Гідронефроз нирки - Огляд інформації

Гідронефроз (від грецьких слів hydor – «вода» та nephros – «нирка») – захворювання нирок, що характеризується розширенням ниркової миски та чашечок, прогресуючою гіпотрофією ниркової паренхіми з погіршенням усіх основних функцій нирок в результаті порушення відтоку сечі з ниркової миски та чашечок і гемоциркуляції в нирковій паренхімі. Гідронефроз, що супроводжується розширенням сечоводу, називається уретерогідронефрозом.

Синонім: гідронефротична трансформація.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Гідронефроз – відносно поширене захворювання. У дитячому віці гідронефроз частіше зустрічається у хлопчиків, ніж у дівчаток (співвідношення 5:2); частіше зліва, ніж справа. Двостороння непрохідність у дітей спостерігається у 15% випадків. У жінок віком від 20 до 40 років гідронефроз зустрічається в 1,5 рази частіше, ніж у чоловіків, а у дорослих – в 1% випадків. У людей старше 40 років гідронефроз часто служить симптомом інших захворювань, а прогноз залежить від лікування основного захворювання.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини гідронефрозу

Гідронефроз завжди розвивається внаслідок перешкоди відтоку сечі, локалізованої в будь-якій частині сечовивідних шляхів, але найчастіше в області ВМШ. Нерідко відзначається поєднання причин, що викликають перешкоду відтоку сечі. Всі причини гідронефрозу поділяються на п'ять груп:

1. непрохідності, розташовані в уретрі та сечовому міхурі;
2. обструкції вздовж сечоводу, але поза його просвітом;
3. обструкції, спричинені відхиленнями положення та ходу сечоводу;
4. обструкції, що існують у просвіті самого сечоводу або в порожнині ниркової миски;
5. зміни стінок сечоводу або ниркової миски, що викликають утруднення відтоку сечі.

Причинами гідронефрозу першої групи є захворювання, що викликають ВВО, а якщо вона існує тривалий час, то ще й порушення відтоку сечі з верхніх сечовивідних шляхів:

• стриктури, камені, пухлини, дивертикули, клапани та сторонні тіла уретри;
• склероз та аденома простати;
• пухлини, камені, дивертикули та сторонні тіла сечового міхура.

Навіть фімоз може бути причиною уретерогідронефрозу. Двосторонній уретерогідронефроз часто розвивається, коли обструкція локалізується в уретрі та сечовому міхурі. Умовно до цієї групи також можна віднести уретероцеле, міхурово-сечовідний рефлюкс та нейрогенний сечовий міхур (мається поєднання причин!). У дітей першого року життя найчастішою причиною гідронефрозу є клапани уретри.

Причинами гідронефрозу другої групи є захворювання, що викликають зовнішнє здавлення сечоводу на будь-якому рівні:

• хронічний цистит різної етіології (включаючи інтерстиціальний) з ураженням гирла сечоводів;
• аденома простати з ретротригональным ростом (симптом риб'ячого гачка);
• рак передміхурової залози та туберкульоз зі здавленням отворів;
• парапельвікова кіста нирки;
• пухлинні процеси в малому тазу та заочеревинній клітковині (саркоми, лімфоми, пухлини кишечника тощо);
• збільшені лімфатичні вузли (метастази раку) та запальні процеси в заочеревинному просторі (хвороба Ормонда, ліпоматоз органів малого тазу);
• захворювання кишечника (хвороба Крона, виразковий коліт);
• наслідки гінекологічних, хірургічних, урологічних втручань та променевої терапії при новоутвореннях органів малого тазу (шийки матки, прямої кишки) тощо.

Так звана допоміжна судина (судина, що йде до нижнього сегмента нирки), що перетинає сечовід у місці його виходу з ниркової миски – в ЛМС, вважається однією з найпоширеніших причин гідронефрозу. Значення допоміжної судини полягає в механічному стисканні сечоводу (ЛМС) та у впливі на його нервово-м'язовий апарат.

В результаті запальної реакції навколо допоміжної судини та сечоводу утворюються периваскулярні та періуретеральні рубцеві спайки, що створюють фіксовані перегини або стискають сечовідне з'єднання, а в самій стінці сечоводу, в місці тиску, утворюється рубцева зона з різко звуженим просвітом - странгуляційна борозна. При стриктурах сечоводу їх причиною може бути так зване оваріковарикоцеле. Зміни, спричинені додатковою (пересіченою) судиною, є типовим прикладом поєднання причин, що перешкоджають відтоку сечі (2 та 4 групи причин гідронефрозу).

