Гемоторакс

Крововилив у плевральну порожнину є поширеним ускладненням закритої або відкритої травми грудної клітки. Найчастіше гемоторакс виникає через розриви судин грудної стінки або легені. Об'єм крововиливу може сягати двох літрів і більше.

При обширному гемотораксі найчастіше фіксується порушення цілісності міжреберних артерій, рідше – аорти або інших великих судин грудної клітки. Такий стан вважається небезпечним, перш за все, через прогресуюче здавлення легені та розвиток дихальної недостатності, а також через масивну крововтрату.

Код МКХ-10

• J00-J99 Хвороби дихальної системи;
• J90-J94 Інші плевральні захворювання;
• J94 Інші плевральні захворювання;
• J94.2 Гемоторакс.
• S27.1 Травматичний гемоторакс.

Причини гемотораксу

Етіологічно гемоторакс поділяється на такі типи:

• травматичний (виникає внаслідок проникаючих поранень або після закритої травми грудної клітки);
• патологічний (розвивається внаслідок різних внутрішніх патологій);
• ятрогенний (виникає як наслідок хірургічного втручання, плевральної пункції, введення катетера в центральні венозні судини тощо).

Існує цілий перелік захворювань та ситуацій, які в більшості випадків можуть спричинити кровотечу в плевральну порожнину. Серед них:

• поранення грудної клітки (вогнепальні або ножові);
• травми грудної клітки;
• перелом ребер;
• компресійні переломи;
• аневризма аорти;
• туберкульоз легень;
• онкологія легень, плеври, органів середостіння або грудної клітки;
• абсцес легені;
• порушення згортання крові (коагулопатія, геморагічний діатез);
• наслідки операції на легенях;
• торакоцентез;
• дренування плевральної порожнини;
• встановлення катетера в центральні венозні судини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми гемотораксу

Незначний гемоторакс може не супроводжуватися особливими скаргами у пацієнтів. Перкусія виявляє укорочений звук по лінії Дамуазо. Прослуховування виявляє слабкість дихальних рухів у задньонижніх відділах легені.

При тяжкому гемотораксі спостерігаються ознаки гострої внутрішньої кровотечі:

• бліда шкіра;
• поява холодного поту;
• почастішання серцевого ритму;
• зниження артеріального тиску.

Симптоми гострої дихальної недостатності поступово наростають. Перкуторне дослідження виявляє тупий звук у середніх та нижніх відділах легені. Прослуховування виявляє припинення або раптову слабкість дихальних звуків. Пацієнти скаржаться на відчуття тяжкості в грудях, нестачу повітря та неможливість зробити повний, цілісний вдих.

Гемоторакс у дітей

У дитячому віці пошкодження судин великого калібру трапляється вкрай рідко, оскільки проникні поранення у дітей – рідкісне явище. Але стан гемотораксу у дитини може з'явитися і в результаті перелому ребер з порушенням цілісності міжреберних артерій.

Експериментальне моделювання гемотораксу показало, що масивна кровотеча в плевральну порожнину викликає зниження артеріального тиску. У зв'язку з цим батькам слід бути особливо уважними, щоб не пропустити важливі симптоми та своєчасно надати допомогу своїй дитині. Першими ознаками внутрішньої кровотечі можуть бути: утруднене дихання, бліда або посиніла шкіра, хрипкі звуки під час вдиху. Що можуть зробити родичі в цій ситуації? Прикласти холод до області грудної клітки та негайно викликати швидку допомогу.

При наданні допомоги дітям важливо швидко забезпечити венозний доступ, оскільки швидке відкачування крові з плевральної порожнини часто призводить до зменшення об'єму циркулюючої крові і навіть до зупинки серця.

Якщо дитина отримала травму грудної клітки, одночасно з чим почав знижуватися тиск, і немає жодних симптомів видимої кровотечі, слід запідозрити гемоторакс і провести відповідні реанімаційні заходи.

Класифікація

Гемоторакс має кілька варіантів класифікації. Наприклад, ступені розрізняють залежно від тяжкості кровотечі в плевральній порожнині:

• незначна кровотеча (або незначний гемоторакс) – обсяг крововтрати не досягає 0,5 л, спостерігається скупчення крові в пазусі;
• помірна кровотеча – крововтрата до півтора літра, рівень крові визначається нижче четвертого ребра;
• субтотальний ступінь – крововтрата може досягати 2 літрів, рівень крові може визначатися до нижньої межі другого ребра;
• загальний ступінь кровотечі – обсяг крововтрати понад 2 літри, на рентгенограмі видно повне затемнення порожнини на ураженій стороні.

