

Типовою ознакою хронічного обструктивного бронхіту є уповільнення форсованого видиху. Щоб виявити цей симптом, пацієнта просять зробити глибокий вдих, а потім якомога швидше та повніше видихнути. Зазвичай повний форсований видих триває менше 4 секунд, але при хронічному обструктивному бронхіті він триває набагато довше.

Обстеження легень

Перкуторний звук під час розвитку емфіземи легень має коробкоподібний відтінок, нижні межі легень опущені, рухливість нижнього краю легені значно знижена.

Аускультація легень виявляє подовжений видих та жорсткий везикулярний малюнок дихання. Класичною аускультативною ознакою хронічного обструктивного бронхіту є свистячі сухі хрипи під час нормального дихання або форсованого видиху. Слід зазначити, що при легкій бронхіальній обструкції свистячі або гудучі хрипи можна виявити лише в горизонтальному положенні, особливо під час форсованого видиху («латентна бронхіальна обструкція»). При тяжкій бронхіальній обструкції свистячі сухі хрипи чути навіть на відстані.

Для діагностики бронхіальної обструкції можна використовувати пальпацію видиху та тест на збіг, запропонований Б.Є. Вотчалом.

Пальпація видиху проводиться наступним чином. У положенні стоячи пацієнт глибоко вдихає, потім видихає з максимальною силою в долоню лікаря, розташовану на відстані 12 см від рота пацієнта. Лікар визначає силу видихуваного повітряного струменя (сильний, слабкий, помірний), порівнюючи її з силою власного видиху. Одночасно визначається тривалість видиху (тривалий - більше 6 сек, короткий - від 3 до 6 сек, дуже короткий - до 2 сек). Якщо порушена бронхіальна прохідність, сила видиху зменшується, його тривалість подовжується.

Проба із сірником проводиться наступним чином. Палаючий сірник розміщують на відстані 8 см від рота пацієнта та просять його задувати його. Якщо пацієнт не може задувати його, це свідчить про значне порушення бронхіальної прохідності.

Обстеження серцево-судинної системи

При обстеженні серцево-судинної системи часто виявляється тахікардія, може бути підвищений артеріальний тиск. Ці зміни пояснюються гіперкапнією з периферичною вазодилатацією та збільшенням серцевого викиду.

У багатьох пацієнтів спостерігається пульсація в епігастральній ділянці, спричинена правим шлуночком. Ця пульсація може бути зумовлена гіпертрофією правого шлуночка (при хронічній хворобі легеневого серця) або зміщенням положення серця внаслідок емфіземи легень.

Серцеві тони приглушені через емфізему, а акцентуація другого тону на легеневій артерії часто визначається через легеневу гіпертензію.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Обстеження травної системи

При тяжкому хронічному обструктивному бронхіті часто виявляється хронічний гастрит зі зниженою секреторною функцією, може розвинутися виразка шлунка або дванадцятипалої кишки. При тяжкій емфіземі легень печінка опущена, її діаметр нормальний; на відміну від застійної печінки, вона безболісна, а її розміри не змінюються після застосування сечогінних засобів.

Клінічні прояви гіперкапнії

При постійному прогресуванні бронхіальної обструкції може розвинутися хронічна гіперкапнія. Ранні клінічні ознаки гіперкапнії:

• порушення сну – безсоння, яке може супроводжуватися легкою сплутаністю свідомості;
• головний біль, який посилюється переважно вночі (у цей час доби гіперкапнія посилюється через погіршення вентиляції);
• підвищене потовиділення;
• різке зниження апетиту;
• посмикування м'язів;
• сильне м'язове тремтіння.

При вивченні газового складу крові визначається підвищення парціального тиску вуглекислого газу.

У міру подальшого наростання гіперкапнії посилюється сплутаність свідомості. Крайнім проявом тяжкої гіперкапнії є гіперкапнічна гіпоксемічна кома, що супроводжується судомами.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Спірографія

Порушення прохідності бронхів проявляється зменшенням форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1).

ФЖЕЛ – це кількість повітря, яку можна видихнути при найшвидшому, форсованому видиху. У здорових людей ФЖЕЛ перевищує 75% від ЖЕЛ. При бронхіальній обструкції ФЖЕЛ значно знижується.

За відсутності бронхіальної обструкції не менше 70% повітря залишає легені протягом першої секунди форсованого видиху.

Зазвичай ОФВ1 розраховується у відсотках від життєвої ємності легень – індекс Тіффено. У нормі він становить 75-83%. При хронічному обструктивному бронхіті індекс Тіффено значно знижений. Прогноз при хронічному обструктивному бронхіті корелює зі значеннями ОФВ1. При ОФВ1 більше 1,25 л десятирічна виживаність становить близько 50%; при ОФВ1 1 л середня тривалість життя становить 5 років; при ОФВ1 0,5 л пацієнти рідко живуть більше 2 років. Згідно з рекомендаціями Європейського респіраторного товариства (1995), тяжкість хронічного обструктивного бронхіту оцінюється з урахуванням значення ОФВ1. Повторне визначення ОФВ1 використовується для визначення прогресування захворювання. Зниження ОФВ1 більш ніж на 50 мл на рік свідчить про прогресування захворювання.

Бронхіальна обструкція характеризується зниженням максимальної швидкості видиху в діапазоні 25-75% від ФЖЕЛ (МЕФ25%), що визначається шляхом аналізу кривої об'єм-потік.

MEF25-75 менше залежить від фізичного навантаження, ніж FEV1, і тому служить чутливішим показником обструкції дихальних шляхів на ранніх стадіях захворювання.

