Диференціальна діагностика пневмонії

Туберкульоз легень

Незалежно від клінічного варіанту пневмонії та форми туберкульозу легень, при проведенні диференціальної діагностики між цими захворюваннями необхідно, перш за все, використовувати відомі методи діагностики туберкульозу легень як нозологічної одиниці.

Аналіз даних анамнезу

Наступні анамнестичні дані дозволяють припустити, що у пацієнта туберкульоз:

• наявність туберкульозу в родині пацієнта;
• пацієнт раніше переніс туберкульоз будь-якої локалізації;
• уточнення перебігу захворювання. Гострий початок і тяжкий перебіг спостерігаються при гострому міліарному туберкульозі легень та казеозній пневмонії, при інших формах туберкульозу початок захворювання зазвичай поступовий, часто зовсім непомітний. Гостра крупозна пневмонія має гострий початок, вогнищева пневмонія починається поступово, але тривалість початкового періоду, звичайно, значно менша, ніж при туберкульозі легень;
• інформація про попередні захворювання. Такі захворювання, як ексудативний плеврит, часто рецидивуючий фібринозний (сухий) плеврит, тривала субфебрильна температура невідомого генезу та незрозумілого нездужання, пітливість, втрата ваги, тривалий кашель (особливо якщо пацієнт не курить) з кровохарканням, можуть бути проявами туберкульозу легень.

Аналіз даних зовнішнього огляду пацієнтів

Про попередній туберкульоз можуть свідчити втягнуті рубці неправильної форми в області раніше уражених шийних лімфатичних вузлів, а про попередній туберкульоз хребта — кіфоз.

Швидко розвивається важка інтоксикація та важкий стан хворого більш характерні для крупозної або тотальної пневмонії та не характерні для туберкульозу, за винятком гострого міліарного туберкульозу та казеозної пневмонії.

Аналіз фізичних даних, отриманих під час обстеження легень

На жаль, фізичних симптомів, які є абсолютно патогномонічними для туберкульозу легень, немає. Такі дані, як зміни голосового тремтіння, бронхофонії, бронхіального дихання, крепітація, вологі та сухі хрипи, шум тертя плеври, можуть спостерігатися як при туберкульозі легень, так і при неспецифічних захворюваннях легень, включаючи пневмонію.

Однак, наступні фізикальні дані, характерні для легеневого туберкульозу, можуть мати певну діагностичну цінність:

• локалізація патологічних перкуторних та аускультативних явищ переважно у верхніх відділах легень (звичайно, це не абсолютне правило);
• мізерність фізичних даних порівняно з рентгенологічними (старий афоризм лікарів: «мало чути, але багато видно при туберкульозі легень і багато чути, але мало видно при нетуберкульозній пневмонії»). Звичайно, ця закономірність стосується не всіх форм туберкульозу, але може спостерігатися при вогнищевому, міліарному туберкульозі, туберкуломі.

Постановка туберкулінових проб

Призначення туберкулінових проб (туберкулінодіагностика) базується на визначенні туберкулінової алергії – підвищеної чутливості організму до туберкуліну, що виникає внаслідок інфікування вірулентними мікобактеріями туберкульозу або вакцинації БЦЖ.

Найчастіше використовується внутрішньошкірна проба Манту, яка полягає у введенні 0,1 мл туберкуліну під шкіру внутрішньої поверхні середньої третини передпліччя. Результати проби оцінюються через 72 години шляхом вимірювання діаметра папули за допомогою прозорої міліметрової лінійки. Реєструється поперечний (відносно осі руки) діаметр папули; реакція вважається негативною, якщо діаметр папули від 0 до 1 мм, сумнівною, якщо діаметр становить 2-4 мм, позитивною, якщо діаметр становить 5 мм і більше, гіперергічною, якщо діаметр становить 17 мм і більше у дітей та підлітків та 21 мм і більше у дорослих. Везикулярно-некротичні реакції також вважаються гіперергічними, незалежно від розміру інфільтрату.

Позитивна та особливо гіперергічна туберкулінова проба може свідчити про наявність туберкульозу легень. Однак остаточний діагноз туберкульозу легень ставиться лише на підставі комплексного клінічного, лабораторного та рентгенологічного обстеження пацієнта, при цьому, звичайно, враховуються результати туберкулінових проб.

Мікробіологічна діагностика туберкульозу

Виявлення Mycobacterium tuberculosis у мокротинні, бронхіальних змивах та плевральному ексудаті є найважливішим методом діагностики туберкульозу. Використовуються класичні мікробіологічні методи: бактеріоскопія, посів або культивування, а також біологічне тестування на лабораторних тваринах, чутливих до туберкульозної інфекції.