Також відома класифікація захворювання за його перебігом.

• Згорнута – спостерігається після хірургічних операцій, коли пацієнт проходить коагулянтну терапію. В результаті цієї терапії у пацієнта підвищується згортання крові, через що кров, яка потрапляє в плевральну порожнину, згортається.
• Спонтанний – спостерігається вкрай рідко. Характеризується спонтанним, несподіваним крововиливом у плевральну порожнину. Причини такої патології досі не встановлені.
• Пневмогемоторакс – це поєднана патологія, коли в плевральній порожнині накопичується не тільки кров, а й повітря. Такий стан часто виникає при розриві легені або розплавленні туберкульозного ураження.
• Травматичний – розвивається внаслідок якоїсь травми, після проникаючих поранень або закритої травми грудної клітки. Найчастіше спостерігається при переломах ребер.
• Лівосторонній – це крововилив у плевральну порожнину на лівій частці легені.
• Правобічний – це вилив крові в плевральну порожнину з правої легені. До речі, односторонній гемоторакс з будь-якого боку призводить до гострої дихальної недостатності, що є прямою загрозою для життя пацієнта.
• Двосторонній – передбачає ураження як правої, так і лівої легені. Цей стан є вкрай несприятливим і вважається абсолютно смертельним протягом однієї-двох хвилин після його появи.

Залежно від складності стану розрізняють неінфікований та інфікований гемоторакс, що визначається наявністю інфекції в плевральній порожнині.

Також у динамічному аспекті захворювання поділяється на два типи: прогресуючий перебіг та стабільний перебіг гемотораксу.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Діагностика

Діагностичні тести, що використовуються при підозрі на пневмоторакс, можуть бути лабораторними або інструментальними. Найпоширенішими з них є наступні:

• Рентгенологічне дослідження;
• техніка ультразвукового сканування плевральної порожнини;
• методи комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії;
• бронхоскопічне дослідження з одночасною біопсією;
• цитологія мокротиння;
• проведення торакоцентезу з пробами Петрова або Рівілуа-Грегуара.

Плевральна пункція може бути використана як діагностичний та лікувальний захід. Пункція при гемотораксі – це прокол грудної стінки та оболонки, що покриває легені. Це одне з найпростіших і доступних втручань, яке в багатьох ситуаціях допомагає врятувати життя потерпілого.

Під час рентгенографії можна виявити симптоми окремої форми патології – у більшості випадків це характерно для пацієнтів зі спайковими змінами в плевральній порожнині. Ізольований гемоторакс визначається як окреслене затемнення з рівномірною структурою в середніх і нижніх відділах легені.

Більш інформативною процедурою є торакоцентез зі збором вмісту з плевральної порожнини. Це дослідження проводиться для встановлення триваючої кровотечі або симптомів плевральної інфекції. Одночасно проводиться тест на гемоторакс:

• Проба Петрова допомагає виявити погіршення прозорості взятої крові, що може свідчити про наявність інфекції;
• Проба Рівілуа-Грегуара дозволяє виявити ознаки згортання взятої крові.

Однак найінформативнішим методом вважається торакоскопія, яка проводиться лише за наявності серйозних показань. Це ендоскопічна процедура, що дозволяє оглянути внутрішню поверхню плевральної порожнини.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Перша допомога

Перша допомога при гемотораксі повинна включати такі дії:

• виклик бригади екстреної допомоги;
• розміщення потерпілого в піднесеному положенні з піднятим узголів’ям ліжка;
• прикладання холоду до ураженої ділянки грудної клітки.

За можливості можна ввести 50% розчин анальгіну в кількості 2 мл внутрішньом'язово, а також серцево-судинні препарати (кордіамін або сульфокамфокаїн, 2 мл підшкірно).

Перша допомога після прибуття лікарів полягає в кисневій терапії, знеболенні. Можуть бути проведені протишокові заходи:

• накладання тугої пов'язки;
• вагосимпатична новокаїнова блокада;
• внутрішньовенне введення розчину глюкози (40%), аскорбінової кислоти (5%);
• внутрішньом'язове введення гідрокортизону в кількості до 50 мг;
• внутрішньовенне введення 10% розчину хлориду кальцію.

