Геморагічний шок - Лікування

Лікування геморагічного шоку – надзвичайно важливе завдання, для вирішення якого гінеколог повинен об’єднати зусилля з анестезіологом-реаніматологом, а за необхідності залучити гематолога-коагулолога.

Для забезпечення успіху терапії необхідно дотримуватися наступного правила: лікування повинно розпочинатися якомога раніше, бути комплексним та проводитися з урахуванням причини кровотечі та стану здоров'я пацієнта, що їй передував.

Комплекс лікувальних заходів включає наступне:

1. Гінекологічні операції для зупинки кровотечі.
2. Надання анестезіологічної допомоги.
3. Безпосереднє виведення пацієнта з шокового стану.

Всі вищезазначені дії необхідно виконувати паралельно, чітко та швидко.

Операції повинні проводитися швидко з адекватним знеболювальним ефектом. Обсяг хірургічного втручання повинен забезпечувати надійний гемостаз. Якщо необхідно видалити матку для зупинки кровотечі, це слід зробити без зволікання. Думки про можливість збереження менструальної або репродуктивної функцій у молодих жінок не повинні уповільнювати дії лікаря. З іншого боку, якщо стан пацієнтки важкий, обсяг операції не слід надмірно розширювати. Якщо стан пацієнтки є загрозливим, хірургічне втручання проводиться в 3 етапи:

1. лапаротомія, зупинка кровотечі;
2. реанімаційні заходи;
3. продовження операції.

Закінчення хірургічного втручання з метою місцевого гемостазу не означає одночасного завершення анестезії та штучної вентиляції легень, які є найважливішими компонентами в проведеній комплексній терапії шоку, що сприяють ліквідації змішаної форми ацидозу.

Одним з основних методів лікування геморагічного шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, спрямована на:

1. Поповнення ОЦК та усунення гіповолемії.
2. Збільшення кисневої ємності крові.
3. Нормалізація реологічних властивостей крові та усунення порушень мікроциркуляції.
4. Біохімічна та колоїдно-осмотична корекція крові.
5. Усунення гострих порушень згортання крові.

Для успішного проведення інфузійно-трансфузійної терапії з метою поповнення ОЦК та відновлення тканинної перфузії важливо враховувати кількісне співвідношення середовищ, об'ємну швидкість та тривалість інфузії.

Питання про кількість інфузійної рідини, необхідної для виведення пацієнта з геморагічного шоку, не є простим. Воно приблизно вирішується на основі оцінки зафіксованої крововтрати та даних клінічного обстеження. З урахуванням депонування та секвестрації крові під час шоку об'єм введених рідин повинен перевищувати об'єм очікуваної крововтрати: при крововтраті 1000 мл - в 1,5 раза; при втраті 1500 мл - в 2 рази; при більш масивній крововтраті - в 2,5 раза. Чим раніше розпочнеться поповнення крововтрати, тим меншою кількістю рідини вдається досягти стабілізації стану. Зазвичай ефект від лікування сприятливіший, якщо близько 70% втраченого об'єму поповнюється в перші 1-2 години.

Більш точну оцінку необхідної кількості введених середовищ можна зробити під час терапії на основі оцінки стану центрального та периферичного кровообігу. Досить простими та інформативними критеріями є колір і температура шкіри, пульс, артеріальний тиск, шоковий індекс, центральний венозний тиск та погодинний діурез.

Вибір інфузійних середовищ залежить від об'єму крововтрати та патофізіологічної реакції організму пацієнта на неї. До їх складу обов'язково входять колоїдні, кристалоїдні розчини та компоненти донорської крові.

Враховуючи величезне значення фактора часу для успішного лікування геморагічного шоку, на початковому етапі терапії необхідно використовувати колоїдні розчини з достатньо високою осмотичною та онкотичною активністю, які завжди є під рукою. Поліглюкін є таким препаратом. Притягуючи рідину в кровотік, ці розчини сприяють мобілізації компенсаторних можливостей організму і тим самим забезпечують час для підготовки до наступного переливання крові, яке необхідно розпочати якомога швидше, але з обов'язковим дотриманням усіх правил та інструкцій.

Консервована кров та її компоненти (еритроцитарна маса) залишаються найважливішими інфузійними середовищами в лікуванні геморагічного шоку, оскільки наразі лише за їхньою допомогою можна відновити порушену функцію транспорту кисню в організмі.

