Долонно-підошовна кератодермія: причини, симптоми, діагностика, лікування

Долонно-підошовні кератодермії – це велика група захворювань, які дуже відрізняються за своєю морфологією. Деякі з них є самостійними захворюваннями, інші входять до складу численних синдромів, а треті є одним із проявів дифузних кератозів. Гістогенетично всю різноманітність клінічних проявів можна звести до кількох гістоморфологічних типів.

Усі долонно-підошовні кератодермії мають спільні гістологічні ознаки: різний ступінь акантоз, гіперкератоз, іноді вогнищевий паракератоз; зміни базального шару епідермісу та базальної мембрани відсутні. Як правило, запальна реакція в дермі відсутня, лише іноді у верхній її частині виявляються невеликі периваскулярні інфільтрати. До ознак, що дозволяють розділити долонно-підошовні кератодермії на різні типи, належать зміни структури зернистого та шиповидного шарів епідермісу: гіперкератоз зі збільшенням кількості шарів зернистого шару (гранульоз), епідермолітичний гіперкератоз, атрофія або відсутність зернистого шару. Гіперкератоз та гранульоз спостерігаються у переважній більшості долонно-підошовних кератодермій, як у дифузній, так і в обмеженій формах.

Наступні нозологічні утворення класифікуються як дифузні форми кератодермії.

Долонно-підошовна кератодермія Тоста-Унна

Успадковується за аутосомно-домінантним типом, характеризується дифузним ураженням долонь та підошов. Також описані зміни в ділянці міжфалангових суглобів кистей. Існує з народження або розвивається протягом першого року життя, рідко – у більш пізньому віці. Спостерігається дифузний кератоз долонь та підошов зі смугою застійного зору по його краю. Часто зустрічаються болісні тріщини.

Патоморфологія. Виражений гіперкератоз, гранульоз, гіпертрофія потових залоз, іноді картина епідермолітичного гіперкератозу, але в таких випадках необхідно виключити обмежену форму бульозної іхтіозіформної еритродермії. Електронно-мікроскопічне дослідження виявило атипові кератогіалінові гранули двох типів - менш електроннощільної зернистої структури та більш електроннощільні, прикріплені до перших.

Долонно-підошовна кератодермія Вернера

Успадковується за аутосомно-домінантним типом. Виявлено мутацію гена, що кодує кератин 9, розташованого в локусі 17ql2-q21. Захворювання розвивається в перші тижні життя. Клінічна картина схожа на долонно-підошовну кератодермію Тоста-Уїни. Відзначаються гіпергідроз та потовщення нігтьових пластинок. Описано спонтанне відшарування рогових мас, що відбувається 1-2 рази на рік.

Патоморфологія. Схожа на вроджену бульозну іхтіозіформну еритродермію, що підтверджується електронною мікроскопією. Можна припустити, що гістогенез захворювання базується на порушеннях утворення тонофібрил. Біохімічний аналіз виявив появу низькомолекулярних кератинів в епідермісі, що свідчить про порушення диференціації епітеліальних клітин.

Кератодерма мутіланс

Успадковується за аутосомно-домінантним типом, характеризується наявністю кератозу з стільниковою поверхнею на долонях і підошвах, кератозними ураженнями зірчастої форми на тильній стороні кистей і стоп, внутрішній поверхні суглобів зап'ястя та кільцеподібними смугами пальців (псевдоейнгум). Оніходистрофії є поширеними, описана дифузна алопеція.

Стільниковий кератоз, але без перетяжки, спостерігається також при долонно-підошовній кератодермії, пов'язаній з глухотою, при якій, як і при калічачій долонно-підошовній кератодермії, є рогові вогнища на тильній стороні кистей і стоп з переходом на внутрішню поверхню суглобів променезап'ястного суглоба.

Патоморфологія: гіперкератоз з гіпергранульозом.

Дифузна долонно-підошовна кератодермія

При аутосомно-домінантному типі успадкування (ген docus - 17q23-ater) може поєднуватися з раком стравоходу (синдром Хауела-Еванса). Кератоз зазвичай розвивається у 5-15 років, рак стравоходу - після 30 років. Можуть спостерігатися одночасно множинні базаліоми.

