Гестоз - Лікування

У разі набряків лікування може проводитися в жіночих консультаціях. Вагітних з гестозом, прееклампсією та еклампсією слід госпіталізувати в акушерські стаціонари, розташовані в багатопрофільних лікарнях з відділенням інтенсивної терапії та відділенням для виходжування недоношених дітей, або в перинатальних центрах.

Терапія вагітних жінок базується на лікуванні симптомів та ознак вторинних проявів гестозу, з метою зниження частоти ускладнень для матері та плода.

Принципи терапії гестозу полягають у створенні терапевтичного та захисного режиму; відновленні функції життєво важливих органів; та швидкому та щадному розродженні.

Створення лікувального та захисного режиму здійснюється шляхом нормалізації функції центральної нервової системи.

Відновлення функції життєво важливих органів, поряд з гіпотензивною, інфузійно-трансфузійною (ІТТ) та детоксикаційною терапією, нормалізацією водно-сольового обміну, реологічних та коагуляційних властивостей крові, покращенням матково-плацентарного кровотоку, включає нормалізацію структурних та функціональних властивостей клітинних мембран.

Лікування гестозу в даний час необхідно проводити під контролем:

• ЦВТ (у межах 3–4 см вод. ст.);
• діурез (не менше 35 мл/год);
• показники концентрації крові (гемоглобін не менше 70 г/л, гематокрит не менше 0,25 л/л, кількість еритроцитів не менше 2,5×10 ¹² /л та тромбоцитів не менше 100×10 ⁹ /л);
• біохімічні показники крові (загальний білок не менше 60 г/л, лужна фосфатаза, АСТ, АЛТ, загальний білірубін, креатинін у межах фізіологічної норми залежно від методу визначення);
• електроліти (K ⁺ не більше 5,5 ммоль/л, Na ⁺ не більше 130–159 ммоль/л). Нормалізація функції центральної нервової системи досягається седативною та психотропною терапією.

У пацієнток з гестозом легкого та середнього ступеня тяжкості без екстрагенітальної патології перевагу надають седативним засобам рослинного походження (коренища валеріани з корінням або настоянка кореневища валеріани 3 рази на день; трава пустирника - рідкий екстракт - 20 крапель 3-4 рази; трава півонії вкорінюваної, кореневища та коріння - настоянка - 1 чайна ложка 3 рази) у поєднанні зі снодійними (нітразепам по 1 таблетці на ніч) або транквілізаторами (діазепам, оксазепам) у дозах залежно від стану.

При гестозі середнього ступеня тяжкості та прееклампсії всі початкові маніпуляції проводяться на тлі нейролептоанальгезії з використанням бензодіазепінових транквілізаторів, нейролептиків, анальгетиків, антигістамінних препаратів, барбітуратів за показаннями.

Інтубація та штучна вентиляція легень показані при еклампсії та її ускладненнях. У післяопераційному або післяпологовому періодах матір можна перевести на самостійне дихання не раніше ніж через 2 години після пологів і лише за умови стабілізації систолічного артеріального тиску (не вище 140–150 мм рт. ст.), нормалізації центрального венозного тиску, частоти серцевих скорочень та швидкості діурезу (більше 35 мл/год) на тлі відновлення свідомості.

Застосування гамма-гідроксимасляної кислоти, кальцієвої солі, протипоказане через її здатність викликати артеріальну гіпертензію та психомоторне збудження.

Антигіпертензивну терапію проводять, коли систолічний рівень артеріального тиску перевищує початковий рівень до вагітності на 30 мм рт. ст., а діастолічний артеріальний тиск – на 15 мм рт. ст. Наразі рекомендується наступне:

• антагоністи кальцію (сульфат магнію до 12 г/добу, верапаміл 80 мг 3 рази на добу, амлодипін 5 мг 1 раз на добу);
• блокатори та стимулятори адренергічних рецепторів (клонідин 150 мг 3 рази на день, бетаксолол 20 мг 1 раз на день, небіволол 2,5 мг 2 рази на день);
• вазодилататори (гідралазину 10–25 мг 3 рази на день, натрію нітропрусид 50–100 мкг, празозину 1 мг 1–2 рази на день);
• гангліоблокатори (азаметонію бромід 5% 0,2–0,75 мл, гексаметонію бензосульфонат 2,5% 1–1,5 мл).