У разі масивної кровотечі (гематокритний індекс – 0,2 л/л; гемоглобін – 80 г/л) глобулярний об’єм крові різко зменшується і його необхідно поповнювати, бажано за допомогою еритроцитарної маси або еритроцитарної суспензії. Прийнятним є переливання свіжої консервованої крові (до 3 днів зберігання), підігрітої до 37 °C.

Наразі рекомендується заміщувати 60% крововтрати донорською кров’ю. Під час безперервного лікування не слід вливати більше 3000 мл крові через можливість розвитку синдрому масивного переливання або гомологічної крові.

Для дотримання режиму контрольованої гемодилюції переливання крові необхідно поєднувати з введенням колоїдних та кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1 або 1:2. Для цілей гемодилюції можна використовувати будь-які розчини, доступні лікарю, використовуючи їх якісні характеристики в потрібному напрямку. Розчини кровозамінників покращують реологічні властивості крові, зменшують агрегацію формених елементів і тим самим повертають депоновану кров в активний кровообіг, покращують периферичний кровообіг. Такими властивостями найчастіше володіють препарати, виготовлені на основі декстранів: поліглюцин та реополіглюцин. Надлишок рідини виводиться шляхом форсованого діурезу.

Адекватне лікування геморагічного шоку вимагає не тільки великої кількості інфузійних середовищ, але й значної швидкості їх введення, так званої об'ємної швидкості інфузії. При тяжкому геморагічному шоці об'ємна швидкість інфузії повинна становити 250-500 мл/хв. Шок II стадії вимагає інфузії зі швидкістю 100-200 мл/хв. Цієї швидкості можна досягти або струминним введенням розчинів у кілька периферичних вен, або катетеризацією центральних вен. Раціонально розпочати інфузію шляхом пункції ліктьової вени та негайно перейти до катетеризації великої вени, зазвичай підключичної, щоб виграти час. Наявність катетера у великій вені дає змогу проводити інфузійно-трансфузійну терапію протягом тривалого часу.

Швидкість інфузії рідини, вибір співвідношення кількості введеної крові, її компонентів та кровозамінників, виведення надлишку рідини повинні проводитися під постійним контролем загального стану пацієнта (колір і температура шкіри, пульс, артеріальний тиск, погодинний діурез), на основі оцінки гематокриту, ЦВТ, кислотно-лужного балансу, ЕКГ. Тривалість інфузійної терапії повинна бути суворо індивідуалізованою.

При стабілізації стану пацієнта, що виражається у зникненні ціанозу, вираженої блідості та пітливості шкіри, відновленні артеріального тиску (систолічного не нижче 11,79 кПа, або 90 мм рт. ст.) та нормалізації наповнення пульсу, зникненні задишки, досягненні годинного діурезу не менше 30-50 мл без його форсування, підвищенні гематокритного індексу до 30% (0,3 л/л), можна переходити до крапельного введення еритроцитарної маси та рідини у співвідношенні 2:1, 3:1. Крапельне введення розчинів слід продовжувати протягом доби або більше до повної стабілізації всіх гемодинамічних показників.

Метаболічний ацидоз, що супроводжує геморагічний шок, зазвичай корелює з внутрішньовенним крапельним введенням 150-200 мл 4-5% розчину бікарбонату натрію, у важких випадках - інфузією 500 мл 3,6% розчину тригідроксиметиламінометану (Трисбуфер).

Для покращення окисно-відновних процесів рекомендується вводити 200-300 мл 10% розчину глюкози з достатньою кількістю інсуліну (1 ОД інсуліну на 4 г чистої глюкози), 100 мг кокарбоксилази та вітамінів групи В та С.

Після усунення гіповолемії на тлі покращення реологічних властивостей крові важливим компонентом нормалізації мікроциркуляції є застосування препаратів, що знімають периферичну вазоконстрикцію. Гарний ефект досягається введенням 0,5% розчину новокаїну в кількості 150-200 мл з 20% розчином глюкози або іншими інфузійними середовищами у співвідношенні 1:1 або 2:1. Звуження периферичних судин можна усунути введенням спазмолітичних препаратів: папаверину гідрохлориду (2% розчин - 2 мл), но-шпи (2% розчин - 2-4 мл), еуфіліну (2,4% розчин - 5-10 мл) або гангліоблокаторів, таких як пентамін (0,5-1 мл 0,5% розчину крапельно з ізотонічним розчином натрію хлориду) та бензогексоній (1 мл 2,5% розчину крапельно).

