Дисфункціональні маткові кровотечі - Лікування

При лікуванні дисфункціональних маткових кровотеч ставляться два завдання:

1. зупинити кровотечу;
2. запобігти його повторному виникненню.

При вирішенні цих проблем не можна діяти за стандартом, стереотипно. Підхід до лікування має бути суворо індивідуальним, з урахуванням характеру кровотечі, віку пацієнтки, стану її здоров'я (ступінь анемії, наявність супутніх соматичних захворювань).

Спектр варіантів лікування, доступних сімейному лікарю, досить різноманітний. Він включає як хірургічні, так і консервативні методи лікування. Хірургічні методи зупинки кровотечі включають вишкрібання слизової оболонки матки, вакуум-аспірацію ендометрію, кріодеструкцію, лазерну фотокоагуляцію слизової оболонки та, нарешті, екстирпацію матки. Спектр консервативних методів лікування також досить широкий. Він включає негормональні (медикаментозні, преформовані фізичні фактори, різні види рефлексотерапії) та гормональні методи впливу.

Швидкої зупинки кровотечі можна досягти лише шляхом зіскрібання слизової оболонки.матка. Окрім терапевтичного ефекту, ця маніпуляція, як зазначалося вище, має велике діагностичне значення. Тому дисфункціональні маткові кровотечі, що виникли вперше у пацієнток репродуктивного та пременопаузального періодів, раціонально зупиняються, вдаючись до цього методу. При рецидивуючих кровотечах до вишкрібання вдаються лише за умови неефективності консервативної терапії.

Ювенільна кровотеча вимагає іншого підходу до лікування. Вишкрібання слизової оболонки тіла матки у дівчаток проводиться лише за життєвими показаннями: у разі сильної кровотечі на тлі різкої анемії пацієнток. У дівчаток доцільно вдаватися до вишкрібання ендометрія не лише за життєвими показаннями. Онкологічна настороженість диктує необхідність діагностичного та лікувального вишкрібання матки, якщо кровотеча, навіть помірна, часто рецидивує протягом 2 років і більше.

У жінок пізнього репродуктивного та пременопаузального періодів зі стійкими дисфункціональними матковими кровотечами успішно застосовується метод кріодеструкції слизової оболонки тіла матки. Дж. Ломано (1986) повідомляє про успішну зупинку кровотечі у жінок репродуктивного віку шляхом фотокоагуляції ендометрію за допомогою гелій-неонового лазера.

Хірургічне видалення матки при дисфункціональних маткових кровотечах трапляється рідко. Л. Г. Тумілович (1987) вважає, що відносним показанням до хірургічного лікування є рецидивуюча залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію у жінок з ожирінням, діабетом, гіпертонічною хворобою, тобто у пацієнток з групи «ризику» щодо раку ендометрію. Безумовному хірургічному лікуванню підлягають жінки з атиповою гіперплазією ендометрію в поєднанні з міомою або аденоміомою матки, а також зі збільшенням розмірів яєчників, що може свідчити про їх текаматоз.

Кровотечу можна зупинити консервативно, впливаючи на рефлексогенну зону шийки матки або заднє склепіння піхви. Електростимуляція зазначених ділянок за допомогою складного нейрогуморального рефлексу призводить до збільшення нейросекреції Гн-РГ у гіпофізіотропній зоні гіпоталамуса, кінцевим результатом чого є секреторні перетворення ендометрію та зупинка кровотечі. Посиленню ефекту електростимуляції шийки матки сприяють фізіотерапевтичні процедури, що нормалізують функцію гіпоталамо-гіпофізарної області: непряма електростимуляція низькочастотними імпульсними струмами, поздовжня індуктотермія мозку, гальванічний комір за Щербаком, шийно-лицьова гальванізація за Келлатом.

Гемостазу можна досягти за допомогою різних методів рефлексотерапії, включаючи традиційну акупунктуру, або шляхом впливу на акупунктурні точки випромінюванням гелій-неонового лазера.

