Діагностика первинного туберкульозного комплексу

Рентгенівська діагностика

Рентгенологічна діагностика первинного туберкульозного комплексу базується на виявленні його основних компонентів: первинної туберкульозної пневмонії, змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах (зазвичай регіональних) та так званого шляху, що їх з'єднує. Варіабельність місцевих проявів зумовлена різною протяжністю первинного легеневого ураження, його патоморфологічним субстратом (співвідношенням казеозно-ексудативних змін у тканинній реакції), поширеністю та характером процесу у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, а також можливими ускладненнями.

Рентгенологічно тінь первинної туберкульозної пневмонії під час активної фази процесу рівномірна, її контури розмиті, вона пов'язана з патологічно зміненим коренем "доріжкою" у вигляді нечітко окреслених лінійних утворень. Їх морфологічним субстратом є запальне перетворення лімфатичних шляхів та інтерстиціальної тканини вздовж бронхів, судин та часток легені. Інтенсивність тіні первинного вогнища варіюється, що зумовлено не тільки його розмірами, але й тяжкістю казеозного некрозу. Зміни у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах часто носять регіонарний характер. У цьому випадку рентгенологічно визначається об'ємне збільшення або розширення кореня легені, порушення диференціації його структурних елементів, у відмежованій ділянці в ураженій зоні можлива розмитість та розмиття контурів кореня.

Томографічне дослідження середостіння дозволяє задокументувати збільшення лімфатичних вузлів з їх гіперплазією до розмірів, що перевищують поперечний переріз прилеглого судинного стовбура, з перинудольним запаленням та з частковою кальцифікацією. Окрім ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, у кореневій зоні визначаються лімфостаз та лімфангіт у вигляді змін легеневого малюнка на ураженому боці. Картина відображається більшою кількістю елементів, деформованих за дрібносітчастим та лінійним типом з нечіткими контурами. Практичні спостереження, що узгоджуються з літературними, свідчать про непостійність цієї ознаки. Прояви лімфангіту та лімфостазу при туберкульозі у дітей раннього віку відзначаються в перші 2 місяці при гострому перебігу процесу у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Диференціальна діагностика. Рентгенологічна картина змін специфічних та неспецифічних запальних процесів у дітей надзвичайно схожа. Диференціальну діагностику за показниками спостережень можна провести шляхом зіставлення аналізу комплексу клінічних, рентгенологічних, лабораторних, бронхоскопічних та інших даних. Первинний туберкульозний комплекс у фазі інфільтрації з первинним афектом, яким є специфічний сегментит або лобітус, необхідно диференціювати від неспецифічних процесів такого ж ступеня. При виникненні деструктивних змін у легеневому компоненті необхідно проводити диференціальну діагностику зі стафілококовою пневмонією, абсцесом легені та, рідше, з нагноюючими кістами.

Затяжні сегментарні пневмонії стали досить поширеними в сучасних умовах. Зворотний розвиток таких процесів може затримуватися до 3-8 місяців від початку захворювання. Затяжні сегментарні неспецифічні пневмонії є оборотними процесами, оскільки запальні зміни можна усунути в більш пізні терміни.

Первинний туберкульозний комплекс у дітей у сучасних умовах, через низку факторів, що сприяють підвищеній реактивності дитячого організму, а також під впливом інтенсивної туберкулостатичної терапії, може мати плавний прискорений перебіг. У зв'язку з цим затяжна сегментарна пневмонія та первинний туберкульозний комплекс можуть мати подібну клінічну та рентгенологічну картину. При обох захворюваннях спостерігається мало симптомів, схожа сегментарна локалізація та залучення до процесу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У зв'язку з цим необхідно виділити відмінні риси, які можна використовувати для диференціальної діагностики цих процесів.

Для діагностики первинного туберкульозного комплексу слід керуватися наступними основними критеріями.

• Аналіз чутливості до туберкуліну в динаміці у хворих на туберкульоз дозволяє встановити інфекцію, і в більшості випадків діагностується ранній період інфекції - віраж. У більшості пацієнтів з пневмонією чутливість до туберкульозу вказує на поствакцинальну алергію, а деякі діти негативно реагують на туберкулін. Однак слід враховувати, що в деяких випадках дитина, інфікована туберкульозом, може також страждати від неспецифічного затяжного бронхолегеневого процесу. Саме у дітей, інфікованих туберкульозом, слід проводити диференціальну діагностику, щоб виключити можливий розвиток туберкульозу. Виникнення сегментарних та часткових уражень у дитини в період віражу туберкулінових реакцій за відсутності попередніх ГРЗ скоріше вказує на специфічну інфекцію.

• Первинний туберкульозний комплекс характеризується поступовим початком захворювання, симптоми інтоксикації та дихальної недостатності виражені меншою мірою. При рентгенологічно визначеному частковому, сегментарному процесі туберкульозної етіології, навіть при значному підвищенні температури тіла, відзначається відносно добрий стан здоров'я дитини, вона залишається активною, порушення дихання виражені незначно. Порівняння клінічних проявів первинного туберкульозного комплексу та пневмонії виявляє переважання загальних симптомів при туберкульозі, тоді як при пневмонії кашель, біль у грудях більш виражені, може виділятися невелика кількість мокротиння. Під час фізикального обстеження дитини з первинним комплексом виражені перкуторні зміни, вони переважають над аускультативними даними. Гострий початок характерний для дитини із затяжною сегментарною пневмонією. У клінічній картині гострого періоду сегментарної пневмонії відзначається відповідність між тяжкістю стану, поширеністю процесу та віком дитини. При часткових полісегментарних процесах у дітей раннього віку виявляється тяжкість інтоксикаційного синдрому, респіраторні симптоми, важкий стан. При пневмонії переважають аускультативні зміни – вологі хрипи різного калібру на тлі ослабленого, місцями, бронхіального дихання.
• При туберкульозних ураженнях найчастіше уражаються верхні відділи легеневої тканини, вогнище розташоване субплеврально (I-III сегменти), характерні односторонні ураження, частіше правої легені. При неспецифічних процесах характерні полісегментарні ураження з переважною локалізацією в нижніх частках легені, одночасне поєднання ураження сегментів двох або більше часток та двосторонні зміни. Стрептококові та стафілококові пневмонії також відрізняються багатофокальністю, двостороннім поширенням, мінливістю рентгенологічної картини за короткий час. Відома тріада характерних симптомів: вогнища інфільтрації, округлі порожнини розпаду, плевральний ексудат.
• Бронхоскопічне обстеження хворого на туберкульоз виявляє локалізований неспецифічний катаральний ендобронхіт або (рідше) туберкульозне ураження бронхів. У хворих на пневмонію відзначаються поширений, дифузний, зазвичай двосторонній набряк та гіперемія слизової оболонки зі слизисто-гнійними виділеннями в просвіті бронхів.
• У складних випадках з метою диференціальної діагностики проводиться терапія антибіотиками широкого спектру дії з урахуванням чутливості бактерій.

Враховуючи патоморфологію первинного туберкульозу у дітей у сучасних умовах та зміну клінічних проявів, кожен випадок ураження легень та затяжного перебігу захворювання вимагає пильності з боку педіатрів загальної практики та необхідності більш ранньої консультації з фтизіатром.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]