Аналіз мокротиння є одним з основних і найпоширеніших методів. Для підвищення чутливості методу використовується метод флотації, при якому мікобактерії екстрагують з водної суспензії мокротиння за допомогою рідин з відносною густиною нижчою за густину води (ксилол, толуол, бензин, бензол). У цьому випадку частота виявлення мікобактерій зростає щонайменше на 10% порівняно зі звичайною мікроскопією.

Мазки готують з нативного мокротиння. Фарбування проводять методом Ціля-Нільсона. Мікобактерії виявляються в препараті у вигляді тонких, прямих або злегка вигнутих, яскраво-червоних паличок.

В останні роки використовується метод люмінесцентної мікроскопії. Метод базується на здатності ліпідів мікобактерій сприймати люмінесцентні барвники, а потім світитися при опроміненні ультрафіолетовими променями. Mycobacterium tuberculosis дає яскраво-червоне або люмінесцентно-жовте світіння на зеленому фоні (залежно від типу барвника) при дослідженні за допомогою люмінесцентної мікроскопії. Люмінесцентна мікроскопія значно підвищує ефективність бактеріоскопічного методу виявлення мікобактерій туберкульозу.

Метод посіву (культуральний метод виявлення мікобактерій туберкульозу) є чутливішим за бактеріоскопічний. Він виявляє мікобактерії туберкульозу в мокротинні, якщо в 1 літрі її є кілька десятків життєздатних особин. Для культивування мікобактерій туберкульозу використовуються різні поживні середовища. Експерти ВООЗ рекомендують середовище Левенштейна-Йенсена (щільне яєчне середовище) як стандартне середовище для первинного виділення збудника, на якому хороший ріст мікобактерій туберкульозу отримують на 15-25-й день після посіву бактеріоскопічно позитивного матеріалу.

При посіві бактеріоскопічно негативного матеріалу (мокротиння) на щільні поживні середовища середня тривалість росту мікобактерій становить 20-46 днів, проте окремі штами можуть рости до 60-90 днів. Саме тому посіви мокротиння слід зберігати в термостаті не менше 3 місяців. Потім мазок з вирослих колоній, забарвлений за Цілем-Нільсеном, досліджують мікроскопічно. Mycobacterium tuberculosis виявляється у вигляді яскраво-червоних або темно-червоних паличок.

Біологічний тест є найчутливішим методом виявлення Mycobacterium tuberculosis. Його використовують, коли результати бактеріоскопії та посіву мокротиння негативні, але все ще є підозра на туберкульоз. Тест полягає у введенні спеціально обробленого мокротиння хворого морській свинці. Потім свиню забивають через 3 місяці і, якщо біологічний тест позитивний, в органах і тканинах виявляють морфологічні ознаки туберкульозу. Під час розтину з органів беруть мазки для бактеріоскопічного дослідження. Якщо в органах немає макроскопічних ознак туберкульозу, проводять посів з лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, легень та спеціально обробленого матеріалу на щільні поживні середовища.

Через свою трудомісткість біологічний метод використовується відносно рідко.

Рентгенологічне дослідження легень

У діагностиці туберкульозу легень провідна роль належить рентгенологічним методам дослідження. Л. І. Дмитрієва (1996) пропонує використовувати їх наступним чином:

• обов'язковий радіологічний діагностичний мінімум (флюорографія великого кадру, оглядова рентгенографія);
• поглиблене радіологічне обстеження (рентгенографія у двох взаємно перпендикулярних проекціях; флюороскопія; стандартна томографія);
• додаткове рентгенологічне дослідження (різні методи рентгенографії та томографії, включаючи комп'ютерну томографію та магнітно-резонансну томографію).

Характерні рентгенологічні прояви окремих форм легеневого туберкульозу представлені нижче.

Вогнищевий туберкульоз легень

Вогнищевий туберкульоз легень – це клінічна форма, що характеризується обмеженим запальним процесом (розмір вогнищ близько 10 мм) та малосимптомним клінічним перебігом. Основні клінічні особливості вогнищевого туберкульозу легень такі:

• тривалий хронічний хвилеподібний перебіг з чергуванням фаз загострення та затухання. Такий перебіг нетиповий для гострої пневмонії;
• відсутність явних клінічних проявів навіть у гострій фазі, а тим більше у фазі консолідації; при пневмонії, як правило, симптом інтоксикації виражений значно, особливо при крупозній пневмонії;
• характеризується тривалим кашлем без виділення або з виділенням невеликої кількості мокротиння (навіть якщо пацієнт не курить);
• вислуховування дрібних бульбашкових хрипів на обмеженій ділянці легені та, як правило, після кашлю;
• характерна рентгенологічна картина.