Гормональний гемостаз дуже популярний серед практикуючих лікарів ; його можна використовувати у пацієнтів різного віку. Однак слід пам'ятати, що обсяг гормональної терапії в підлітковому віці має бути максимально обмежений, оскільки введення екзогенних статевих стероїдів може спричинити вимкнення функцій власних ендокринних залоз пацієнтки та гіпоталамічних центрів. Тільки за відсутності ефекту від негормональних методів лікування у дівчат та молодих жінок статевого дозрівання доцільно використовувати синтетичні комбіновані естроген-гестагенні препарати (ноновлон, овідон, рігевідон, ановалар). Ці препарати швидко призводять до секреторних змін в ендометрії, а потім до розвитку так званого феномену залозистої регресії, через що відміна препарату не супроводжується значною крововтратою. На відміну від дорослих жінок, їм для гемостазу призначають не більше 3 таблеток будь-якого з вищезазначених препаратів на день. Кровотеча зупиняється протягом 1-2-3 днів. Дозу препарату не зменшують до повної зупинки кровотечі, а потім поступово знижують до 1 таблетки на день. Тривалість прийому гормонів зазвичай становить 21 день. Менструальноподібні кровотечі виникають через 2-4 дні після припинення прийому препарату.

Швидкого гемостазу можна досягти введенням естрогенних препаратів: 0,5-1 мл 10% розчину синестролу, або 5000-10 000 ОД фолікуліну, вводять внутрішньом'язово кожні 2 години до зупинки кровотечі, яка зазвичай настає в перший день лікування через проліферацію ендометрію. У наступні дні добову дозу препарату поступово (не більше ніж на третину) зменшують до 1 мл синестролу на 10 000 ОД фолікуліну, що вводять спочатку в 2, потім в 1 прийом. Естрогенні препарати застосовують протягом 2-3 тижнів, одночасно домагаючись ліквідації анемії, потім переходять на гестагени. Щодня протягом 6-8 днів внутрішньом'язово вводять 1 мл 1% розчину прогестерону або через день - 3-4 ін'єкції 1 мл 2,5% розчину прогестерону, або одноразову ін'єкцію 1 мл 12,5% розчину 17а-гідроксипрогестерону капронату. Менструальноподібні кровотечі виникають через 2-4 дні після останнього введення прогестерону або через 8-10 днів після ін'єкції 17a-OPC. Як гестагенний препарат зручно використовувати таблетки норколут (10 мг на добу), туринал (у тому ж дозуванні) або ацетомепрегінал (0,5 мг на добу) протягом 8-10 днів.

У жінок репродуктивного віку за сприятливих результатів гістологічного дослідження ендометрія, проведеного 1-3 місяці тому, у разі повторних кровотеч може виникнути потреба в гормональному гемостазі, якщо пацієнтка не отримувала відповідної протирецидивної терапії. Для цього можна використовувати синтетичні естроген-гестагенні препарати (ноновлон, рігевідон, овідон, ановалар тощо). Гемостатичний ефект зазвичай настає при великих дозах препарату (6 і навіть 8 таблеток на добу). Поступово знижуючи добову дозу до 1 таблетки, продовжуйте прийом загалом до 21 дня. Вибираючи такий метод гемостазу, не слід забувати про можливі протипоказання: захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, тромбофлебіт, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, міома матки, залозисто-кістозна мастопатія.

Якщо рецидивні кровотечі виникають на високому естрогенному фоні та їх тривалість нетривала, то для гормонального гемостазу можна використовувати чисті гестагени: 1 мл 1% розчину прогестерону внутрішньом'язово протягом 6-8 днів. 1 % розчин прогестерону можна замінити 2,5% розчином та робити ін'єкції через день або використовувати препарат пролонгованої дії - 12,5% розчин 17a-OPK одноразово в кількості 1-2 мл, також можливе ентеральне введення норколуту по 10 мг або ацетомепрегенолу А по 0,5 мг протягом 10 днів. При виборі таких методів зупинки кровотечі необхідно виключити можливу анемію пацієнтки, оскільки при припиненні прийому препарату виникають значні менструальноподібні кровотечі.