Кератодермія острова Меледа

Син. Хвороба острова Мелела успадковується за аутосомно-репресивним типом. Клінічно характеризується дифузним кератозом долонь і підошов, вираженою запальною реакцією у вигляді еритематозного ореолу навколо кератозних уражень з ураженнями, що поширюються на тильну поверхню кистей і стоп, колінні та ліктьові суглоби, нижню третину передпліччя та гомілки (у вигляді «рукавичок і шкарпеток»). Часто зустрічаються контрактури та спайки пальців. Описано поєднання з псевдоангіомою. Захворювання супроводжується гіпергідрозом та змінами нігтьових пластинок, можливий також лейкокератоз.

Патоморфологія. Електронна мікроскопія виявляє кератогіалінові гранули складної будови, що складаються з менш щільного зернистого ядра та більш щільної периферичної зони, пов'язаної з тонофіламентами. Такі гранули найчастіше розташовані в епітеліальних клітинах, розташованих в області отворів потових залоз.

Кератодермія, описана А. Грайтером (1952), за клінічними проявами схожа на хворобу острова Меледа. Однак ця форма успадковується за аутосомно-домінантним типом, характеризується менш вираженим гіперкератозом, наявністю змін на інших ділянках шкіри, подібних до тих, що спостерігаються при еритрокератодермії, менш тяжким перебігом та покращенням стану з віком.

Кератодермія Папійона-Лефевра

Синдром Папійона-Лефевра успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Клінічна картина схожа з кератодермією острова Меледа. Ураження шкіри поєднуються з пародонтозом, запаленням ясен та сосочків язика, схильністю до різних інфекційних захворювань. Іноді спостерігаються затримка росту, гіпотрихоз, кальцифікація мозкових оболонок, поєднання з вродженими бронхоектазами.

Патоморфологія: масивний компактний гіперкератоз та гіпергранульоз; при еритематозно-сквамозних ураженнях у ділянці великих суглобів та тильної поверхні кистей і стоп гістологічна картина нагадує висівкоподібний фолікулярний лишай (хвороба Девержі): гіперкератоз з чергуванням ділянок орто- та паракератозу, нерівномірний акантоз, незначна периваскулярна запальна інфільтрація в сосочковому шарі дерми.

Синдром Олмстеда

Це поєднання дифузної долонно-підошовної кератодермії з чіткими краями, оніходистрофії, звуження пальців та періорифіційного кератозу. Окрім перелічених ознак, описуються універсальна алопеція, лейкокератоз та зубощелепні аномалії.

Обмежені долонно-підошовні кератози

Збірний термін, що використовується для всіх обмежених (вогнищевих, лінійних) форм кератодермії. Тип успадкування аутосомно-домінантний. Клінічні прояви захворювання можуть з'являтися в підлітковому віці або у дорослих. При великовогнищевих формах кератодермії на долонях і підошвах виявляються монетоподібні округлі кератичні ураження, найбільш виражені в місцях тиску, та великі, ізольовані або поєднані з лінійними кератозами ураження в області згинальних поверхонь пальців. Може спостерігатися поєднання зі спіральним кучерявим волоссям. Електронно-мікроскопічне дослідження в одному випадку виявило набряк епітеліальних клітин, підвищену щільність тонофіламентів у супрабазальній ділянці, вакуолізацію остистих клітин, зміни структури кератогіалінових гранул та ліпідних крапель у роговому шарі.

Папульозні долонно-підошовні кератодермії характеризуються дифузним характером та меншими розмірами кератозних вогнищ. Вони розвиваються в перші роки життя (кератодермія Брауера) або у віці 15-30 років (кератодермія Бушке-Фішера). Клінічно вони характеризуються множинними плоскими, напівсферичними або бородавчастими зроговілими вогнищами, круглої або овальної форми, зазвичай розташованими ізольовано по всій поверхні долонь і підошов, а не лише в місцях тиску. Після видалення рогових мас залишається кратероподібне або блюдцеподібне заглиблення. А. Грайтер (1978) вважає перераховані форми папульозної кератодермії ідентичними.