Радіологічні прояви вогнищевого туберкульозу легень можна розділити на три основні групи):

• свіжі форми відрізняються погано окресленими ураженнями різної форми та розміру, іноді зливаються на тлі вираженого лімфангіту;
• підгострі форми характеризуються більш чітко окресленими вогнищами, що зумовлені вираженими продуктивними змінами;
• фіброзно-індуративні зміни з переважанням лінійних тяжів над вогнищевими тінями.

Під час загострення вогнищевого туберкульозу навколо старих вогнищ виникає зона перифокального запалення, а на тлі щільних старих вогнищ можуть розвиватися нові.

Інфільтративний туберкульоз легень

Інфільтративний туберкульоз легень – клінічна форма, що характеризується переважно ексудативним типом запального процесу зі схильністю до швидкого утворення казеозного некрозу та руйнування.

За розмірами туберкульозні інфільтрати можуть бути дрібними (від 1,5 до 3 см у діаметрі), середніми (від 3 до 5 см) та великими (більше 5 см).

Клінічні симптоми інфільтративного туберкульозу легень визначаються розміром ураження та фазою процесу.

Виділяють такі клінічні та радіологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень:

• хмароподібний варіант – характеризується ніжною, неінтенсивною однорідною тінню з нечіткими контурами. У цьому випадку можливе швидке утворення карієсу та свіжої порожнини;
• круглий варіант – проявляється округлою, однорідною, низькоінтенсивною тінню з чіткими контурами, діаметр тіні більше 10 мм;
• лобіт – інфільтративний процес вражає всю частку, тінь неоднорідна з наявністю порожнин розпаду;
• перисцисурит – великий інфільтрат, що локалізується в міждолевих щілинах і часто викликає розвиток міждолевого плевриту, при цьому тінь з одного боку має чіткі обриси, з іншого – її контури розмиті;
• лобулярний варіант – характеризується неоднорідною тінню, що утворюється в результаті злиття великих і дрібних вогнищ.

Диференціювати інфільтративний туберкульоз легень та гостру пневмонію за клінічними ознаками дуже важко, оскільки існує велика схожість у клінічних проявах обох цих захворювань. Як правило, інфільтративний туберкульоз, як і гостра пневмонія, протікає з високою температурою тіла, вираженими симптомами інтоксикації, а фізикальні дані також схожі. Однак, на відміну від пневмонії, кровохаркання при інфільтративному туберкульозі зустрічається набагато частіше. Дуже рідко туберкульозний інфільтрат протікає безсимптомно або має мало симптомів. У діагностиці інфільтративного туберкульозу легень провідну роль відіграють рентгенологічне дослідження легень, різко позитивна туберкулінова проба, виявлення мікобактерій у мокротинні та чіткий позитивний ефект від протитуберкульозної терапії.

Крім того, слід враховувати, що всі клінічні та радіологічні варіанти інфільтративного туберкульозу характеризуються не тільки наявністю інфільтративної тіні, але й бронхогенним висіванням у вигляді свіжих вогнищ як у легені, в якій є інфільтрат, так і в другій легені. Досить часто при туберкульозному інфільтраті спостерігається «шлях», що йде від інфільтрату до кореня легені, викликаний запальними перибронхіальними та периваскулярними змінами (це чітко видно на рентгенограмах). Нарешті, слід враховувати, що, незважаючи на те, що туберкульозний інфільтрат може розташовуватися в будь-якій частині легені, найчастіше він локалізується в області другого бронхолегеневого сегмента і на передній рентгенограмі найчастіше виявляється в латеральній зоні підключичної області.

Казеозна пневмонія

Казеозна пневмонія — клінічна форма туберкульозу легень, що характеризується вираженим ексудативним запаленням усієї частки легені або більшої її частини, яке швидко змінюється казеозно-некротичними змінами («сирнистий» розпад) з подальшим утворенням каверн. Перебіг казеозної пневмонії важкий.

Міліарний туберкульоз легень

Міліарний туберкульоз легень – це дисемінація туберкульозного процесу з утворенням дрібних вогнищ (1-2 мм) з переважно продуктивною реакцією, хоча можливі й казеозно-некротичні зміни. Захворювання починається гостро, температура тіла підвищується до 39-40°C, інтоксикаційний синдром виражений різко, хворих турбує виражена слабкість, пітливість (можливі виснажливі нічні поти), анорексія, втрата ваги, задишка, постійний сухий кашель. Істотних змін перкуторного звуку під час перкусії легень немає, під час аускультації легень можна почути невелику кількість сухих хрипів у зв'язку з розвитком бронхіоліту. Таким чином, існує певна схожість клінічних проявів тяжкої пневмонії та міліарного туберкульозу легень.