Причинами гідронефрозу третьої групи є аномалії сечоводів, їх перегини, викривлення, завороти навколо поздовжньої осі, ретрокавальне розташування сечоводу. Ці причини зазвичай призводять до розвитку одностороннього уретерогідронефрозу.

Причинами гідронефрозу четвертої групи є камені, пухлини та сторонні тіла ниркової миски та сечоводу, клапани та «шпори» на слизовій оболонці в області миски сечоводу. Вроджені та запальні стриктури миски сечоводу та сечоводу, кістозний уретерит, дивертикули сечоводу.

Причини гідронефрозу останньої групи пов'язані з функціональними порушеннями ниркової миски та сечоводу, односторонньою або двосторонньою гіпотензією або атонією сечоводу. До цієї групи також належать пацієнти з нервово-м'язовою дисплазією сечоводу, первинним мегауретером, а також з так званим «високим» відходженням сечоводу від миски, хоча при цих захворюваннях відзначається поєднання причин розвитку гідронефрозу.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенез

Згідно з сучасними вченнями про гідронефроз, його перебіг поділяється на три стадії.

• I стадія – розширення лише ниркової миски (піелоектазія) з незначним порушенням функції нирок.
• II стадія – розширення не тільки ниркової миски, а й чашечок (гідронефроз) зі зменшенням товщини ниркової паренхіми та значним порушенням її функції.
• III стадія – виражена атрофія ниркової паренхіми, перетворення нирки в тонкостінний мішечок.

Незалежно від причини (анатомічної, функціональної, змішаної) розвитку обструкції при гідронефрозі, відтік сечі з нирки порушується, при цьому в нирках та верхніх сечовивідних шляхах починають розвиватися типові патофізіологічні процеси, що дозволило патофізіологам назвати цей стан «обструктивною уропатією». При гідронефрозі процеси секреції та реабсорбції сечі зберігаються, але реабсорбція відстає від секреції, що спричиняє накопичення сечі в нирковій мисці. Це дає право вважати нирку функціонуючим органом при гідронефрозі будь-якої стадії. Як показали радіоізотопні дослідження, у разі обструкції на рівні ниркової миски відбувається реабсорбція ізотопів натрію, йоду та колоїдного золота з ниркової миски в кровотік.

На початковій стадії гідронефротичної трансформації, при застої сечі в малому тазу, розвивається гіпертрофія мускулатури чашечно-мискової системи. Поступова гіпертрофія хребтової мускулатури чашечок призводить до різкого збільшення тиску сечі на сосочки та форнікальну зону порівняно з секреторним тиском у сечовивідних канальцях; це створює перешкоду для нормального виділення сечі. Однак за такої відносної рівноваги нирка функціонує недовго. Робоча гіпертрофія м'язових елементів малих чашечок та мисок замінюється їх витонченням, що порушує відтік сечі з них та призводить до розширення ниркових мисок та чашечок з подальшою атрофією сосочків та ниркової паренхіми (II стадія).

Одним із важливих моментів у розвитку гідронефрозу є затримка надходження сечі з функціонально активних ділянок нирки, що спостерігається навіть при короткочасному підвищенні внутрішньомискового тиску, коли миска ще не розширена. Високий тиск у нирковій мисці викликається не тільки надходженням у неї сечею, але й скороченням м'язів чашечок, особливо форнікального та чашечного сфінктерів. Скорочення цих гіпертрофованих сфінктерів сприяє порушенню цілісності склепінь чашечок, що сприяє зворотному току сечі з миски в ниркову паренхіму (мисковий рефлюкс).

Вже через 24 години після обструкції сечоводу розвивається гіпотрофія та атрофія ниркових пірамід внаслідок їх здавлення трансфорнікальним набряком; сосочки поступово сплющуються. Через 6-10 днів гіпотрофія та атрофія пірамід досягає значного ступеня; сосочки поступово стають увігнутими. До кінця 2-го тижня склепіння зникають, стінки чашечки в області склепіння стають більш похилими та округлими. Бертинові стовпчики залишаються незмінними. Петлі Генле коротшають або повільно зникають. Збільшення тиску рідини в нирковій мисці призводить до поступової облітерації пірамід, а також до здавлення бертинових стовпчиків.

Пошкодження ниркових клубочків у цей час ще незначне. Одні клубочки функціонують з високим фільтраційним тиском, інші – з низьким, тому клубочковий фільтрат, що виділяється частиною паренхіми, де клубочкова фільтрація ще забезпечується високим кров'яним тиском, досягає чашечкової миски. Звідти, завдяки канальцевому рефлюксу, фільтрат потрапляє у збірні протоки тієї частини паренхіми, де клубочки ще функціонують, але зі зниженим кров'яним тиском. Велика різниця в кров'яному тиску між цими двома групами клубочків сприяє зворотній фільтрації сечі в клубочки низького тиску.