При появі симптомів гіповолемії терміново вводять Реополіглюкін у кількості 400 мл внутрішньовенно крапельно. Якщо доставка пацієнта до лікарні затримується, то проводять плевральну пункцію в 7-му міжребер'ї по краю лопатки та аспірують вилиту кров.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лікування гемотораксу

Лікування потерпілого можуть проводити фахівці різних спеціальностей – хірурги, реабілітолози, пульмонологи тощо.

Ефективність лікування безпосередньо залежить від своєчасності розпізнавання патології та грамотної невідкладної допомоги. Звичайно, лікування слід розпочинати якомога швидше, оскільки, крім розвитку дихальної недостатності, може статися інфікування крові, що вилилася, що вважається вкрай несприятливим фактором.

Консервативне лікування з використанням антимікробних та протизапальних препаратів призначається лише при легкому ступені гемотораксу, за відсутності значного порушення функції органів та систем пацієнта. Лікування проводиться виключно під наглядом спеціаліста з постійною контрольною рентгенографією. Найбільш прийнятним терміном, достатнім для розсмоктування вилитої крові, вважається період від 14 днів до місяця. Для прискорення розсмоктування рекомендую пацієнтам ін'єкції протеолітичних ферментів (наприклад, Хімотрипсин 2,5 мг внутрішньом'язово щодня протягом 15 днів), а також безпосередню обробку плевральної порожнини рідинами Урокіназа та Стрептокіназа.

Пацієнтів з іншими ступенями гемотораксу слід терміново доставити до медичного закладу, де їм буде проведена плевральна пункція. Цю маніпуляцію проводять у ділянці шостого-сьомого міжребер'я, дотримуючись усіх принципів асептики. Вилиту кров відсмоктують, а замість неї вводять антимікробні розчини.

Якщо плевральна пункція не покращує стан пацієнта, показана екстрена торакоскопія або торакотомія.

Торакатомія при гемотораксі – це хірургічний розріз із проникненням у порожнину емпієми. Ця операція може бути простою (з розрізом у міжреберному проміжку) або резекційною (з видаленням частини ребра). Проста торакотомія виконується у 7-му або 8-му міжреберному проміжку на рівні задньої пахвової лінії. Дренування при гемотораксі виконують після резекції невеликої реберної ділянки (близько трьох сантиметрів), вирізаючи спеціальний отвір у плеврі відповідно до діаметра встановленого дренажу.

У порожнину обережно вводять достатньо велику дренажну трубку, нижня частина якої (вільний кінець) опускають у ємність з рідиною. Це роблять для створення замкнутої сифонної системи, яка забезпечить відтік крові або інших рідин. У ранньому дитинстві торакотомію можна проводити без дренування.

Прогноз та профілактика

Профілактичні заходи включають запобігання травмам грудної клітки та обов'язкову консультацію постраждалих з торакоабдомінальними пораненнями пульмонологами. Необхідно контролювати гемостаз під час хірургічних втручань на легенях та органах середостіння, а також грамотно та обережно виконувати інвазивні процедури.

Прогноз гемотораксу залежить від того, наскільки тяжке ураження грудної клітки та прилеглих органів, а також від об'єму крововтрати та адекватності заходів невідкладної допомоги. Крім того, ефективність лікування може залежати від характеру травми (одностороння або двостороння кровотеча). Більш оптимістичний прогноз визначається при малому та середньому ступені гемотораксу. Коагуляційна форма підвищує ризик розвитку емпієми плеври. Наслідки гемотораксу, що супроводжується тривалою або одноразовою великою кровотечею, найпесимістичніші, аж до смерті пацієнта.

Якщо лікування було надано своєчасно та грамотно, то прогноз зазвичай сприятливий. У період реабілітації пацієнтам рекомендується почати займатися плаванням, спортивною ходьбою та виконувати спеціальні дихальні вправи, щоб запобігти утворенню спайок у плеврі, які можуть суттєво вплинути на функцію купола діафрагми. Важливо розуміти, що гемоторакс – це дуже серйозний стан, і період відновлення може бути досить тривалим.