Дисемінований туберкульоз легень

Дисемінований туберкульоз легень – клінічна форма, що характеризується утворенням множинних туберкульозних вогнищ. За перебігом розрізняють гостру, підгостру та хронічну форми дисемінованого туберкульозу легень. Гостра та підгостра форми характеризуються важким перебігом, у пацієнтів спостерігається висока температура тіла, озноб, нічна пітливість, дуже виражений інтоксикаційний синдром, кашель надокучливий, зазвичай сухий, рідше – з виділенням мокротиння. Може розвинутися сильна задишка. При аускультації легень чути дрібнопухирчасті хрипи, крепітацію у верхніх та середніх відділах. Основним діагностичним методом є рентгенологічний.

При гострому дисемінованому туберкульозі в легенях визначаються вогнищеві тіні, рівномірно розподілені від верхівок до діафрагми – картина щільної дисемінації дрібних та середніх м’яких вогнищ.

Підгострий дисемінований туберкульоз характеризується появою більших м’яких вогнищ, які зливаються один з одним. Вогнища мають тенденцію до розпаду та швидкого утворення порожнин.

Хронічний дисемінований туберкульоз легень зазвичай розвивається непомітно, клінічний перебіг його тривалий, періодичні дисемінації процесу в легенях можуть не давати чіткої клінічної картини або протікати під виглядом пневмонії, загострення хронічного бронхіту. Часто розвивається фібринозний або ексудативний плеврит. Фізикальні дані при хронічному дисемінованому туберкульозі легень скупі: може виявлятися вкорочення перкуторного звуку, переважно у верхніх відділах легень, під ділянками притуплення, чути жорстке везикулярне дихання, іноді дрібнопухирчасті або ізольовані сухі хрипи (внаслідок ураження бронхів). Хронічний дисемінований туберкульоз легень, як гострий, так і підгострий, може ускладнюватися розпадом та утворенням порожнин. У цьому випадку характерна тетрада симптомів: кашель з виділенням мокротиння, кровохаркання, вологі хрипи, наявність мікобактерій туберкульозу в мокротинні.

Прогресування процесу при хронічному дисемінованому туберкульозі легень призводить до посиленого розвитку фіброзу та цирозу легень.

Таким чином, дисемінований туберкульоз легень досить важко відрізнити від пневмонії. Вирішальна роль у діагностиці належить рентгенологічному методу дослідження.

Основними рентгенологічними ознаками дисемінованого туберкульозу легень є (М.Н. Ломако, 1978):

• двосторонність ураження;
• поліморфізм вогнищевих тіней;
• чергування чітко окреслених уражень зі свіжими, погано окресленими ураженнями;
• локалізація вогнищ у верхніх задніх реберних ділянках (1-2 сегменти);
• різні розміри уражень у різних частинах легень: у верхніх відділах ураження більші, з чіткими контурами та навіть наявністю вапняних включень; у нижніх відділах ураження менші за розміром з більш розмитими контурами;
• симетричне розташування вогнищ в обох легенях при гострому, асиметричне – при хронічному дисемінованому туберкульозі легень;
• поява карієсних порожнин у міру прогресування процесу;
• прогресуючий розвиток фіброзу та цирозу.

Диференціальна діагностика пневмонії, туберкуломи легень, кавернозного та фіброзно-кавернозного туберкульозу легень не становить труднощів завдяки тому, що названі форми туберкульозу мають чіткі рентгенологічні прояви.

Туберкулома — це ізольоване казеозно-некротичне ураження, інкапсульоване сполучною тканиною, округлої форми, діаметром більше 1 см.

На рентгенографічному зображенні туберкулома виглядає як чітко окреслене утворення однорідної або неоднорідної структури на фоні інтактної легені. Локалізується переважно в сегментах 1-2, 6. Форма її округла, краї гладкі. Здебільшого туберкулома має однорідну структуру. Однак у деяких випадках її структура неоднорідна, що зумовлено кальцифікатами, вогнищами просвітлення, фіброзними змінами.

Найважливішою диференційно-діагностичною ознакою, нетиповою для пневмонії, є наявність подвійного шляху при туберкульомі, який йде від туберкульоми до кореня легені. Цей шлях зумовлений щільною перибронхіальною та периваскулярною інфільтрацією. Навколо туберкульоми часто виявляється капсула. У легеневій тканині навколо туберкульоми можна виявити вогнищеві тіні. Під час загострення туберкульозного процесу рентгенологічне зображення туберкульоми менш чітке, ніж у фазі ремісії, може навіть окреслюватися вогнище розпаду. При прогресуючому перебігу туберкульоми, з розвитком сполучення між нею та дренуючим бронхом, у мокротинні можуть з'являтися мікобактерії туберкульозу.

