Ектопічна вагітність

Позаматкову вагітність неможливо донести до терміну, і зрештою вона розривається або регресує. При позаматковій вагітності імплантація відбувається поза порожниною матки — у матковій трубі (в її внутрішньостіночній частині), шийці матки, яєчнику, черевній порожнині або малому тазу. Ранні симптоми та ознаки включають біль у ділянці тазу, вагінальні кровотечі та чутливість при рухах шийки матки. Якщо труба розривається, може виникнути непритомність або геморагічний шок. Діагноз ставиться на основі рівня бета-ХГЛ та ультразвукового дослідження. Лікування проводиться лапароскопічно або відкритою хірургією, або внутрішньом'язовим введенням метотрексату. [ 1 ]

Епідеміологія

Частота позаматкової вагітності (загалом 2/100 діагностованих вагітностей) зростає зі збільшенням віку матері. Інші фактори ризику включають запальні захворювання органів малого тазу в анамнезі (особливо спричинені Chlamydia trachomatis), операції на маткових трубах, попередню позаматкову вагітність (ризик рецидиву становить 10%), куріння сигарет, вплив діетилстильбестролу та попередні штучні аборти. Рівень вагітності з внутрішньоматковою спіраллю (ВМС) низький, але приблизно 5% таких вагітностей є позаматковими. Як позаматкова, так і внутрішньоматкова вагітність трапляються лише в 1 випадку з 10 000–30 000 вагітностей, але частіше зустрічаються серед жінок, які пройшли індукцію овуляції або застосовували допоміжні репродуктивні технології, такі як екстракорпоральне запліднення та внутрішньофаллопієве перенесення гамет (GIFT); у таких випадках ймовірність зазначеної позаматкової вагітності становить 1% або менше.

Згідно з наявними даними, 95% позаматкових вагітностей розвиваються в ампулі, лійці та перешийку маткових труб. Рідко імплантація відбувається в шийці матки, на рубці після кесаревого розтину, в яєчниках, у черевній порожнині та в малому тазі. Розрив позаматкової вагітності призводить до кровотечі, яка може бути поступовою або настільки інтенсивною, що викликає геморагічний шок. Внутрішньоочеревинна кров викликає перитоніт.

За оцінками, частота позаматкової вагітності в загальній популяції становить від 1 до 2% та від 2 до 5% у пацієнток, які використовували допоміжні репродуктивні технології.[ 2 ] Позаматкова вагітність з імплантацією поза матковою трубою становить менше 10% усіх позаматкових вагітностей.[1] Позаматкова вагітність у рубці після кесаревого розтину зустрічається у 4% усіх позаматкових вагітностей та в 1 з 500 вагітностей у жінок, які перенесли принаймні один кесарів розтин.[ 3 ] Інтерстиціальна позаматкова вагітність виникає приблизно у 4% усіх місць позаматкової імплантації та має рівень захворюваності та смертності до 7 разів вищий, ніж в інших місцях позаматкової імплантації.

Фактори ризику

Фактори ризику, пов'язані з позаматковою вагітністю, включають старший вік матері, куріння, позаматкову вагітність в анамнезі, травму маткових труб або хірургічне втручання на маткових трубах, попередні тазові інфекції, вплив ДЕС, використання внутрішньоматкової спіралі та допоміжні репродуктивні технології.

Старший вік несе ризик позаматкової вагітності. Старіші фаллопієві труби, ймовірно, мають відносно знижену функцію, що призводить до затримки транспортування ооцитів. У жінок з попередньою позаматковою вагітністю ризик у десять разів вищий, ніж у загальній популяції. Жінки, які планують екстракорпоральне запліднення, мають підвищений ризик розвитку позаматкової вагітності з одночасною внутрішньоматковою вагітністю, так званої гетеротипової вагітності. Ризик оцінюється в 1:100 для жінок, які планують екстракорпоральне запліднення. Ризик розвитку гетеротопічної вагітності оцінюється в 1:100 для жінок, які прагнуть екстракорпорального запліднення.