При хронічному обструктивному бронхіті значно знижена максимальна вентиляція легень (МВЛ) – максимальна кількість повітря, що вентилюється легенями за 1 хвилину при глибокому та частому диханні.

Нормальні значення MVL:

• чоловіки до 50 років – 80-100 л/хв;
• чоловіки старше 50 років – 50-80 л/хв;
• жінки до 50 років – 50-80 л/хв;
• жінки старше 50 років – 45-70 л/хв;

Відповідна максимальна вентиляція (IMV) розраховується за формулою:

DMVL = ЖОВТИЙ x 35

Зазвичай МВЛ становить 80-120% від ХМВЛ. При ХОБ МВЛ значно знижений.

Пневмотахометрія

За допомогою пневмотахометрії визначається об'ємна швидкість повітряного потоку під час вдиху та видиху.

У чоловіків максимальна швидкість видиху становить близько 5-8 л/с, у жінок – 4-6 л/с. Ці показники також залежать від віку пацієнта. Пропонується визначити належну максимальну швидкість видиху (ПШВИ).

DMSF = фактичний VC χ 1.2

При порушенні бронхіальної прохідності швидкість потоку повітря під час видиху значно знижується.

Пікова флоуметрія

В останні роки поширення набуло визначення стану бронхіальної прохідності за допомогою пікфлоуметрії – вимірювання максимальної швидкості видиху (л/хв).

Фактично, пікфлоуметрія дозволяє визначити пікову швидкість видиху (ПШВ), тобто максимальну швидкість, з якою повітря може залишити дихальні шляхи під час форсованого видиху після максимального вдиху.

Значення PSV пацієнта порівнюються з нормальними значеннями, які розраховуються залежно від зросту, статі та віку пацієнта.

У разі порушення бронхіальної прохідності ПСВ значно нижчий за норму. Значення ПСВ тісно корелює зі значеннями об'єму форсованого видиху за першу секунду.

Пікфлоуметрію рекомендується проводити не тільки в лікарні, але й вдома для контролю стану бронхіальної прохідності (ПСВ визначається в різний час доби до та після прийому бронходилататорів).

Для більш детальної характеристики стану бронхіальної прохідності та встановлення оборотного компонента бронхіальної обструкції використовуються проби з бронходилататорами (антихолінергічними засобами та бета2-адренергічними стимуляторами).

Беродуальний тест (комбінований аерозольний препарат, що містить антихолінергічний препарат іпратропію бромід та бета2-адренергічний агоніст фенотерол) дозволяє об'єктивно оцінити як адренергічний, так і холінергічний компоненти оборотності бронхіальної обструкції. У більшості пацієнтів після інгаляції антихолінергічних препаратів або бета2-адренергічних агоністів спостерігається збільшення ФЖЕЛ. Бронхіальна обструкція вважається оборотною, коли ФЖЕЛ збільшується на 15% або більше після інгаляції зазначених препаратів. Перед призначенням лікування бронходилататорами рекомендується провести зазначені фармакологічні тести. Результат інгаляційного тесту оцінюється через 15 хвилин.

Формулювання діагнозу

При формулюванні діагнозу хронічного бронхіту необхідно якомога повніше відобразити такі характеристики захворювання:

• форма хронічного бронхіту (обструктивна, необструктивна);
• клінічна, лабораторна та морфологічна характеристика запального процесу в бронхах (катаральний, слизисто-гнійний, гнійний);
• фаза захворювання (загострення, клінічна ремісія);
• тяжкість (згідно з класифікацією ERS);
• наявність ускладнень (емфізема легень, дихальна недостатність, бронхоектазія, легенева артеріальна гіпертермія, хронічна легенево-серцева хвороба, серцева недостатність).

Крім того, за можливості розшифровується інфекційна природа захворювання, що вказує на можливого збудника запального процесу в бронхах. У випадках, коли можна чітко визначити нозологічну приналежність захворювання (бронхіт), термін «ХОЗЛ» можна опустити. Наприклад:

• Хронічний катаральний простий (необструктивний) бронхіт, фаза загострення, спричинений пневмококом.
• Хронічний необструктивний гнійний бронхіт, фаза загострення.
• Хронічний обструктивний катаральний бронхіт, емфізема легень. Легкий ступінь тяжкості. Фаза загострення. Дихальна недостатність першого ступеня.

Термін «ХОЗЛ» зазвичай використовується при формулюванні діагнозу у більш важких випадках (середнього та тяжкого ступеня тяжкості), коли виявлення нозологічної приналежності захворювання викликає певні труднощі, але є клінічні прояви бронхообструктивного синдрому та ураження дихальних структур легень. У цьому випадку термін «ХОЗЛ» по можливості розшифровується із зазначенням захворювань, що призвели до його розвитку. Наприклад:

• ХОЗЛ: хронічний обструктивний катаральний бронхіт, емфізема легень. Середнього ступеня тяжкості. Фаза загострення. Дихальна недостатність II ступеня. Хронічне легеневе серце, компенсоване.
• ХОЗЛ: хронічний обструктивний гнійний бронхіт, обструктивна емфізема легень. Тяжкий перебіг. Фаза клінічної ремісії. Дихальна недостатність II ступеня. Поліцитемія. Хронічне легеневе серце, декомпенсоване. Хронічна серцева недостатність II ФК.
• ХОЗЛ: бронхіальна астма, хронічний обструктивний гнійний бронхіт, амфізема легень. Важкий перебіг. Фаза загострення, спричинена асоціацією Haemophilus influenzae та Moraxella. Дихальна недостатність II ступеня. Хронічне легеневе серце, декомпенсоване. Хронічна серцева недостатність II ФК.