Туберкульому іноді важко відрізнити від периферичного раку легень. Найнадійнішим методом діагностики туберкульоми є бронхоскопія з біопсією та подальшим цитологічним та бактеріологічним дослідженням.

Ексудативний плеврит

Необхідність диференціальної діагностики пневмонії з ексудативним плевритом зумовлена певною схожістю симптомів обох захворювань – наявністю задишки, симптомів інтоксикації, підвищенням температури тіла, притупленням перкуторного звуку на ураженій стороні. Основними відмінними ознаками є наступні:

• значно більш виражене відставання дихання у відповідній половині грудної клітки при ексудативному плевриті, ніж при пневмонії;
• більша інтенсивність притуплення перкуторного звуку при ексудативному плевриті, ніж при крупозній пневмонії. Притуплення перкуторного звуку при ексудативному плевриті вважається абсолютним ("стегновим"), воно значно посилюється донизу, і палець-плексиметр відчуває опір при перкусії. При пневмонії інтенсивність перкуторного звуку нижча;
• відсутність аускультативних явищ над зоною тупості (відсутність везикулярного та бронхіального дихання, голосового тремтіння, бронхофонії);
• інтенсивне щільне однорідне затемнення з верхньою косою межею під час рентгенологічного дослідження легень, зміщення середостіння у здоровий бік;
• виявлення рідини в плевральній порожнині за допомогою ультразвукового дослідження та плевральної пункції.

Інфаркт легені

Інфаркт легені виникає внаслідок тромбоемболії легеневої артерії. Основними ознаками, що відрізняють його від пневмонії, є:

• поява на початку захворювання інтенсивного болю в грудях та задишки, потім – підвищення температури тіла; при крупозній пневмонії зв’язок між болем і підвищенням температури тіла зворотний: як правило, спостерігається раптове підвищення температури тіла та озноб; після цього з’являється біль у грудях, іноді при пневмонії можливе одночасне підвищення температури тіла та біль у грудях;
• відсутність тяжкої інтоксикації на початку тромбоемболії легеневої артерії;
• кровохаркання є поширеним симптомом інфаркту легені, проте воно може спостерігатися і при пневмонії, але при інфаркті легені виділяється майже чиста червона кров, а при пневмонії відкашлюється слизисто-гнійне мокротиння з домішкою крові (або «іржаве мокротиння»);
• менша площа ураження легень (зазвичай менша за розмір частки), на відміну, наприклад, від ураження часткою при пневмококовій пневмонії;
• різке зменшення накопичення ізотопу в зоні інфаркту (через різке порушення капілярного кровотоку) під час радіоізотопного сканування легень;
• характерні зміни ЕКГ, що з'являються раптово – відхилення електричної осі серця праворуч, перевантаження правого передсердя (високий загострений зубець Р у II та III стандартних відведеннях, у відведенні aVF), обертання серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою з правим шлуночком вперед (поява глибокого зубця 5 у всіх грудних відведеннях). Вищезазначені зміни ЕКГ можуть спостерігатися також при гострій частковій пневмонії, але вони значно менш виражені та спостерігаються рідше;
• наявність тромбофлебіту вен нижніх кінцівок;
• характерні рентгенологічні зміни – випинання конуса a.pulmonalis, ділянка потемніння має форму смужки, рідше – трикутника з вершиною, спрямованою до кореня легені.

Рак легень

Рак легень – поширене захворювання. З 1985 по 2000 рік кількість пацієнтів з раком легень збільшилася на 44%, а смертність – на 34,4%. Для діагностики раку легень використовуються такі методи.

Аналіз даних анамнезу

Рак легень частіше зустрічається у чоловіків, особливо старше 50 років. Як правило, вони тривалий час зловживають курінням. У багатьох пацієнтів є професійні шкідливості, що сприяють розвитку раку легень: робота з канцерогенними хімічними речовинами, нікелем, кобальтом, сполуками хрому, оксидами заліза, сполуками сірки, радіоактивними речовинами, азбестом, радоном тощо. Велике значення в діагностиці раку легень має поява таких симптомів, як постійний кашель, зміна тембру голосу, поява крові в мокротинні, підвищення температури тіла, втрата апетиту, втрата ваги, біль у грудях. Важливість цих анамнестичних даних ще більше зростає, якщо вони поєднуються з деформацією або помутнінням кореня легень, вперше виявленими під час рентгенологічного дослідження.

Рентгенологічне дослідження легень

Периферичний рак легень розвивається з епітелію дрібних бронхів або з епітелію альвеол і може розташовуватися в будь-якій ділянці (сегменті) легені. Однак найчастіше він локалізується в передніх сегментах верхніх часток легень.