У разі підтвердженої гіпоестрогенії, а також персистенції жовтого тіла, для зупинки кровотечі можна використовувати естрогени з подальшим переходом на гестагени за схемою, наведеною для лікування ювенільних кровотеч.

Якщо пацієнтка отримала адекватну терапію після вишкрібання слизової оболонки матки, то рецидивні кровотечі потребують уточнення діагнозу, а не гормонального гемостазу.

У пременопаузальному періоді не слід застосовувати естрогенні та комбіновані препарати. Чисті гестагени рекомендується використовувати за вищезазначеними схемами або негайно розпочати терапію в безперервному режимі: 250 мг 17a-OPK (2 мл 12,5% розчину) 2 рази на тиждень протягом 3 місяців.

Будь-який метод зупинки кровотечі має бути комплексним та спрямованим на зняття негативних емоцій, фізичної та розумової втоми, усунення інфекції та/або інтоксикації, лікування супутніх захворювань. Психотерапія, седативні препарати, вітаміни (С, В1, В6, В12, К, Е, фолієва кислота) та засоби, що сприяють скороченню матки, є невід'ємними частинами комплексного лікування. Необхідно включити гемостимулюючі (гемостимулін, Феррум Лек, фероплекс) та кровоспинні препарати (дицинон, етамзилат натрію, вікасол).

Зупинка кровотечі завершує перший етап лікування. Завдання другого етапу — запобігання повторним кровотечам. У жінок віком до 48 років це досягається шляхом нормалізації менструального циклу; у старших пацієнток — шляхом пригнічення менструальної функції.

Дівчатам у періоді статевого дозрівання з помірним або підвищеним рівнем насичення організму естрогенами, що визначається за допомогою функціональних діагностичних тестів, призначають гестагени (туринал або норколут 5-10 мг з 16-го по 25-й день циклу, ацетомепрегенол 0,5 мг у ті ж дні) протягом трьох циклів з 3-місячною перервою та повторним курсом з трьох циклів. Комбіновані естроген-гестагенні препарати можна призначати за тією ж схемою. Дівчатам з низьким рівнем естрогенів слід призначати статеві гормони за циклічною схемою. Наприклад, етинілестрадіол (мікрофодлін) 0,05 мг з 3-го по 15-й день циклу, потім чисті гестагени за раніше зазначеною схемою. Паралельно з гормональною терапією рекомендується приймати вітаміни циклічно (у I фазі - вітаміни B1 та B6, фолієву та глутамінову кислоти, у II фазі - вітаміни C, E, A), десенсибілізуючі та гепатотропні препарати.

У дівчаток та підлітків гормональна терапія не є основним методом запобігання рецидивуючим кровотечам. Слід надавати перевагу рефлекторним методам впливу, таким як електростимуляція слизової оболонки заднього склепіння піхви на 10-й, 11-й, 12-й, 14-й, 16-й, 18-й дні циклу або різні методи акупунктури.

Жінки репродуктивного віку можуть проходити гормональне лікування за схемами, запропонованими для дівчат, які страждають на ювенільні кровотечі. Деякі автори пропонують призначати 2 мл 12,5% розчину 17a-оксипрогестерону капронату внутрішньом'язово на 18-й день циклу як гестагенний компонент. Жінкам з групи «ризику» раку ендометрію цей препарат вводять безперервно протягом 3 місяців по 2 мл 2 рази на тиждень, а потім переходять на циклічний режим. Як контрацептив можна використовувати комбіновані естроген-гестагенні препарати. Є.М. Віхляєва та ін. (1987) пропонують пацієнткам у пізньому репродуктивному періоді життя, у яких спостерігається поєднання гіперпластичних змін ендометрію з міомою або внутрішнім ендометріозом, призначати тестостерон (25 мг на 7-й, 14-й та 21-й дні циклу) та норколут (10 мг з 16-го по 25-й день циклу).

Відновлення менструального циклу.

