Діагностика остеоартрозу: ультразвукове дослідження (УЗД) суглобів

Застосування ультразвукового дослідження (сонографії) в ревматології - відносно нове і перспективний напрямок. В останнє десятиліття методика ультразвукового дослідження (УЗД) отримала широке поширення як техніка візуалізації при обстеженні пацієнтів з ревматичними захворюваннями суглобів, а також контролю за лікуванням. Це стало можливим завдяки вдосконаленню комп'ютерної техніки і розробці датчиків з більш високою частотою. Зазвичай сонографія використовується для оцінки патології м'яких тканин і виявлення рідини, але дозволяє також візуалізувати хрящ і поверхні кісткових структур.

Ряд безперечних достоїнств - неінвазивний (на відміну від артроскопії), доступність, простота, економічність (в порівнянні з КТ і МРТ) - забезпечили методу УЗД опорно-рухового апарату пріоритет серед інших інструментальних методів дослідження суглобів та м'яких тканин. УЗД високоінформативними в відображенні мелкіхдеталей поверхні кісток, зв'язкового-суглобового апарату, а також дозволяє виявляти і контролювати запальні зміни в тканинах. Перевагою УЗД перед рентгенологічним методом є також те, що положення датчика визначається виключно цілями, поставленими дослідником, тому на відміну від рентгенографії немає необхідності суворого позиціонування пацієнта для отримання стандартних проекцій, тобто датчик може бути поліпозиційне. При проведенні рентгенологічного дослідження для візуалізації певних структур в стандартних проекціях часто доводиться робити знімки кілька разів, що призводить до збільшення часу дослідження, додаткового витрачання матеріалів (плівки) і опромінення пацієнта і персоналу лабораторії. До числа основних недоліків УЗД відносяться неможливість візуалізації структури кісткової тканини, суб'єктивність оцінки отриманих даних.

У зв'язку з вищесказаним дуже важливо правильно використовувати можливості УЗД для виявлення патологічних змін в різних суглобах і м'яких тканинах, для чого необхідно знати не тільки можливості сучасної діагностичної апаратури, а й ультразвукову анатомію досліджуваної області і найбільш типові прояви захворювання.

[1], [2], [3], [4], [5]

Устаткування і методики проведення УЗД

УЗД м'яких тканин і суглобів слід виконувати за допомогою високочастотного лінійного датчика, що працює в діапазоні 7-12 МГц. Застосування датчика з меншою робочою частотою (3,5-5 МГц) обмежується тільки дослідженням тазостегнового суглоба і дослідженням суглобів у огрядних пацієнтів. Важливо також вибрати правильні програми дослідження для різних суглобів. Багато ультразвукові прилади вже сьогодні містять набір стандартних програм для дослідження різних відділів опорно-рухового апарату. Сучасні ультразвукові апарати оснащені також великою кількістю додаткових режимів сканування, які дозволяють значно розширювати діагностичні можливості звичайного сіро-шкального сканування, таких, як режим нативной або тканинної гармоніки, режим панорамного сканування і режим тривимірної реконструкції. Так, сканування в режимі нативной гармоніки дозволяє отримати більш контрастне, ніж при звичайному сіро-шкальної скануванні, зображення ніжних гіпо- ехогенних структур, що відображають зони розривів зв'язки або меніска. Режим панорамного сканування дозволяє отримати розширене зображення відразу декількох структур, наприклад структур, що утворюють суглоб, і відобразити їх просторове розташування і відповідність. Тривимірна реконструкція забезпечує отримання не тільки Волюметричне інформації, але і дає можливість отримувати багатоплощинні зрізи досліджуваних структур, в тому числі і фронтальні. Принципово новим є застосування високочастотних ультразвукових датчиків, які забезпечують можливість візуалізації різних по ехогенності і глибині залягання структур. Ці датчики значно підвищили роздільну здатність в ближніх до датчика зонах з одночасним підвищенням проникаючої здатності ультразвукового променя. У них використовується вузький ультразвуковий промінь, який працює в високочастотному діапазоні, що сприяє значному підвищенню латеральної роздільної здатності в зоні ультразвукового фокуса. Можливості ультразвукового сканування також істотно розширилися у зв'язку з впровадженням в практику нових ультразвукових технологій, заснованих на ефекті Доплера. Нові методики ультразвукової ангіографії дозволяють візуалізувати патологічний кровотік в зоні запальних змін органів і тканин (наприклад, при синовите).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Артефакти, що виникають при проведення УЗД опорно-рухового апарату