Рентгенологічні прояви периферичного раку значною мірою залежать від розміру пухлини. Рентгенологічні ознаки периферичного раку легень можна охарактеризувати наступним чином:

• невелика пухлина (до 1-2 см у діаметрі) зазвичай проявляється у вигляді потемнілого вогнища неправильної округлої, багатокутної форми; рак середніх і великих розмірів має більш правильну кулясту форму;
• інтенсивність тіні ракової пухлини залежить від її розміру. При діаметрі вузла до 2 см тінь має низьку інтенсивність, при більшому діаметрі пухлини її інтенсивність значно зростає;
• дуже часто тінь пухлини має неоднорідний характер, що зумовлено нерівномірним ростом пухлини, наявністю в ній кількох пухлинних вузликів. Це особливо помітно при великих пухлинах;
• Контури потемніння пухлини залежать від фази розвитку пухлини. Пухлина розміром до 2 см має неправильну полігональну форму та нечіткі контури. При розмірі пухлини до 2,5-3 см потемніння має кулясту форму, контури стають променистими. При діаметрі пухлини 3-3,5 см контури пухлини стають чіткішими, проте при подальшому зростанні периферичного раку чіткість контурів зникає, чітко видно туберкульоз пухлини, іноді в ній визначаються порожнини розпаду;
• характерною ознакою є симптом Ріглера – наявність виїмки по контуру пухлини, яка зумовлена нерівномірним ростом ракової пухлини;
• досить часто при периферичному раку легень видно «шлях» до кореня легені, спричинений лімфангітом, перибронхіальним та периваскулярним ростом пухлини;
• Рентгенологічне дослідження в динаміці виявляє прогресуючий ріст пухлини. За даними В.А. Нормантовича (1998), у 37% пацієнтів подвоєння пухлини відбувається протягом 17-80 днів; у 43% пацієнтів - 81-160 днів, у 20% випадків - 161-256 днів;
• У запущених випадках пухлина здавлює відповідний бронх, і розвивається ателектаз частки легені.

Більш детальні рентгенологічні ознаки раку та здавлення бронхів виявляються за допомогою рентгенівської томографії та комп'ютерної томографії легень.

У диференціальній діагностиці гострої пневмонії та периферичного раку легень необхідно враховувати такі обставини:

• при гострій пневмонії під впливом раціональної антибактеріальної терапії досить швидко з'являється позитивна динаміка – зменшення тяжкості, а потім повне зникнення вогнища затемнення; при раку такої динаміки не спостерігається;
• Гостра пневмонія характеризується позитивним симптомом Флейшнера – хорошою видимістю дрібних бронхів на темному фоні; ця ознака не спостерігається при раку легень;

Центральний рак верхніх та середньодолевих бронхів проявляється потемнінням усієї частки або сегмента зі зменшенням об'єму частки легені. Рентгенівська томографія виявляє симптом кукси часткового бронха. Рак головного бронха характеризується різним ступенем його стенозу аж до повного стенозу з розвитком ателектазу всієї частки легені. Стеноз великих бронхів добре виявляється за допомогою рентгенівської томографії та комп'ютерної томографії.

Важливим діагностичним методом є бронхографічне дослідження, яке виявляє розрив («ампутацію») бронха при блокуванні його просвіту пухлиною.

Бронхоскопія

Бронхоскопія з множинними біопсіями слизової оболонки бронхів має велике значення в діагностиці раку легень. Під час бронхоскопії можна виявити прямі ознаки раку легень: ендобронхіальний, ендофітний або екзофітний ріст пухлини, інфільтративні зміни стінки бронхів. Пухлина, що зростає перибронхіально, проявляється непрямими ознаками: випинання, ригідність стінки бронхів, рихлість слизової оболонки, нечіткість малюнка хрящових кілець часткових і сегментарних бронхів. Поряд з біопсією слизової оболонки бронхів проводиться змив з бронхів з подальшим цитологічним дослідженням змиву.

У 1982 році Кінслі та ін. описали метод волоконно-оптичної бронхоскопії з одночасним ультрафіолетовим опроміненням слизової оболонки бронхів. Метод базується на тому, що бронхогенні ракові клітини мають здатність вибірково накопичувати похідне гематопорфірину порівняно зі здоровими тканинами, а потім флуоресціювати в ультрафіолетових променях. При використанні цієї методики волоконно-оптичний бронхоскоп оснащений спеціальним джерелом ультрафіолетового опромінення, світловодом, фільтром та сфокусованим підсилювачем зображення.

У деяких випадках під час бронхоскопії проводиться трансбронхіальна пункційна біопсія лімфатичного вузла, підозрюваного в метастазуванні.

Цитологічне дослідження мокротиння

Необхідно перевірити мокротиння на наявність ракових клітин щонайменше 5 разів. Ракові клітини можуть бути виявлені в мокротинні у 50-85% пацієнтів з центральним та 30-60% пацієнтів з периферичним раком легень.