Точкова вроджена акрокератодермія

Син. точковий кератоз долонь і підошов характеризується появою на долонях і тильній стороні кистей дрібних зроговілих папул кольору нормальної шкіри з гладкою блискучою поверхнею. Гістологічно Ф. К. Браун (1971) виявив паракератотичні стовпчики, подібні до тих, що спостерігаються при порокератозі Мібеллі. Д. Г. Робестріа та ін. (1980) за допомогою електронної мікроскопії виявили внутрішньоядерні порушення у вигляді множинних гіпертрофованих ядерець у клітинах базального та остистого шарів, які, на думку авторів, сприяють розвитку гіперкератозу. Описано поєднання цього захворювання з раком внутрішніх органів. М. Дж. Костелло та Р. К. Гіббс (1967) вважають папульозну та точкову кератодермії синонімами.

Кератодермія з напівпрозорими папулами, ймовірно, є варіантом точкової вродженої акрокератодермії. Вона також успадковується за аутосомно-домінантним типом і характеризується жовтувато-білими, напівпрозорими папулами з гладкою поверхнею, іноді з точковими заглибленнями в центрі, що зливаються в бляшки. Поєднується з тонким волоссям шкіри голови та атопією.

Точковий кератоз долонних ліній характеризується наявністю дрібних гіперкератозних пробок на долонях і підошвах, розташованих у заглибленнях шкірних ліній, які болючі при натисканні.

Долонно-підошовна кератодермія з скручуванням волосся – це аутосомно-домінантне спадкове захворювання, що характеризується наявністю округлих кератозних уражень на долонях та підошвах. Патологічні зміни у волоссі були підтверджені за допомогою скануючої електронної мікроскопії. Гістохімічно у волоссі було виявлено дефіцит цистеїну.

Синдром Реннера-Ганхарта

Син.: шкірний та очний тирозиноз, тирозинемія II типу характеризується болючими долонно-підошовними кератозними ураженнями, герпетиформною дистрофією рогівки та розумовою відсталістю. Без лікування дифузна кератодермія розвивається з віком, можуть бути пухирі. Тип успадкування – аутосомно-рецесивний, уражається локус гена 16q22.1-q22. Гістологічно, крім ознак, спільних для цієї групи кератодермій, у клітинах остистого шару виявляються еозинофільні включення. Електронно-мікроскопічне дослідження виявляє збільшення кількості тонофіламентів у клітинах остистого епітелію, трубчастих каналів у пучках тонофіламентів. Гістогенез базується на дефіциті ферменту тирозинамінотрансферази, що призводить до накопичення тирозину в крові та тканинах. Передбачається, що молекули L-тирозину можуть сприяти утворенню додаткових зшивок. Це призводить до потовщення тонофібрил в епітеліальних клітинах.

Долонно-підошовна нумулярна кератодермія

Так звані болючі мозолі успадковуються за аутосомно-домінантним типом. Розвиваються в дитячому або підлітковому віці та характеризуються наявністю обмежених великих гіперкератотичних уражень, локалізованих у місцях тиску: на підошвах, біля основи та на бічних поверхнях пальців ніг, на кінчиках пальців, болючих при натисканні. Описуються пухирі по краях уражень, піднігтьовий або навколонігтьовий гіперкератоз, потовщення нігтьових пластинок, гіперкератотичні ураження на гомілках. Гістологічно спостерігається епідермолітичний гіперкератоз.

Акрокератоеластоїлоз Коста

Розвивається в дитячому віці. Клінічно проявляється дрібними, іноді зливаються папулами лускатої консистенції, сіруватого кольору, напівпрозорими, з блискучою поверхнею, розташованими на долонях і підошвах, по краях пальців, в ділянці ахіллового сухожилля. Гістохімічно в дермі в осередках ураження виявляються потовщення та фрагментація пластичних волокон, електронно-мікроскопічно - зміни їх аморфної частини, порушення розташування мікрофібрил. Змін зернистого шару немає.

Слід зазначити, що велика група долонно-підошовних кератодермій досі не класифікована ні клінічно, ні гістологічно. У літературі є морфологічні описи лише окремих випадків. У зв'язку з цим діагностика, особливо диференціальна, цих захворювань становить великі труднощі.

Відмінності в клінічній характеристиці висипань та типі успадкування, особливості перебігу захворювань у межах виділених нами груп дозволяють припустити їх різний патогенез зі схожою гістологічною картиною.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]