Як лікується стравохід Барретта у дітей?

Програми лікування дітей із стравоходом Барретта зазвичай поєднують використання немедикаментозних, медикаментозних та, в деяких випадках, хірургічних методів лікування. Логіка створення таких програм полягає в розумінні найважливішої патогенетичної ролі гастроезофагеального рефлюксу у таких пацієнтів. Іншими словами, базова терапія стравоходу Барретта та ГЕРХ практично ідентична.

Немедикаментозне лікування стравоходу Барретта. Перелік немедикаментозних заходів для лікування стравоходу Барретта стандартизований і включає традиційні режимні та дієтичні рекомендації. Слід пам'ятати, що позиційна терапія має першочергове значення для пацієнта, особливо вночі. Цей простий захід запобігає рефлюксу шлункового (або шлунково-кишкового) вмісту в стравохід у горизонтальному положенні. У зв'язку з цим підняття узголів'я дитячого ліжка стає обов'язковою рекомендацією. Намагатися зробити це шляхом збільшення кількості або розміру подушок є помилкою. Оптимально розміщувати під ніжками ліжка бруски висотою до 15 см.

Також необхідно дотримуватися інших специфічних антирефлюксних заходів: не їсти перед сном, не лягати після їжі, уникати тугих поясів, не палити. Раціон має бути з низьким вмістом жирів і багатим на білки; необхідно уникати подразнюючої їжі, газованих напоїв, гарячої та контрастної їжі тощо.

Складаючи програму дієтотерапії для дітей з ГЕРХ, слід враховувати, що в більшості випадків це захворювання поєднується з гастритом, гастродуоденітом, захворюваннями жовчовивідної системи та підшлункової залози, кишечника. Тому в якості «базового» раціону слід рекомендувати такі дієтичні столи: 1-й, 5-й, 4-й.

Медикаментозне лікування стравоходу Барретта. Медикаментозна терапія ГЕРХ та стравоходу Барретта у дітей наразі не до кінця розроблена. Серед терапевтів немає єдності з цих питань.

Більшість дослідників рекомендують застосовувати блокатори H2 гістамінових рецепторів (H2 HB) або інгібітори протонної помпи (ІПП) у дозах, що в 1,5-2 рази перевищують стандартні дози, та курсами до 3 місяців. Застосування високих доз зумовлене необхідністю адекватного пригнічення гастроезофагеального рефлюксу, тобто придушення кислотної «атаки» на стравохід.

Є дані, що вказують на появу ділянок плоского епітелію в сегментах Барретта при застосуванні омепразолу в дозі 20 мг 2 рази на день протягом щонайменше 3 місяців. Водночас існує думка, що ця терапія не є ефективною, не може сприяти регенерації епітелію Барретта та знижувати ризик розвитку аденокарциноми стравоходу. Також рекомендується тривале призначення антисекреторної терапії в підтримуючих дозах після основного курсу, що навряд чи доцільно в педіатрії.

Існує думка, що тактика лікування стравоходу Барретта насамперед залежить від факту та ступеня дисплазії. Іншими словами, медикаментозна корекція у пацієнтів зі стравоходом Барретта може бути ефективною лише при низьких ступенях дисплазії стравохідного епітелію. При високому ступені дисплазії медикаментозне лікування є радше паліативним, зменшуючи ступінь запалення, нормалізуючи моторику тощо. Методом вибору в таких випадках є хірургічна корекція.

Поряд з антисекреторними препаратами багато авторів рекомендують використовувати прокінетиків, антацидів та реактивних засобів у різних комбінаціях та курсами різної тривалості (у структурі алгоритму лікування ГЕРХ).

Слід зазначити, що рекомендації стосуються переважно дорослих і принципово не відрізняються одна від одної.

Терапія у дітей з ГЕРХ та «трансформацією Барретта» не залежить від морфологічної форми стравоходу Барретта та наявності дисплазії. Однак жоден з цих факторів не є вирішальним у визначенні плану медичного обстеження та прогнозу у дітей з цією патологією. На практиці використовується наступна схема лікування:

1. антисекреторні препарати - H2 гістамінові блокатори або інгібітори протонної помпи (у дітей старше 12 років) -l 4 тижні за системою step down;
2. антациди – бажано препарати альгінової кислоти (топалпан, топал) – 3 тижні; в деяких випадках можливе застосування комбінованих антацидів (фосфалюгель, маалокс);
3. прокінетики – мотіліум, домперидон – 3-4 тижні з бажаним повторенням курсу через 3-4 тижні (разом з антацидами);
4. репаранти (при ерозивно-виразкових ураженнях стравоходу) – препарати сукральфату, солкосерил;
5. препарати, що опосередковано нормалізують діяльність вегетативної нервової системи – вазоактивні препарати, ноотропи, препарати беладони.

Хірургічне лікування стравоходу Барретта. Єдиних рекомендацій щодо термінів і тактики хірургічної корекції стравоходу Барретта у дітей немає. Повної єдності поглядів на цю проблему немає і серед дорослих хірургів.

Існує думка, що езофагектомія з подальшою колопластикою повинна проводитися у разі дисплазії високого ступеня, оскільки навіть результати множинних біопсій не завжди можуть диференціювати ранню аденокарциному від дисплазії високого ступеня. Передбачається також використання фундоплікації. За іншими даними, антирефлюксні операції не впливають на регресію стравоходу Барретта та не запобігають розвитку метаплазії в циліндрично-клітинному епітелії, а лише на деякий час усувають гастроезофагеальний рефлюкс.

Поряд з думкою про необхідність хірургічного лікування пацієнтів з високим ступенем дисплазії, є дані, що хірургічне лікування не запобігає подальшому розвитку неопластичних змін у решті відділу стравоходу, а аденокарцинома стравоходу може розвинутися навіть після операції з приводу стравоходу Барретта.