Симптоми Ектопічна вагітність

Симптоми позаматкової вагітності різноманітні. Більшість пацієнток повідомляють про біль у ділянці тазу, іноді спазми, вагінальні кровотечі або і те, й інше. Менструація може бути відсутня або може з'явитися вчасно. Розрив характеризується раптовим, сильним болем, що супроводжується непритомністю або симптомами та ознаками геморагічного шоку чи перитоніту. Швидка кровотеча більш імовірна при позаматковій вагітності в рудиментарному розі матки.

Може спостерігатися болючість при русі шийки матки, одностороння або двостороння болючість або набряк придатків матки. Матка може бути дещо збільшена, але збільшення менше, ніж очікувалося, виходячи з дати останньої менструації.

Ускладнення і наслідки

Жінки, які звертаються до лікаря на ранніх термінах вагітності та мають аналізи, що свідчать про позаматкову вагітність, мають ризик порушення життєздатності плода при лікуванні метотрексатом.[ 4 ] Жінки, які отримують одноразову дозу метотрексату, мають високий ризик невдалого лікування, якщо рівень ХГЛ не знижується на 15% до 4-7 днів, що вимагає проведення другого курсу лікування. Жінки, які звертаються зі скаргами на вагінальні кровотечі та біль у ділянці тазу, можуть мати діагноз аборт, якщо позаматкова вагітність розташована в шийці матки. У пацієнтки може бути позаматкова вагітність у ділянці шийки матки, і тому вона матиме ризик кровотечі та потенційної гемодинамічної нестабільності під час проведення дилатації та вишкрібання. Ускладнення від лікування можуть призвести до невдалого лікування, оскільки у жінок може виникнути або розвинутися гемодинамічна нестабільність, що може призвести до смерті, незважаючи на раннє хірургічне втручання.

Діагностика Ектопічна вагітність

Трансвагінальне ультразвукове дослідження є ключем до діагностики підозри на позаматкову вагітність. Для підтвердження діагнозу необхідні серійні дослідження з трансвагінальним ультразвуком, вимірюванням рівняХГЛ у сироватці крові або обома методами. Першим маркером внутрішньоматкової вагітності на ультразвуковому дослідженні є невелика порожнина, ексцентрично розташована в децидуальній оболонці. Навколо порожнини утворюються два кільця тканини, що робить її ознакою «подвійної децидуальної оболонки». Ця ознака зазвичай стає видимою на 5 тижні вагітності на абдомінальному ультразвуковому дослідженні. Жовток стає видимим на цьому терміні, але для його ідентифікації потрібне трансвагінальне ультразвукове дослідження. Ембріональний полюс стає видимим при трансвагінальному дослідженні приблизно на 6 тижні вагітності. Міома матки або високий індекс маси тіла можуть обмежувати точність ультразвукового дослідження для виявлення ранньої внутрішньоматкової вагітності. МРТ може бути корисною в крайніх випадках, таких як наявність великих обструкційних міом матки; однак її чутливість і специфічність потребують подальшого вивчення, а потенційні ризики від впливу контрастного речовини гадолінію потребують уваги.

Найкращим діагностичним підтвердженням позаматкової вагітності є виявлення серцебиття плода поза порожниною матки на ультразвуковому дослідженні. Відсутність помітного серцебиття плода може вводити в оману; однак серцебиття плода розвивається не у всіх випадках позаматкової вагітності. Додаткові ознаки позаматкової вагітності включають виявлення жовткового мішка з жовтковим мішком або без нього в позаматковому місці або виявлення складної придаткової маси, відмінної від типового вигляду геморагічного жовтого тіла. Коли радіологічне дослідження не підтверджує наявність позаматкової вагітності належним чином, пряма візуалізація підозрілої маси може бути здійснена за допомогою діагностичної лапароскопії. Пряма лапароскопія може пропустити дуже малі позаматкові вагітності, цервікальні вагітності або ті, що розташовані в рубці кесаревого розтину.