При легкому гестозі використовується монотерапія (антагоністи кальцію, спазмолітики); при гестозі середнього ступеня застосовується комплексна терапія протягом 5–7 днів, після чого за наявності ефекту переходять на монотерапію.

Найбільш ефективними є такі комбінації:

• антагоністи кальцію + клонідин (85%);
• вазодилататори + клонідин (82%).

При тяжких формах гестозу, включаючи прееклампсію та еклампсію, проводиться комплексна гіпотензивна терапія. При низьких значеннях ЦВТ (менше 3 см H2O) гіпотензивній терапії має передувати ІТТ. Препаратом вибору визнано сульфат магнію. Початкова доза становить 2,5 г сухої речовини. Загальна добова доза сульфату магнію становить не менше 12 г внутрішньовенно під контролем частоти дихання, погодинного діурезу та активності колінного рефлексу. Одночасно з сульфатом магнію можна застосовувати антагоністи кальцію: верапаміл по 80 мг/добу або амлодипін 5-10 мг/добу. Антагоністи кальцію можна комбінувати з клонідином в індивідуальній дозі. Якщо немає ефекту від гіпотензивної терапії, застосовують гангліоблокатори короткої дії (азаметонію бромід) або похідні нітратів (нітропрусид натрію).

Інфузійно-трансфузійна терапія (ІТТ) застосовується для нормалізації об'єму циркулюючої крові, колоїдно-осмотичного тиску плазми, реологічних та коагуляційних властивостей крові, макро- та мікрогемодинамічних показників.

• Окрім кристалоїдів (Мафусол - хлорид калію + хлорид магнію + хлорид натрію + фумарат натрію, Хлосол - ацетат натрію + хлорид натрію + хлорид калію), до складу ІТТ входить також інфукол.
• Співвідношення колоїдів та кристалоїдів, об'єм ІТТ залежать від значення гематокриту (не нижче 0,27 л/л та не вище 0,35 л/л), діурезу (50–100 мл/год), центрального венозного тиску (не менше 3–4 см H2O), параметрів гемостазу (рівень антитромбіну III не менше 70%, ендогенний гепарин не нижче 0,07 Од/мл), артеріального тиску та вмісту білків плазми (не менше 50 г/л).

Якщо у складі ІТТ переважають колоїди, можливі такі ускладнення, як колоїдний нефроз та погіршення гіпертензії; при передозуванні кристалоїдів розвивається гіпергідратація.

При проведенні ІТТ важливе значення мають швидкість введення рідини та її співвідношення до діурезу. На початку інфузії швидкість введення розчинів у 2-3 рази вища, ніж при діурезі, згодом, під час або в кінці введення рідини, кількість сечі за 1 годину повинна перевищувати об'єм введеної рідини в 1,5-2 рази.

Для нормалізації діурезу при гестозі легкого та середнього ступеня, якщо постільний режим неефективний, використовують сечогінні трав'яні настої (ягоди ялівцю по 1 столовій ложці 3 рази на день, листя мучниці по 30 мл 3 рази на день, трава хвоща польового, листя ортосифону тичинкового, листя брусниці, квіти волошки синьої, березові бруньки) та рослинні сечогінні засоби (настоянка леспедеци голівчатої, пагони леспедеци двоколірної) по 1–2 чайні ложки на день.

Якщо останні неефективні, призначають калійзберігаючі діуретики (гідрохлоротіазид + тріамтерен по 1 таблетці протягом 2-3 днів).

Салуретики (фуросемід) призначають при гестозі середнього та тяжкого ступеня з відновленням центрального венозного тиску до 3–4 см H2O, загальним вмістом білка в крові не менше 50 г/л, гіпергідратацією та діурезом менше 30 мл/год.

Якщо немає ефекту від призначення фуросеміду в максимальній дозі (500 мг/добу в кілька прийомів), з метою дегідратації застосовують ізольовану ультрафільтрацію.