Враховуючи високий ризик злоякісного утворення, багато авторів пропонують більш радикальний метод лікування – езофагогастректомію. На думку авторів, абсолютними показаннями до цієї операції є:

1. дисплазія високого ступеня
2. глибоке проникнення виразок;
3. переконлива підозра на злоякісне захворювання;
4. численні невдалі попередні антирефлюксні методи лікування.

Також розрізняють відносні показання:

1. стриктури, що не реагують на зондування;
2. молоді пацієнти, які відмовляються від тривалого спостереження.

У низці публікацій представлена ще більш радикальна точка зору, згідно з якою необхідно проводити хірургічне лікування стравоходу Барретта незалежно від відсутності чи наявності дисплазії методом езофагогастректомії через високий ризик розвитку аденокарциноми стравоходу в циліндрично-клітинному епітелії. На думку Х.Отерсена та ін., радикальну операцію (резекцію ділянки стравоходу Барретта) доцільно проводити, якщо протягом 4 місяців немає ефекту від консервативного лікування.

У вітчизняній літературі є рекомендації щодо проведення екстирпації стравоходу з одноетапною колоезофагопластикою у дітей зі стравоходом Барретта у разі стравохідної метаплазії тонкокишечного типу з розширеною стриктурою стравоходу. За відсутності розширених стриктур фундоплікацію можна проводити разом з медикаментозним лікуванням.

На думку деяких дослідників, наявність стравоходу Барретта у дитини є абсолютним показанням до хірургічного лікування, яке полягає в резекції зміненої ділянки стравоходу з подальшою пластичною операцією або трансплантацією товстої кишки чи місцевих тканин з одночасною антирефлюксною захистом (без Ніссен або Бейсі),

Деякі лікарі вважають, що ні консервативне, ні хірургічне лікування не виключають прогресування захворювання, а ймовірність розвитку аденокарциноми стравоходу не залежить від розміру ураженого сегмента чи ступеня дисплазії.

Альтернативні методи лікування стравоходу Барретта, включаючи так звану експериментальну терапію, спрямовані на усунення ектопічного епітелію. Одним з її різновидів є термічна терапія, яка використовує лазерний промінь, що руйнує поверхневий епітелій шляхом абляції або коагуляції. Ранні спроби видалити диспластичний епітелій за допомогою неодимового YAG-лазера або електрокоагуляції були невдалими через подальший рецидив захворювання. Трансендоскопічне руйнування метапластичної слизової оболонки аргоновим лазером у поєднанні з кислотосупресією може призвести до відновлення епітелію. Антисекреторну терапію в цих випадках слід проводити як до, так і після термічної абляції, оскільки відсутність соляної кислоти дозволяє оголеній поверхні стравоходу згинатися з нормальним епітелієм майже у 80% випадків. Однак слід також пам'ятати про ускладнення цієї процедури, такі як одинофагія та перфорація стравоходу.

Іншим видом лазерного лікування є фотодинамічна терапія. Її клінічне використання почалося у вісімдесятих роках. Пацієнту попередньо вводять фоточутливий порфірин, який неселективно накопичується в диспластичному епітелії. Світловий промінь зі спеціальною довжиною хвилі впливає на слизову оболонку, взаємодіючи з порфірином, і в результаті фотохімічної реакції епітелій Барретта в зоні впливу світла руйнується.

Цю терапію випробували в деяких клініках Сполучених Штатів та Франції з різним ступенем успіху.

Немає єдиних підходів до застосування фотодинамічної терапії. Деякі вчені вважають, що цю терапію слід використовувати лише при дисплазії високого ступеня або аденокарциномі стравоходу у пацієнтів з протипоказаннями до хірургічного лікування. Застосування фотодинамічної терапії при дисплазії низького ступеня дає кращі результати. Однак наразі не можна з упевненістю стверджувати, що використання обох цих форм лазеротерапії знижує ризик розвитку аденокарциноми стравоходу. Також необхідно пам'ятати про наслідки лазеротерапії, оскільки відомо, що корозивне пошкодження є фактором ризику плоскоклітинного раку.

Одним з головних недоліків фотодинамічної терапії є її висока вартість. Ціна дози високочутливого порфірину становить близько 3 тисяч доларів, а спеціалізованого лазера – 375 тисяч доларів. Це, безумовно, обмежує широке використання цього методу.

Клінічне обстеження

Одним з основних завдань клінічного обстеження пацієнтів зі стравоходом Барретта є профілактика розвитку аденокарциноми стравоходу. Тільки динамічне ендоскопічне спостереження з множинними біопсіями дозволяє своєчасно діагностувати диспластичні зміни метапластичного епітелію та визначити тактику лікування.

Характер динамічного спостереження, на нашу думку, має визначатися такими моментами: наявність дисплазії, її ступінь, довжина метапластичної ділянки (короткий чи довгий сегмент).

Якщо виявлено короткий сегмент без дисплазії, частота ендоскопічного обстеження повинна бути не частіше одного разу на 2 роки; виявлення довгого сегмента вимагає ендоскопічного обстеження з біопсією один раз на рік.

При дисплазії низького ступеня ФЕГДС проводять один раз на 6-12 місяців на тлі активної терапії. Дисплазія високого ступеня при стравоході Барретта вимагає ендоскопічного дослідження з біопсією один раз на 3-6 місяців, якщо хірургічне лікування неможливе або небажане.

Варто також навести думку песимістів, які стверджують, що немає суттєвих відмінностей у середній тривалості життя пацієнтів незалежно від регулярності ендоскопічного моніторингу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]