Позаматкову вагітність підозрюють у будь-якої жінки репродуктивного віку з болем у ділянці тазу, вагінальною кровотечею або незрозумілим непритомністю чи геморагічним шоком, незалежно від статевого, контрацептивного та менструального анамнезу. Клінічне обстеження (включаючи тазове обстеження) недостатньо інформативне. Діагностика вимагає визначення ХГЛ у сечі, цей метод є чутливим у виявленні вагітності (позаматкової та внутрішньоматкової) у 99% випадків. Якщо тест на ХГЛ у сечі негативний, а позаматкова вагітність не підтверджена клінічними даними, а симптоми не рецидивують і не погіршуються, то подальше обстеження не проводиться. Якщо аналіз сечі позитивний або клінічне обстеження вказує на позаматкову вагітність, то слід провести кількісне визначення ХГЛ у сироватці крові та ультразвукове дослідження малого тазу. Якщо кількісний показник менше 5 мМО/мл, то позаматкову вагітність можна виключити. Ультрасонографічні дані, що свідчать про позаматкову вагітність (повідомляються у 16-32%), включають складну (змішану тверду та кістозну) масу, особливо в придатках; вільну рідину в глухому куті; та відсутність гестаційного яйця в матці при трансвагінальному дослідженні, особливо якщо рівень ХГЛ перевищує 1000-2000 мМО/мл. Відсутність внутрішньоматкового яйця при рівні ХГЛ понад 2000 мМО/мл вказує на наявність позаматкової вагітності. Використання трансвагінальної та кольорової доплерівської ультрасонографії може покращити діагностику.

Якщо позаматкова вагітність малоймовірна і пацієнтка отримує компенсацію, можна проводити серійні вимірювання ХГЛ в амбулаторних умовах. Рівень зазвичай подвоюється кожні 1,4-2,1 дня до 41-го дня; при позаматковій вагітності (і абортах) значення можуть бути нижчими за очікувані на цьому терміні і зазвичай не подвоюються так швидко. Якщо початкова оцінка або серійні вимірювання ХГЛ свідчать про позаматкову вагітність, для її підтвердження може знадобитися діагностична лапароскопія. Якщо діагноз незрозумілий, можна виміряти рівень прогестерону; якщо він становить 5 нг/мл, життєздатна внутрішньоматкова вагітність малоймовірна.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диференціальна діагностика

Важливі диференціальні діагнози, які слід враховувати при позаматковій вагітності, включають внутрішній заворот яєчників, тубооваріальний абсцес, апендицит, геморагічний жовтий корпус, розрив кісти яєчника, загрозу викидня, неповний викидень, запальні захворювання органів малого тазу та сечовивідні камені. Анамнез пацієнтки та її гемодинамічний статус на момент клінічного прояву впливатимуть на порядок цих диференціальних діагнозів, а також на аналізи, необхідні для виключення цих діагнозів.

Лікування Ектопічна вагітність

Метотрексат, що вводиться внутрішньом'язово або лапароскопічно, є безпечним та ефективним методом лікування гемодинамічно стабільних жінок з позаматковою вагітністю. Рішення про те, який метод використовувати, залежить від клінічної картини пацієнтки, лабораторних та радіологічних даних, а також від усвідомленого вибору пацієнтки після врахування ризиків та переваг кожної процедури. Пацієнткам з відносно низьким рівнем ХГЛ може бути корисним протокол з одноразовою дозою метотрексату. Пацієнткам з вищим рівнем ХГЛ може знадобитися дводозовий режим. Є література, яка вказує на те, що лікування метотрексатом не впливає негативно на оваріальний резерв або фертильність. Рівень ХГЛ слід контролювати, доки після введення метотрексату не буде досягнуто рівня, вільного від вагітності.

Також проводиться лікування геморагічного шоку; пацієнтам з нестабільною гемодинамікою потрібна негайна лапаротомія. У компенсованих пацієнтів зазвичай проводиться лапароскопічна хірургія; проте іноді потрібна лапаротомія. Коли можливо, виконується сальпінготомія, зазвичай за допомогою електрохірургічного пристрою або лазера, для збереження труби, а запліднена яйцеклітина евакуюється. Сальпінгектомія показана у випадках рецидивуючої позаматкової вагітності та у випадках вагітності більше 5 см, коли труби сильно пошкоджені, і коли майбутнє народження дитини не планується. Видалення лише непоправно пошкодженої частини труби збільшує ймовірність того, що відновлення труб відновить фертильність. Трубу можна відновити під час операції або ні. Після вагітності в рудиментарному розі матки труба та уражений яєчник зазвичай зберігаються, але іноді відновлення неможливе і необхідна гістеректомія.