У разі гострої ниркової недостатності пацієнта переводять до спеціалізованого нефрологічного відділення для проведення гемодіалізу. Нормалізація реологічних та коагуляційних властивостей крові повинна включати один з дезагрегантів. Призначають дипіридамол (по 2 таблетки 3 рази) або пентоксифілін (по 1 таблетці 3 рази), або ксантинолу нікотинат (по 1 таблетці 3 рази) або ацетилсаліцилову кислоту. Дипіридамол є одним з найефективніших препаратів, він коригує плацентарний кровотік, запобігає дистрофії плаценти, усуває гіпоксію плода. Можливе застосування антикоагулянтів - низькомолекулярних гепаринів (кальцій надропарин, натрію еноксапарин, натрію дальтепарин). Дезагреганти спочатку застосовують у вигляді внутрішньовенних розчинів, потім - таблеток, протягом не менше 1 місяця.

Показаннями до застосування низькомолекулярних гепаринів (кальцію надропарину, натрію еноксапарину, натрію дальтепарину) є зниження рівня ендогенного гепарину до 0,07–0,04 Од/мл і нижче, антитромбіну III до 85,0–60,0% і нижче, хронометрична та структурна гіперциркуляція за даними тромбоеластограми, підвищення агрегації тромбоцитів до 60% і вище. Низькомолекулярні гепарини застосовуються, коли можливий динамічний лабораторний контроль за коагуляційними властивостями крові. Їх не слід застосовувати при тромбоцитопенії, тяжкій гіпертензії (АТ 160/100 мм рт. ст. і вище), оскільки існує ризик крововиливу.

Нормалізацію структурних та функціональних властивостей клітинних мембран та клітинного метаболізму здійснюють антиоксиданти (вітамін Е, актовегін, солкосерил), мембраностабілізатори, що містять поліненасичені жирні кислоти (фосфоліпіди, соєва олія + тригліцериди, омега-3 тригліцериди [20%]).

Корекція структурних та функціональних порушень клітинних мембран у вагітних з легким гестозом досягається включенням до комплексу лікування таблеток (вітамін Е до 600 мг/добу), а також фосфоліпідів (по 2 краплі 3 рази на день).

При гестозі середнього та тяжкого ступеня мембраноактивні речовини вводять внутрішньом’язово та внутрішньовенно до досягнення ефекту, після чого переходять на таблетки, курс триває до 3–4 тижнів.

Пацієнткам з гестозом середнього ступеня та затримкою внутрішньоутробного розвитку плода при терміні вагітності до 30–32 тижнів або менше призначають соєву олію + тригліцериди по 100 мл кожні 2–3 дні та Солкосерил по 1 мл протягом 15–20 днів.

Комплексна терапія гестозу спрямована на нормалізацію матково-плацентарного кровообігу. Додатково для цього використовуються бета-адреноміметики (гексопреналін).

Імунотерапія алогенними лімфоцитами чоловіка (імуноцитотерапія) та імуноглобуліном. Механізм терапевтичного ефекту імуноцитотерапії алогенними лімфоцитами пов'язаний з нормалізацією процесів імунного розпізнавання організмом матері фетальних алоантигенів та посиленням супресорних механізмів [34]. Імунізація матері алогенними лімфоцитами чоловіка, реактивуючи ослаблену місцеву імунну відповідь, активує синтез інтерлейкінів та факторів росту, секрецію плацентарних білків, які забезпечують нормальний розвиток вагітності. Імуноцитотерапію проводять один раз на місяць. Оптимальними термінами вагітності для імуноцитотерапії є 15-20, 20-24, 25-29 та 30-33 тижні.

Моніторинг здійснюється шляхом щотижневого загального клінічного огляду протягом 1 місяця. Частота введення лімфоцитів залежить від клінічного ефекту, протеїнурії, гемодинамічних показників, маси тіла та рівня плацентарних білків у сироватці крові.

У лікуванні важких форм гестозу використовуються екстракорпоральні методи детоксикації та дегідратації – плазмаферез та ультрафільтрація.

