Дослідження швидкості клубочкової фільтрації

Для вимірювання швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) використовується кліренс речовин, які лише фільтруються під час транспортування через нирки, не реабсорбуючись і не секретуючись у канальцях, добре розчинні у воді, вільно проходять через пори базальної мембрани клубочків і не зв'язуються з білками плазми. До таких речовин належать інулін, ендогенний та екзогенний креатинін, сечовина. В останні роки як маркерні речовини широко використовуються етилендіамінтетраоцтова кислота та гломерулотропні радіофармацевтичні препарати, такі як діетилентріамінпентаацетат або йоталамат, мічені радіоізотопами. Також увійшли у використання немічені контрастні речовини (немічений йоталамат та йогексол).

Швидкість клубочкової фільтрації є основним показником функції нирок у здорових і хворих людей. Її визначення використовується для оцінки ефективності терапії, спрямованої на запобігання прогресуванню хронічних дифузних захворювань нирок.

Інулін, полісахарид з молекулярною масою 5200 дальтон, можна вважати ідеальним маркером для визначення швидкості клубочкової фільтрації. Він вільно фільтрується через клубочковий фільтр, не секретується, не реабсорбується та не метаболізується в нирках. У зв'язку з цим кліренс інуліну сьогодні використовується як «золотий стандарт» для визначення швидкості клубочкової фільтрації. На жаль, існують технічні труднощі у визначенні кліренсу інуліну, і це дороге дослідження.

Використання радіоізотопних маркерів також дозволяє визначити швидкість клубочкової фільтрації. Результати визначень тісно корелюють з кліренсом інуліну. Однак радіоізотопні методи дослідження пов'язані з введенням радіоактивних речовин, наявністю дорогого обладнання, а також необхідністю дотримання певних стандартів зберігання та введення цих речовин. У зв'язку з цим дослідження швидкості клубочкової фільтрації з використанням радіоактивних ізотопів використовуються за наявності спеціальних радіологічних лабораторій.

В останні роки було запропоновано новий метод з використанням сироваткового цистатину С, інгібітора протеази, як маркера SCF. Наразі, через неповноту популяційних досліджень, що оцінюють цей метод, інформація про його ефективність бракує.

До останніх років кліренс ендогенного креатиніну був найпоширенішим методом визначення швидкості клубочкової фільтрації в клінічній практиці. Для визначення швидкості клубочкової фільтрації проводиться добовий збір сечі (протягом 14-40 хв) або сеча отримується за окремі проміжки часу (зазвичай за 2 інтервали по 2 години) з попереднім водним навантаженням для досягнення достатнього діурезу. Кліренс ендогенного креатиніну розраховується за формулою кліренсу.

Порівняння результатів ККК, отриманих при дослідженні кліренсу креатиніну та кліренсу інуліну у здорових осіб, виявило тісну кореляцію показників. Однак, при розвитку помірної та, особливо, тяжкої ниркової недостатності, ККК, розрахований за кліренсом ендогенного креатиніну, значно перевищував (більш ніж на 25%) значення ККК, отримані за кліренсом інуліну. При ККК 20 мл/хв кліренс креатиніну перевищував кліренс інуліну в 1,7 раза. Причиною розбіжності в результатах було те, що за умов ниркової недостатності та уремії нирка починає секретувати креатинін проксимальними канальцями. Попереднє (за 2 години до початку дослідження) введення пацієнту циметидину, речовини, що блокує секрецію креатиніну, у дозі 1200 мг допомагає нівелювати похибку. Після попереднього введення циметидину кліренс креатиніну у пацієнтів з помірною та тяжкою нирковою недостатністю не відрізнявся від кліренсу інсуліну.

Наразі в клінічну практику широко впроваджуються методи розрахунку для визначення ККС, що враховують концентрацію креатиніну в сироватці крові та ряд інших показників (стать, зріст, маса тіла, вік). Кокрофт і Голт запропонували наступну формулу для розрахунку ККС, яка наразі використовується більшістю практикуючих лікарів.

Швидкість клубочкової фільтрації для чоловіків розраховується за формулою:

(140 - вік) xm: (72 x R _cr ),

Де P _cr – концентрація креатиніну в плазмі крові, мг%; m – маса тіла, кг. ККД для жінок розраховується за формулою:

(140 - вік) x m x 0,85: (72 x R _cr ),

Де P _cr – концентрація креатиніну в плазмі крові, мг%; m – маса тіла, кг.

Порівняння SCF, розрахованого за формулою Кокрофта-Голта, зі значеннями SCF, визначеними за допомогою найточніших методів кліренсу (кліренс інуліну, 1,125 ^- йоталамат), виявило високу порівнянність результатів. У переважній більшості порівняльних досліджень розрахований SCF відрізнявся від істинного значення на 14% або менше у негативному напрямку та на 25% або менше у позитивному напрямку; у 75% випадків відмінності не перевищували 30%.