Хірургічне лікування позаматкової вагітності показане, коли метотрексат не може бути використаний (наприклад, коли рівень ХГЛ >15 000 мМО/мл) або коли його застосування неефективне. Хірургічне лікування необхідне, якщо у пацієнток є будь-який з наступних симптомів: ознаки внутрішньочеревної кровотечі, симптоми, що свідчать про тривалу диссекційну позаматкову масу, або гемодинамічна нестабільність.

Хірургічне лікування, включаючи сальпінгостомію або сальпінгектомію, повинно визначатися клінічним станом, ступенем ураження маткових труб та бажанням зберегти репродуктивну функцію в майбутньому. Простими словами, сальпінгектомія передбачає часткове або повне видалення маткової труби. Сальпінгостомія або сальпінготомія передбачає видалення позаматкової вагітності через розріз у матковій трубі, залишаючи її на місці.

Прогноз

Позаматкова вагітність смертельна для плода, але якщо лікувати її до розриву, материнська смертність є дуже рідкісною. У Сполучених Штатах позаматкова вагітність становить 9% материнських смертей, пов'язаних з вагітністю.

Пацієнтки з відносно низьким рівнем бета-ХГЛ, ймовірно, мають сприятливіший прогноз щодо успішного лікування одноразовою дозою метотрексату.[ 9 ] Чим на пізнішому терміні позаматкова вагітність, тим менша ймовірність того, що одноразова терапія метотрексатом буде достатньою. Пацієнтки, які звертаються у невідкладному порядку або з гемодинамічною нестабільністю, мають вищий ризик погіршення стану, такого як геморагічний шок або інші ускладнення в періопераційному періоді. Прогноз залежатиме від раннього виявлення та своєчасного втручання. Результати фертильності зі збереженням маткових труб залишаються суперечливими, деякі дані не показують суттєвої різниці в показниках внутрішньоматкової вагітності при порівнянні сальпінгектомії та консервативного лікування маткових труб.[ 10 ]

Джерела

1. Панеллі Д.М., Філліпс Ч.Х., Брейді П.К. Частота, діагностика та лікування трубної та нетрубної позаматкової вагітності: огляд. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Карусі Д. Вагітність невідомої локалізації: оцінка та ведення. Semin Perinatol. 2019 березень;43(2):95-100.
3. Мае-Лакруа С., Лі Ф., Буджольд Е., Несбітт-Хоз Е., Дінс Р., Ебботт Дж. Вагітність після кесаревого розтину з рубцем: систематичний огляд варіантів лікування. J Minim Invasive Gynecol. 2017 вересень-жовтень;24(6):915-925.
4. Чукус А., Тірада Н., Рестрепо Р., Редді Н.І. Незвичайні місця імплантації позаматкової вагітності: погляд за межі складної придаткової маси. Радіографія. 2015 травень-червень;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Метотрексат не впливає на оваріальний резерв або подальші результати допоміжних репродуктивних технологій. J Assist Reprod Genet. Травень 2016;33(5):647-656.
6. Бюлетені з практичної практики Американської колегії акушерів-гінекологів — Гінекологія. Практичний бюлетень ACOG № 193: Трубна позаматкова вагітність. Obstet Gynecol. 2018, березень;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Розбіжності у веденні позаматкової вагітності. Am J Obstet Gynecol. 2017 Липень;217(1):49.e1-49.e10.
8. Бобдівала С., Сасо С., Вербакель Дж.Й., Аль-Мемар М., Ван Калстер Б., Тіммерман Д., Борн Т. Діагностичні протоколи ведення вагітності з невідомою локалізацією: систематичний огляд та метааналіз. BJOG. Січень 2019 р.;126(2):190-198.
9. Акушерство: національний довідник / за ред. Г. М. Савельєвої, Г. Т. Сухих, В. Н. Сєрова, В. Е. Радзінського. - 2-ге вид., перероблене та доп. - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2022.