Показання до плазмаферезу:

• тяжкий гестоз зі терміном вагітності до 34 тижнів та відсутністю ефекту від ІТТ з метою пролонгування вагітності;
• ускладнені форми гестозу (синдром HELLP та гостре захворювання шлунково-кишкового тракту) для зупинки гемолізу, дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові та усунення гіпербілірубінемії. Показання до ультрафільтрації:
• постекламптична кома;
• набряк головного мозку;
• непіддатливий набряк легень;
• анасарка.

Дискретний плазмаферез та ультрафільтрацію проводить спеціаліст, який пройшов навчання у відділенні методів екстракорпоральної детоксикації.

Недавні дослідження показали, що добавки кальцію можуть знизити частоту виникнення гіпертензії, прееклампсії та передчасних пологів. Цікаво відзначити, що у вагітних жінок з пересадженою ниркою не розвивався гестоз під час прийому глюкокортикоїдної (метилпреднізолон) та імуносупресивної терапії цитостатиками (циклоспорин), а наявна водянка не прогресувала у більш важку форму. Крім того, при профілактиці дистрес-синдрому глюкокортикоїдами у жінок з тяжким гестозом відзначалося покращення їхнього стану та можливість продовження вагітності більш ніж на 2 тижні.

У лікуванні гестозу велике значення має тривалість терапії у вагітних. При легкому гестозі стаціонарне лікування доцільно проводити протягом 14 днів, при середньому – 14-20 днів. Надалі вживаються заходи щодо запобігання рецидиву гестозу в умовах жіночої консультації. При тяжкому гестозі стаціонарне лікування проводиться до пологів.

Ведення та лікування вагітних жінок із синдромом HELLP та афлоксациномою (AFGB):

• інтенсивна передопераційна підготовка (ІПП);
• екстрені пологи черевної порожнини;
• замісна та гепатопротекторна терапія;
• профілактика масивної крововтрати під час операції та в післяпологовому періоді;
• антибактеріальна терапія.

Лікування вагітних та породіль з вищезазначеними ускладненнями проводиться з додатковим контролем кожні 6 годин:

• кількість еритроцитів і тромбоцитів;
• загальний білок;
• білірубін;
• протромбіновий індекс;
• АЧТЧ;
• Час згортання крові за методом Лі-Уайта;
• рівні печінкових трансаміназ.

Термінове абдомінальне розродження проводиться на тлі складної інтенсивної терапії.

Інфузійно-трансфузійну терапію доповнюють гепатопротекторами (10% розчин глюкози в поєднанні з макродозами аскорбінової кислоти - до 10 г/добу), замісною терапією [свіжозаморожена плазма не менше 20 мл/(кг х добу), переливання концентрату тромбоцитів (не менше 2 доз), якщо рівень тромбоцитів менше 50x10 ⁹ /л]. За відсутності концентрату тромбоцитів допустимо введення не менше 4 доз плазми, збагаченої тромбоцитами, яку можна приготувати з резервних донорів на різних типах центрифуг у режимі м'якої седиментації. Якщо систолічний артеріальний тиск підвищується вище 140 мм рт. ст., показана відносна контрольована гіпотензія.

Зазначена комплексна терапія проводиться на тлі призначення глюкокортикоїдів (преднізолон не менше 500 мг/добу внутрішньовенно).

У післяопераційному періоді на тлі ретельного клінічного та лабораторного моніторингу продовжують поповнення плазмових факторів згортання крові [свіжозаморожена плазма 12–15 мл/(кг х добу)], гепатопротекторну терапію (глутамінова кислота) на тлі масивної антибактеріальної терапії; за показаннями проводять плазмаферез та ультрафільтрацію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Тактика ведення вагітності та пологів

Якщо лікування гестозу ефективне, вагітність триває до моменту, який гарантує народження життєздатного плода, або до початку пологів.

Наразі при тяжких формах гестозу використовується більш активна тактика ведення вагітності. Показаннями до дострокового розродження є не тільки еклампсія та її ускладнення, але й тяжкий гестоз та прееклампсія без ефекту від терапії протягом 3-12 годин, а також гестоз середнього ступеня тяжкості без ефекту від терапії протягом 5-6 днів.

