Діагностика стравоходу Барретта

Діагностичні методи

1. Одним з основних діагностичних методів, що допомагає запідозрити стравохід Барретта, є фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС). Цей метод дозволяє візуально оцінити стравохід та стравохідно-шлунковий перехід і взяти біопсійний матеріал для гістологічного та, за необхідності, імуногістохімічного дослідження.

Обов'язкова біопсія під час ендоскопічного дослідження в педіатричній практиці показана:

1. пацієнти будь-якого віку з ендоскопічною картиною стравоходу Барретта;
2. пацієнти з рентгенологічно або ендоскопічно підтвердженою стриктурою стравоходу;
3. пацієнти з папіломами, розташованими на відстані 2 см і вище Z-лінії;
4. пацієнти з «коротким» стравоходом,
5. пацієнти з радіологічно підтвердженим гастроезофагеальним рефлюксом високого ступеня;
6. пацієнти з хірургічними втручаннями на стравоході та шлунку в анамнезі, у разі персистування або появи клінічної ГЕРХ.

Ендоскопічні маркери можливої ектопії епітелію включають:

• «острівці» чужорідного циліндричного епітелію,
• так звані високі поздовжні щілиноподібні ерозії,
• різні папіломи, розташовані на відстані 2 см або більше проксимальніше Z-лінії.

П. Спінеллі та співавтори представляють такі ендоскопічні варіанти стравоходу Барретта:

• «язики полум'я» як продовження слизової оболонки шлунка в нижній частині стравоходу,
• Кругла манжета зі зміщенням по Z-лінії,
• нечітка манжета з «мальпігієвими островами».

Велике значення надається довжині емульованих ділянок, оскільки відомо, що в довгих сегментах (довжина більше 3 см) ризик розвитку аденокарциноми стравоходу в 10 разів вищий, ніж у коротких (довжина менше 3 см). Короткі сегменти стравоходу Барретта зустрічаються в 10 разів частіше, ніж довгі.

Для діагностики епітелію Барретта можна використовувати хромоезофагогастроскопію. Толуїдиновий синій, індигокармін або метиленовий синій вибірково забарвлюють метапластичну слизову оболонку, залишаючи епітелій стравоходу незабарвленим. Розчин Люголя вибірково забарвлює багатошаровий плоский епітелій стравоходу, залишаючи циліндричний епітелій неушкодженим.

Впровадження в практику відеоінформаційних ендоскопічних систем з цифровою реєстрацією та аналізом зображень, що дозволяють виявляти мінімальні патологічні зміни, слід вважати дуже перспективним. Зокрема, використання флуоресцентної ендоскопії дозволить проводити ранню діагностику стравоходу Барретта та аденокарциноми стравоходу.

2. «Золотим стандартом» у діагностиці стравоходу Барретта є гістологічне дослідження біоптатів стравоходу. Вкрай важливо дотримуватися процедури взяття біопсійного матеріалу, якщо є підозра на стравохід Барретта: біопсії беруться з чотирьох квадрантів, починаючи від гастроезофагеального переходу і далі проксимально через кожні 1-2 см, а також з будь-якої підозрілої ділянки.

Існують рекомендації щодо необхідності проведення біопсії всього сегмента слизової оболонки стравоходу Барретта з інтервалом 2 с або 1 см по всій довжині видимого сегмента, а також усіх підозрілих ділянок.

Водночас слід пам'ятати, що анатомічна зона стравохідно-шлункового переходу не збігається з тією, що виявляється ендоскопічно. У зв'язку з цим для достовірної діагностики стану стравоходу необхідно взяти біопсію на 2 см або більше проксимальніше Z-лінії.

Існують різні класифікації зміненого епітелію. Зарубіжні автори виділяють три типи епітелію Барретта:

1. фундаментальний;
2. перехідний або надирний;
3. циліндрична клітина.

Також можна виділити четвертий варіант – проміжний тип епітелію.

Також існує класифікація, яка передбачає чотири гістологічні форми метапластичного епітелію зі специфічними морфологічними параметрами для кожної форми:

1. характерна форма, що характеризується ворсинчасто-ямковою поверхнею слизової оболонки, наявністю циліндричних клітин зі слизом та келихоподібних клітин у покривному епітелії, а також парієтальних (непостійно) та всіх нейроендокринних клітин (НЕК) в епітелії залоз;
2. серцева форма характеризується відсутністю келихоподібних клітин у покривному епітелії, а також головних, парієтальних та келихоподібних клітин в епітелії залоз, тоді як усі типи нейроендокринних клітин збережені;
3. Фундальна форма відрізняється від кардіальної форми головним чином наявністю головних та парієтальних клітин в епітелії залоз;
4. Індиферентна форма або «строката» включає фокальні ознаки всіх зазначених вище форм.

Згідно з даними досліджень, у дорослих найпоширенішими формами є характерна (65%) та індиферентна (25%), значно рідше зустрічаються кардіальна (6,5%) та фундальна (3,5%).

У дітей дещо частіше зустрічаються кардіальна (50% випадків) та характерна (38%) форми стравоходу Барретта, тоді як фундальна (3,5%) та індиферентна (2,5%) форми – рідше.

Особлива увага приділяється виявленню дисплазії в метапластичному тителії та визначенню її ступеня, оскільки відомо, що дисплазія, особливо «високого» ступеня, є морфологічним маркером можливої злоякісності. Наразі існують критерії верифікації ступенів дисплазії, добре відомі морфологам. Зазвичай виділяють три ступені дисплазії. Іноді виділяють два варіанти: високий та низький ступінь дисплазії. Частота виявлення дисплазії при стравоході Барретта, за даними різних авторів, коливається в діапазоні від 12,9% до 45% випадків. Найчастіше злоякісне утворення диспластичного епітелію стравоходу Барретта зустрічається у осіб з попередньою індиферентною формою - 77,2%.