Після виключення (клінічного, інструментального, гістологічного) запального, анатомічного (пухлини матки та яєчників), онкологічного характеру маткової кровотечі, тактика при гормональному генезі ДМК визначається віком пацієнтки та патогенетичним механізмом порушення.

У підлітковому та репродуктивному віці призначенню гормональної терапії має передувати обов'язкове визначення рівня пролактину в сироватці крові, а також (за показаннями) гормонів інших ендокринних залоз організму. Гормональне тестування слід проводити у спеціалізованих центрах через 1-2 місяці після скасування попередньої гормональної терапії. Забір крові на пролактин проводиться при збереженому циклі за 2-3 дні до очікуваних менструацій, або у разі ановуляції на тлі їх затримки. Визначення рівня гормонів інших ендокринних залоз не пов'язане з циклом.

Застосування лікування статевими гормонами визначається рівнем естрогенів, що виробляються яєчниками.

При недостатньому рівні естрогенів: ендометрій відповідає ранній фолікулярній фазі – доцільно використовувати пероральні контрацептиви з підвищеним естрогенним компонентом (антеовін, нон-овлон, овідон, демулен) згідно зі схемою контрацепції; якщо ендометрій відповідає середній фолікулярній фазі – призначаються лише гестагени (прогестерон, 17-ОПК, утерожестан, дюфастон, нор-колут) або пероральні контрацептиви.

При підвищеному рівні естрогенів (проліферуючий ендометрій, особливо в поєднанні з його гіперплазією різного ступеня), конвенційне відновлення менструального циклу (гестагени, КОК, парлодел тощо) ефективне лише на ранніх стадіях процесу. Сучасний підхід до лікування гіперпластичних процесів в органах-мішенях репродуктивної системи (гіперплазія ендометрію, ендометріоз та аденоміоз, міома матки, фіброматоз молочних залоз) вимагає обов'язкового етапу вимкнення менструальної функції (ефект тимчасової менопаузи для зворотного розвитку гіперплазії) на термін 6-8 місяців. Для цього в безперервному режимі використовуються: гестагени (норколут, 17-ОПК, депо-провера), аналоги тестостерону (даназол) та люліберин (золадекс). Відразу після етапу пригнічення цим пацієнткам показано патогенетичне відновлення повноцінного менструального циклу з метою запобігання рецидиву гіперпластичного процесу.

У пацієнток репродуктивного віку з безпліддям, за відсутності ефекту від терапії статевими гормонами, додатково застосовують стимулятори овуляції.

1. У клімактеричний період (перименопаузу) характер гормональної терапії визначається тривалістю останньої, рівнем вироблення естрогенів яєчниками та наявністю супутніх гіперпластичних процесів.
2. У пізній пременопаузі та постменопаузі лікування проводиться спеціальними засобами ЗГТ від клімактеричних та постменопаузальних розладів (клімонорм, циклопрогінова, фемостон, клімен тощо).

Окрім гормонального лікування дисфункціональних маткових кровотеч, застосовують загальнозміцнюючу та протианемічна терапія, імуномодулюючу та вітамінотерапію, седативні та нейролептичні препарати, що нормалізують взаємозв'язок між кірковими та підкірковими структурами мозку, фізіотерапію (гальванічний комір за Щербаком). Для зменшення впливу гормональних препаратів на функцію печінки застосовують гепатопротектори (Ессенціале-форте, Вобензим, Фестал, Хофітол).

Підхід до профілактики дисфункціональних маткових кровотеч у жінок пременопаузального періоду життя двоякий: до 48 років менструальний цикл відновлюється, після 48 років доцільно пригнічувати менструальну функцію. Починаючи регуляцію циклу, слід пам'ятати, що в цьому віці прийом естрогенів та комбінованих препаратів небажаний, а призначення чистих гестагенів у другій фазі циклу бажано проводити тривалішими курсами – не менше 6 місяців. Пригнічення менструальної функції у жінок віком до 50 років, а також у жінок старшого віку – з вираженою гіперплазією ендометрію, доцільно проводити гестагенами: 250 мг 17a-OPK 2 рази на тиждень протягом шести місяців.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]