Цитологічне дослідження плеврального випоту

Поява ексудативного плевриту при раку легень свідчить про запущений пухлинний процес. У цьому випадку плевральна рідина часто має геморагічний характер, а пухлинні клітини виявляються під час цитологічного дослідження.

Тонкоголкова біопсія пальпованих периферичних лімфатичних вузлів

Пальповані периферичні лімфатичні вузли (шийні, пахвові тощо) вказують на метастази раку легень. Пункційна біопсія цих лімфатичних вузлів підтверджує метастази раку у 60-70% пацієнтів.

Імунологічні методи діагностики

Імунологічні методи діагностики раку ще не отримали широкого клінічного застосування. Однак, згідно з літературними даними, у комплексній діагностиці раку легень певну діагностичну цінність може мати виявлення в крові онкомаркерів: раково-ембріонального антигену, тканинного поліпептидного антигену, ліпід-зв'язаних сіалових кислот. Необхідно враховувати неспецифічність цих онкомаркерів, вони можуть бути виявлені в крові і при раку інших органів (печінки, шлунка тощо).

Трансторакальна пункція

Трансторакальна пункція проводиться під рентгенотелевізійним контролем і є основним методом верифікації діагнозу периферичного раку, підтверджуючи діагноз у 65-70% випадків.

Гострий апендицит

Необхідність диференціальної діагностики гострого апендициту та пневмонії виникає при її локалізації в нижній частці правої легені. Це частіше спостерігається у дітей. Правобічна нижньодолева пневмонія часто супроводжується болем та напругою м'язів у правій половині живота, в тому числі в правій клубовій ділянці.

Основні диференційно-діагностичні відмінності між правобічної нижньодольовою пневмонією та гострим апендицитом полягають у наступному:

• при пневмонії біль у правій клубовій ділянці не посилюється при глибшому просуванні руки під час пальпації живота; при гострому апендициті біль різко посилюється, а також посилюється напруга м’язів живота;
• при пневмонії біль посилюється при диханні, при гострому апендициті цей зв'язок нетиповий або слабо виражений; однак при кашлі біль у животі посилюється як при пневмонії, так і при гострому апендициті;
• при гострому апендициті температура в прямій кишці значно вища за температуру в пахвовій ділянці (різниця перевищує ГС), при гострій пневмонії такої закономірності немає;
• Ретельна перкусія та аускультація, рентгенологічне дослідження легень виявляють симптоми гострої пневмонії в нижній частці правої легені, що служить основним критерієм диференціальної діагностики.

Кардіогенний набряк легень

Необхідність диференціальної діагностики пневмонії та кардіогенного набряку легень («застійного легенів») пояснюється наявністю подібних симптомів: кашель з мокротинням (іноді з кров’ю), задишка, крепітація та дрібнопухирчасті хрипи в нижніх відділах легень. Диференціально-діагностичними відмінностями служать такі обставини:

• наявність симптомів декомпенсованих серцевих захворювань (пороки серця, постінфарктний кардіосклероз, тяжка артеріальна гіпертензія, дифузний міокардит, ексудативний перикардит тощо) у пацієнтів із «застійними легенями»;
• при «застійних легенях», як правило, виявляється збільшення розмірів серця, частіше виявляється фібриляція передсердь, спостерігаються епізоди серцевої астми та набряку легень (клінічна картина цих станів описана в розділі «Гостра недостатність кровообігу»);
• набряк легень майже завжди виникає як двосторонній процес; під час аускультації легень вислуховуються крепітації та дрібнопухирчасті хрипи в нижніх відділах обох легень;
• Рентгенологічні зміни в легенях під час застійного стану залежать від ступеня вираженості процесу застійного стану. На стадії інтерстиціального набряку виявляється збільшення та деформація легеневого малюнка, що зумовлено тінями поздовжніх проекцій переповнених дрібних судин. При подальшому прогресуванні застійного стану та заповненні альвеол транссудатом з'являються двосторонні затемнення (частіше округлі) без чітких меж, переважно в медіальних ділянках середнього та нижнього полів. При значно вираженому застої визначається збільшення коренів легень - вони набувають форми метелика;
• застій у легенях розвивається, як правило, на тлі інших клінічних проявів недостатності кровообігу (виражені периферичні набряки, асцит, збільшення болючої печінки);
• за відсутності супутньої пневмонії застій у легенях не супроводжується вираженими лабораторними ознаками запалення;
• зміни на рентгенограмі застійного характеру значно зменшуються і можуть навіть повністю зникнути після успішного лікування серцевої недостатності;
• Іноді в мокротинні пацієнтів із застійними явищами в легенях виявляються альвеолярні епітеліальні клітини, протоплазма яких містить надлишок фагоцитованих зерен похідного гемоглобіну – гемосидерину.