Всі артефакти, що виникають при проведення УЗД опорно-рухового апарату, поділяються умовно на стандартні, що виникають при всіх УЗД, і специфічні, характерні для УЗД зв'язок і сухожиль.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Артефакти, що виникають за рахунок рефракції УЗ-променя

По краях округлих структур на кордоні двох різних акустичних середовищ може виникати дистальная тінь. У нормі цей ефект можна спостерігати при поперечному скануванні ахіллового сухожилля. Внутрішньом'язові перегородки також можуть давати позаду себе тінь. Позаду рідинних структур виникає ефект посилення ультразвукового сигналу. Тому структури, розташовані позаду містять рідину об'єктів, можуть виглядати більш ехогенних, ніж в нормі. Наприклад, наявність невеликого випоту в синовіальній оболонці сухожилля підвищує його ехогенність.

[24], [25]

Відлуння

Цей ефект може виникати позаду високоотражающіх об'єктів, таких, як кістка, діафрагма, що призводить до появи дзеркальних або фантомних зображень. При дослідженні опорно-рухового апарату такий ефект можна спостерігати позаду малогомілкової кістки. Металеві і скляні об'єкти викликають ефект реверберації, який отримав назву «хвіст комети». Як правило, при дослідженні органів опорно-рухового апарату він може спостерігатися при наявності металевих протезів або металевих (скляних) сторонніх предметів.

Рефракція

Рефракція виникає на кордоні відображають середовищ з різним звукопроведеніе (наприклад, жирова тканина і м'язи) в результаті заломлення ультразвукового променя, що призводить до дислокації зображуваних структур. Для зменшення рефракції слід тримати датчик перпендикулярно до досліджуваним структурам.

Анізотропія

Анізотропія - специфічний для УЗД опорно-рухового апарату артефакт, що виникає при УЗ-скануванні лінійним датчиком сухожиль, коли скануючий ультразвуковий промінь не падає на них строго перпендикулярно. На тій ділянці сухожилля, де немає точного перпендикулярного відображення ультразвукового променя, будуть з'являтися зони зниженої ехогенності, які можуть симулювати наявність патологічних змін. М'язи, зв'язки і нерви також володіють слабким ефектом анізотропії. Зниження ехогенності сухожилля призводить до погіршення якості візуалізації його фибриллярной структури. Однак в ряді випадків, коли необхідно візуалізувати сухожилля на фоні ехогенності клітковини, змінюючи кут сканування, сухожилля буде виглядати контрастним (гіпоехогенним) на тлі ехогенності жирової клітковини.

Дегенеративно-дистрофічні зміни при остеоартрозі інших суглобів ехографічно також проявляються звуженням суглобових щілин, зменшенням висоти хряща, змінами періартикулярних м'яких тканин і кісткових суглобових поверхонь з формуванням при тривалому перебігу остеофитов, як це має місце при гонартрозе або коксартрозе, тому на них ми детально не зупиняємося .

Таким чином, УЗД має переваги перед традиційною рентгенографією в ранньому виявленні локальних змін в суглобах і навколосуглобових м'яких тканинах хворих на остеоартроз.

Приклад протоколу УЗД хворого з гонартрозом:

Суглобові співвідношення збережені (порушені, втрачені), без деформації (сплощені, деформовані). Крайові кісткові розростання стегнової і великогомілкової кісток не визначаються (маються до ... Мм, локалізація). Верхній заворот не змінений (розширено, з наявністю надлишку однорідної або неоднорідної рідини, синовіальна оболонка не візуалізується або потовщена). Товщина гиалинового хряща в області пателло-феморального суглоба, латерального і медіальногомищелка в межах норми до 3 мм (зменшена, збільшена), рівномірна (нерівномірна), структура однорідна (з наявністю включень, опис). Контури субхондральної кістки не змінені (нерівні, з наявністю кіст, поверхневих дефектів, ерозій). Цілість чотириголового м'яза стегна і власної зв'язки надколінника не порушена, ligg.collaterales не змінені, цілість волокон збережена (УЗ-ознаки часткового пошкодження або повного розриву). Передня хрестоподібна зв'язка не змінена (є ознаки кальцифікації). Меніски (зовнішній, внутрішній) - структура однорідна, контури чіткі, рівні (УЗ-ознаки пошкодження - фрагментація, кальцифікація та ін.).

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]