Для зменшення опору ниркових судин та збільшення кровотоку в них необхідно якомога раніше та на триваліший термін ввести дофамін (дофамін, допмін): 25 мг препарату (5 мл 0,5% розчину) розводять у 125 мг 5% розчину глюкози та вводять внутрішньовенно зі швидкістю 5-10 крапель/хв. Добова доза становить 200-400 мг. Для покращення ниркового кровотоку показано введення 10% розчину манітолу в кількості 150-200 мл або сорбітолу в кількості 400 мл. Для швидкого сечогінного ефекту розчин манітолу вводять зі швидкістю 80-100 крапель/хв. Введення всіх цих засобів має проводитися під обов'язковим контролем артеріального тиску, центрального венозного тиску та діурезу. За необхідності, крім осмотичних діуретиків, призначають салуретики - 40-60 мг лазиксу.

Не слід забувати про введення антигістамінних препаратів: 2 мл 1% розчину дифенгідраміну, 2 мл 2,5% розчину дилразину (піпольфепу) або 2 мл 2% розчину супрастину, які не тільки позитивно впливають на обмінні процеси, але й сприяють нормалізації мікроциркуляції. Важливим компонентом у терапевтичних заходах є введення значних доз кортикостероїдів, що покращують скоротливу функцію міокарда та впливають на тонус периферичних судин. Разова доза гідрокортизону становить 125-250 мг, преднізолону - 30-50 мг; добова доза гідрокортизону - 1-1,5 г. Серцеві засоби включають до комплексу протишокової терапії після достатнього поповнення ОЦК. Найчастіше використовують 0,5-1 мл 0,5% розчину строфантину або 1 мл 0,06% розчину корглікону з 10-20 мл 40% розчину глюкози.

Порушення згортання крові, що супроводжують розвиток геморагічного шоку, необхідно коригувати під контролем коагулограми через значну різноманітність цих порушень. Так, на I та II стадіях шоку відзначається підвищення згортальних властивостей крові. На III стадії (іноді на II стадії) може розвиватися коагулопатія споживання з різким зниженням вмісту прокоагулянтів та з вираженою активацією фібринолізу. Застосування інфузійних розчинів, позбавлених факторів згортання крові та тромбоцитів, призводить до зростаючої втрати цих факторів, рівень яких знижується внаслідок кровотечі. Таким чином, поряд з коагулопатією споживання, геморагічний шок ускладнюється дефіцитною коагулопатією.

Враховуючи вищезазначене, необхідно відновити згортальну здатність крові шляхом введення відсутніх прокоагулянтів з «теплою» або «свіжоцитратованою» кров’ю, сухою або нативною плазмою, антигемофільною плазмою, препаратами фібриногену або кріопреципітату. За необхідності нейтралізації тромбіну можна використовувати антикоагулянт прямої дії гепарин, а для зниження фібринолізу – антифібринолітичні препарати: контрикал або гордокс. Лікування ДВЗ-синдрому проводиться під контролем коагулограми.

Як зазначалося раніше, фактор часу в лікуванні геморагічного шоку часто є вирішальним. Чим раніше розпочато лікування, тим менше зусиль і ресурсів потрібно для виведення пацієнта з шоку, тим кращий безпосередній та віддалений прогноз. Таким чином, для лікування компенсованого шоку достатньо відновити об'єм крові, запобігти гострій нирковій недостатності (ГНН), а в деяких випадках нормалізувати кислотно-лужний баланс. При лікуванні декомпенсованого оборотного шоку необхідно використовувати весь арсенал терапевтичних заходів. При лікуванні шоку III стадії максимальні зусилля лікарів часто бувають безуспішними.

Виведення пацієнта з критичного стану, пов'язаного з геморагічним шоком, є першим етапом лікування. У наступні дні триває терапія, спрямована на усунення наслідків масивної кровотечі та запобігання новим ускладненням. Лікувальні дії в цей період спрямовані на підтримку функцій нирок, печінки та серця, нормалізацію водно-сольового та білкового обміну, збільшення глобулярного об'єму крові, профілактику та лікування анемії, а також запобігання інфекціям.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]