Вищезазначені ознаки дозволяють диференціювати пневмонію від застійних явищ у легенях. Однак слід враховувати, що пневмонія може розвиватися на тлі застійних явищ у легенях. У цьому випадку рентгенологічно найчастіше виявляється асиметричне затемнення в нижній частці правої легені, а також з'являються лабораторні ознаки запального процесу.

Пневмоніт при системному васкуліті та дифузних захворюваннях сполучної тканини

При системному васкуліті та дифузних захворюваннях сполучної тканини можуть спостерігатися вогнищеві затемнення в нижніх відділах легень або перибронхіальна, периваскулярна інфільтрація, посилення легеневого малюнка. У диференціальній діагностиці з пневмонією слід звертати увагу на характерні клінічні прояви системного васкуліту та системних захворювань сполучної тканини (системність ураження, суглобовий синдром, зазвичай залучення нирок до патологічного процесу, еритематозні, геморагічні висипання тощо), відповідні лабораторні прояви, неефективність антибактеріальної терапії та позитивний ефект лікування глюкокортикостероїдами.

Етіологічний діагноз

Наразі проблема своєчасної та успішної етіологічної діагностики стала надзвичайно актуальною. Точна етіологічна діагностика є запорукою правильного та успішного лікування пневмонії.

Основними методами встановлення етіологічного діагнозу пневмонії є:

• Ретельний аналіз клінічних, радіологічних та лабораторних особливостей пневмонії залежно від її етіології.
• Мікробіологічне дослідження мокротиння, іноді бронхіального лаважу, плеврального випоту з кількісною оцінкою вмісту мікрофлори. Мокротиння слід збирати у стерильну ємність після попереднього ополіскування ротової порожнини. Для підвищення ефективності дослідження доцільно попередньо обробити мокротиння за методом Малдера. Для цього беруть гнійний шматочок мокротиння та ретельно промивають його у стерильному ізотонічному розчині натрію хлориду послідовно у трьох чашках Петрі по 1 хвилині в кожній. Це сприяє видаленню слизу з поверхні грудочки мокротиння, що містить мікрофлору верхніх дихальних шляхів та ротової порожнини. Доцільно взяти не менше трьох грудочок з різних частин мокротиння. Після цього мокротиння висівають на елективні біологічні середовища. Також підраховують кількість мікробних тіл в 1 мл мокротиння.

Збудниками пневмонії у цього пацієнта вважаються ті мікроорганізми, які виділені з мокротиння в кількості 1 000 000 і більше мікробних тіл в 1 мл.

Одночасно з посівом мокротиння на елективні біологічні середовища проводять мазки мокротиння з подальшою бактеріоскопією. Один мазок забарвлюють методом Романовського-Гімзи для цитологічного аналізу (визначають вид і кількість лейкоцитів, наявність бронхіального, альвеолярного епітелію, еритроцитів, атипових клітин тощо). Другий мазок забарвлюють за Грамом та оцінюють чисельність мікрофлори, наявність грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів, їх внутрішньо- чи позаклітинну локалізацію. Але спочатку необхідно встановити, чи належать препарати до мокротиння, а не до слизової оболонки рота. Критерії належності препаратів, забарвлених за Грамом, до мокротиння:

• кількість епітеліальних клітин, основним джерелом яких є ротоглотка, менше 10 на загальну кількість підрахованих клітин;
• переважання нейтрофільних лейкоцитів над епітеліальними клітинами;
• поширеність мікроорганізмів одного морфологічного типу. Бактеріоскопія мазків мокротиння, забарвлених за Грамом, дозволяє попередньо припустити збудника пневмонії. Так, якщо виявлені грампозитивні диплококи, слід думати про пневмококи; ланцюжки грампозитивних коків характерні для стрептококів, скупчення грампозитивних коків - для стафілококів; короткі грамнегативні палички - для гемофільної палички; крім того, до грамнегативних мікроорганізмів належать моракселла, нейсерія, клебсієла, кишкова паличка.

Імунологічні дослідження. Імунологічні методи, що дозволяють верифікувати збудника пневмонії, включають виявлення бактеріальних агентів за допомогою імунних сироваток у реакції зустрічного імуноелектрофорезу; визначення титрів специфічних антитіл (за допомогою імуноферментного аналізу, реакції непрямої гемаглютинації, реакції зв'язування комплементу). Роль визначення специфічних антитіл у сироватці крові особливо важлива при використанні методу парних сироваток (значне підвищення титру антитіл під час повторного дослідження через 10-14 днів порівняно з титрами, отриманими на початку захворювання).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]