Наразі показання до кесаревого розтину розширені:

• еклампсія та її ускладнення;
• ускладнення гестозу: кома, крововилив у мозок, гостра ниркова недостатність, синдром HELLP, гостра ниркова недостатність, відшарування сітківки та крововилив у неї, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти тощо;
• важкий гестоз та прееклампсія з непідготовленою шийкою матки та показаннями до дострокового розродження;
• поєднання гестозу з іншою акушерською патологією;
• тривалий гестоз (більше 3 тижнів).

Кесарів розтин при гестозі проводиться під епідуральною анестезією. Після вилучення плода для запобігання кровотечі доцільно ввести 20 000 МО апротиніну внутрішньовенно болюсно, а потім 5 МО окситоцину. Інтраопераційну крововтрату компенсують свіжозамороженою плазмою, розчином гідроксиетилкрохмалю (6 або 10%) та кристалоїдами.

Якщо є можливість народити дитину через природні пологові шляхи, спочатку вводять гель простагландину в цервікальний канал або в заднє склепіння піхви для покращення функціонального стану матки та підготовки шийки матки. Після підготовки шийки матки проводять амніотомію з подальшою стимуляцією пологів.

Під час вагінальних пологів у першому періоді пологів, поряд із застосуванням класичних методів (ранній розрив навколоплідного міхура, адекватна гіпотензивна терапія, ІТТ не більше 500 мл), проводиться етапне тривале знеболення, включаючи епідуральну анестезію.

У другому періоді пологів продовження епідуральної анестезії є найоптимальнішим.

При веденні пологів у вагітних з гестозом необхідно запобігати кровотечам у другому періоді та адекватно поповнювати крововтрату в третьому та ранньому післяпологовому періодах.

У післяпологовому періоді ІТТ проводиться в повному обсязі протягом не менше 3–5 днів, залежно від регресу симптомів патологічного процесу під контролем клінічних та лабораторних даних.

Найпоширеніші помилки при лікуванні важких форм гестозу:

• недооцінка тяжкості стану;
• неадекватна терапія та/або її несвоєчасне проведення;
• неконтрольована ІТТ, що сприяє гіпергідратації;
• неправильна тактика розродження – пологи через природні родові шляхи при важких формах гестозу та їх ускладненнях;
• недостатня профілактика кровотеч.

Акушерська тактика. Якщо лікування гестозу ефективне, вагітність триває до терміну, який гарантує народження життєздатного плода, або до початку пологів.

Наразі активна тактика ведення вагітності використовується при середніх та тяжких формах гестозу. Показаннями до дострокового розродження є не тільки еклампсія та її ускладнення, але й тяжкі (без ефекту від терапії протягом 3-6 годин) та середньої тяжкості (без ефекту від терапії протягом 5-6 днів) форми гестозу.

Показаннями до кесаревого розтину при гестозі є:

1. Еклампсія та її ускладнення.
2. Ускладнення гестозу (кома, крововилив у мозок, гостра ниркова недостатність, синдром HELLP, гостра маткова недостатність, відшарування сітківки, крововилив у сітківку, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, фетоплацентарна недостатність).
3. Важкий гестоз, прееклампсія з непідготовленою шийкою матки.
4. Поєднання гестозу з іншою акушерською патологією.

При важких формах гестозу кесарів розтин проводять лише під ендотрахеальним наркозом. Застосування епідуральної анестезії допустиме лише при легких та середньої тяжкості формах гестозу.

Якщо є можливість народити дитину через природні родові шляхи, для підготовки шийки матки слід використовувати гелі, що містять простагландини (цервіпрост). Після підготовки шийки матки проводиться амніотомія з подальшою стимуляцією пологів.

Під час вагінальних пологів застосовується поступова довготривала аналгезія, включаючи епідуральну анестезію.

Найпоширенішими помилками при лікуванні гестозу є:

• недооцінка даних анамнезу та методів клінічного дослідження;
• неправильна інтерпретація лабораторних та інструментальних методів дослідження;
• неадекватна терапія та її несвоєчасний початок;
• неконтрольована ІТТ, що сприяє гіпергідратації;
• неправильна тактика доставки;
• недостатня профілактика кровотеч.