В останні роки в практику широко впроваджено формулу MDRD (Модифікація дієти при дослідженні ниркових захворювань) для визначення SCF:

SCF+6,09x(креатинін сироватки, моль/л) ^-0,999x (вік) ^-0,176x (0,762 для жінок (1,18 для афроамериканців)x(сечовина сироватки, моль/л) ^-0,17x (альбумін сироватки, г/л) ⁰³¹⁸.

Порівняльні дослідження показали високу надійність цієї формули: у понад 90% випадків відхилення результатів розрахунку за формулою MDRD не перевищували 30% від виміряних значень SCF. Лише у 2% випадків похибка перевищувала 50%.

У нормі швидкість клубочкової фільтрації у чоловіків становить 97-137 мл/хв, у жінок – 88-128 мл/хв.

За фізіологічних умов швидкість клубочкової фільтрації збільшується під час вагітності та при вживанні їжі з високим вмістом білка та знижується з віком. Так, після 40 років швидкість зниження ШКФ становить 1% на рік, або 6,5 мл/хв на десятиліття. У віці 60-80 років ШКФ зменшується вдвічі.

При патології швидкість клубочкової фільтрації часто знижується, але може й збільшуватися. При захворюваннях, не пов'язаних з патологією нирок, зниження ШКФ найчастіше зумовлене гемодинамічними факторами – гіпотензією, шоком, гіповолемією, тяжкою серцевою недостатністю, зневодненням та прийомом НПЗЗ.

При захворюваннях нирок зниження фільтраційної функції нирок пов'язане переважно зі структурними порушеннями, що призводять до зменшення маси активних нефронів, зменшення фільтруючої поверхні клубочка, зниження коефіцієнта ультрафільтрації, зменшення ниркового кровотоку та обструкції ниркових канальців.

Ці фактори спричиняють зниження швидкості клубочкової фільтрації при всіх хронічних дифузних захворюваннях нирок [хронічний гломерулонефрит (ХГН), пієлонефрит, полікістоз нирок тощо], ураженні нирок на тлі системних захворювань сполучної тканини, з розвитком нефросклерозу на тлі артеріальної гіпертензії, гострої ниркової недостатності, обструкції сечовивідних шляхів, тяжких ураженнях серця, печінки та інших органів.

При патологічних процесах у нирках збільшення СКФ виявляється значно рідше через збільшення ультрафільтраційного тиску, коефіцієнта ультрафільтрації або ниркового кровотоку. Ці фактори мають значення у розвитку високої СКФ на ранніх стадіях цукрового діабету, гіпертонічної хвороби, системного червоного вовчака, у початковому періоді нефротичного синдрому. Наразі тривала гіперфільтрація розглядається як один з неімунних механізмів прогресування ниркової недостатності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Навантажувальні проби для визначення резерву клубочкової фільтрації

Швидкість клубочкової фільтрації за фізіологічних умов змінюється протягом доби залежно від фізичного та психологічного стану людини, складу споживаної їжі та прийому ліків. Максимальні значення виявляються після вживання великої кількості м'ясного білка. Здатність нирок збільшувати ККФ у відповідь на подразник була використана як основа для визначення резерву клубочкової фільтрації або ниркового функціонального резерву (НФР).

Для оцінки ПФР зазвичай використовується одноразове (гостре) навантаження білком або амінокислотами або введення невеликих доз дофаміну.

Гостре білкове навантаження

Тест передбачає вживання 70-90 г м'ясного білка (1,5 г білка на 1 кг маси тіла, що відповідає 5 г вареної яловичини на 1 кг маси тіла), 100 г рослинного білка або внутрішньовенне введення набору амінокислот.

У здорових людей у відповідь на гостре білкове навантаження або введення амінокислот ККД збільшується на 20-65% протягом наступних 1-2,5 годин після навантаження. Середнє значення ККД становить 20-35 мл/хв.

Розрахунок Пенсійного фонду проводиться за формулою:

PFR = (SCF2 SCF1 ₎: _SCF1,

Де SCF ₁ – це SCF за базальних умов (вранці, натщесерце), SCF ₂ – це SCF після введення м’яса або амінокислот (стимульований SCF). Результат виражається у відсотках.

При захворюваннях нирок ЧСС може залишатися на нормальному рівні або знижуватися. Різке зниження (менше 10%) або відсутність резерву (менше 5%) опосередковано відображають стан гіперфільтрації у функціонуючих нефронах. Низькі значення ЧСС можуть спостерігатися як при нормальному значенні ШКФ (на ранніх стадіях діабетичної нефропатії, при нефротичному синдромі), так і при пригніченні ШКФ у пацієнтів з нирковою недостатністю.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]