Виходячи з вищесказаного, неважко уявити ризикову ситуацію розвитку злоякісного новоутворення стравоходу Барретта: індиферентна форма з дисплазією 3-го (високого) ступеня.

Аналізуючи отримані морфологічні дані, слід пам'ятати про можливу гіпердіагностику стравоходу Барретта та перебільшення ризику розвитку аденокарциноми стравоходу. Так, в одному дослідженні було виявлено, що у 95% пацієнтів з гастроезофагеальним рефлюксом циліндричний епітелій визначається на відстані 3 см і більше вище Z-лінії. Наведені дані дозволяють поставити логічне запитання: чи має виявлення шлункового епітелію фундального (і, особливо, кардіального) типу в стравоході завжди насторожувати нас прогностично з точки зору канцерогенезу?

На думку ряду авторів, циліндричний клітинний тип слизової оболонки найменш схильний до малігнізації, а ймовірність останнього найвища при неповній кишковій метаплазії, тобто при появі келихоподібних клітин в епітелії стравоходу. Ця точка зору наразі є домінуючою серед фахівців, що займаються стравоходом Барретта.

3. Крім того, імуногістохімічні та гістохімічні методи дослідження, які проводяться в низці випадків, також допомагають у діагностиці, виступаючи прогностичними маркерами можливої злоякісності. Так, сульфомуцини були виявлені в паренхімі 86,3% пацієнтів з аденокарциномою стравоходу, продукція яких також була зафіксована при дисплазії 3 ступеня під час ретроспективного дослідження. Крім того, доведено, що під час злоякісності відбувається витіснення (або пригнічення) нейроендокринних клітинних ліній пухлинними клітинами.

До специфічних маркерів епітелію Барретта також належить сахараза-ізомальтаза.

У роботі МакЛеннана А. Дж. та ін. було показано 100% експресію віліну у пацієнтів зі стравоходом Барретта. Вілін є маркером диференціації клітин у тонкому кишечнику, і його вивчення є дуже перспективним з точки зору діагностики метаплазії кишкового типу в стравоході Барретта.

Використання гістохімічних та імуногістохімічних методів дозволило відзначити значне збільшення співвідношення залозистої проліферації/апоптозу при прогресуванні метаплазії – аденокарциноми, що також може служити онкомаркером.

4. Рентгенологічне дослідження дозволяє досить впевнено діагностувати «класичний» варіант стравоходу Барретта, який передбачає наявність стриктури в середній частині стравоходу, виразки Барретта та великої грижі стравохідного отвору діафрагми. Варіант «короткого» стравоходу має свої чіткі рентгенологічні критерії. При подвійному контрастуванні розрізняють два типи рельєфу слизової оболонки: ретикулярний та гладкий. Однак ряд авторів вказують на низьку чутливість та специфічність цієї знахідки та зазначають, що кожен третій пацієнт зі стравоходом Барретта не має жодних відхилень на рентгенограмі.

Рентгенологічне дослідження залишається одним із вирішальних методів у діагностиці гастроезофагеального рефлюксу та ГЕРХ, оскільки дозволяє досить впевнено діагностувати рефлюкс як такий, рефлюкс-езофагіт та грижі стравохідного отвору діафрагми. Непрямими ознаками гастроезофагеального рефлюксу можуть бути зменшення розмірів шлункового міхура та випрямлення кута Гіса. У номінальних випадках рекомендується використання водно-сифонної проби.

5. Щоденний моніторинг pH наразі вважається одним з найнадійніших методів діагностики ГЕР. Цей метод дозволяє не тільки зафіксувати модифікацію стравоходу (зниження pH нижче 4,0), але й визначити тяжкість ГЕР, а також з'ясувати вплив різних провокуючих факторів на його виникнення. Незважаючи на те, що цей метод не дозволяє «безпосередньо» запідозрити стравохід Барретта, він по праву залишається одним із компонентів алгоритму обстеження дитини з ГЕРХ, ускладненням якої є стравохід Барретта.
6. Радіоізотопні методи використовуються в клінічній практиці значно рідше, ніж перелічені вище.
7. Генетичний скринінг. Протягом останніх двох десятиліть у зарубіжній літературі з'явилися статті, що свідчать про можливу сімейну природу стравоходу Барретта, зокрема, описано кілька сімей, у яких стравохід Барретта зустрічався більш ніж у одному поколінні у кількох людей. Так, В. Йохем та ін. спостерігали стравохід Барретта у 6 членів однієї сім'ї у трьох поколіннях. Автори висунули теорію генетичної схильності до стравоходу Барретта. Передбачається, що механізм спадкової передачі сумісний з аутосомно-домінантною моделлю.

Існують методи генетичного скринінгу на розвиток аденокарциноми стравоходу. Канцерогенез в епітелії Барретта пов'язаний з низкою генетичних порушень, які активують онкогени та роблять гени-супресори пухлин недієздатними. Маркером розвитку цієї патології при стравоході Барретта є втрата гетероегідності низки генів, насамперед генів-супресорів пухлин p53, p21 та erbB-2. Порушення структури ДНК (анеуплоїдія) клітин епітелію стравоходу є другим за важливістю маркером можливого канцерогенезу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]