Завдяки зникненню склепінь просвіт збірних проток розширюється, що сприяє надходженню сечі з ниркової миски в канальцеву систему. Потік сечі не припиняється, а пієловенозний рефлюкс та лімфатична реабсорбція замінюються зворотною клубочковою фільтрацією. Через велику атрофію канальцевого апарату сеча, що циркулює в нирці, ідентична клубочковому фільтрату. Додаткові періодичні підвищення внутрішньочеревного тиску поступово призводять до порушення кровообігу в ниркових клубочках та їх руйнування (зазвичай до 6-8-го тижня від початку обструкції). Згодом, при повній обструкції, відбуваються множинні розриви склепінь чашечки, внаслідок чого сеча вільно потрапляє в інтерстиціальні простори нирок, кровоносну та лімфатичну системи.

Підвищений внутрішньомозковий тиск порушує кровотік у мозковій речовині нирки, що призводить до пірамідної атрофії. Через тривалий трансфорнічний набряк атрофія паренхіми нирки особливо помітна в пірамідах, тоді як у кірковій речовині та стовпчиках Бертіні вона виражена менш виражено. Порушення кровообігу в капілярах кіркової речовини та мозкової речовини призводить до загального порушення кровообігу в паренхімі, гіпоксії та порушення тканинного метаболізму, що сприяє загальній атрофії кіркової речовини нирки.

Таким чином, розвиток гідронефрозу характеризується двома фазами: у першій атрофується мозкова речовина, у другій – кіркова.

Судинний апарат нирки зазнає значних змін в умовах гідронефротичної трансформації. При гідронефротичній перебудові стоншуються та подовжуються як кіркові, так і міжчасткові судини. Одночасно спостерігається порушення еластичної мембрани внутрішньониркових судин, а також проліферація ендотелію.

Утворення сечі та її надходження в ниркову миску, а також деяка реабсорбція клубочкового фільтрату відбуваються навіть при запущеній гідронефротичній трансформації: після зникнення склепінь реабсорбція клубочкового фільтрату відбувається шляхом тубуловенозного рефлюксу. Отже, мисково-ренальні рефлюкси відіграють важливу роль у патогенезі гідронефротичної трансформації органу.

Ці компенсаторні механізми призводять до зниження тиску в ниркових мисках і чашечках, тим самим сприяючи збереженню ниркової секреції.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми гідронефрозу

Симптоми гідронефрозу часто відсутні та виявляються лише у разі інфекції, травми нирки або випадково виявлені під час пальпації черевної порожнини як флуктууюча пухлина. Клініцисти не виділяють окремо симптоми гідронефрозу. Найчастіше біль відчувається в області нирок, різної інтенсивності або постійного ниючого характеру, а на ранніх стадіях біль має характер нападів ниркової коліки. Пацієнти часто відзначають зменшення кількості сечі перед нападами, а також під час них, та збільшення кількості сечі після стихання нападу.

При запущеному гідронефрозі гострий біль зникає. Температура тіла під час нападів болю при гідронефрозі може підвищуватися у разі сечової інфекції та пієлонефриту, внаслідок пієловенозного рефлюксу. Одним із симптомів гідронефрозу є пухлиноподібне утворення, що пальпується в підребер'ї, а при великому гідронефрозі - що поширюється за його межі. Гематурія є поширеним, іноді єдиним симптомом гідронефрозу. Вона виникає внаслідок раптового та швидкого зниження внутрішньотазового тиску під час короткочасного відновлення відтоку сечі з нирки. Джерелом кровотечі є вени склепіння.

Асептичний односторонній гідронефроз може протікати латентно, пацієнти тривалий час вважають себе здоровими, незважаючи на прогресуючий процес. Навіть при запущеному односторонньому гідронефрозі симптоми ниркової недостатності зазвичай не спостерігаються, оскільки протилежна нирка компенсує функцію ураженої.

Двосторонній гідронефроз поступово призводить до прогресування хронічної ниркової недостатності та смерті від уремії. Серед ускладнень гідронефрозу – гострий або хронічний пієлонефрит, утворення вторинних каменів та розриви гідронефротичного мішка під час травми; при двосторонньому гідронефрозі характерні хронічна ниркова недостатність та нефрогенна артеріальна гіпертензія.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Форми

Виходячи з сучасних теоретичних уявлень про гідронефроз, захворювання поділяють на дві форми.

• Первинний, або вроджений, гідронефроз, який розвивається внаслідок якоїсь аномалії верхніх сечовивідних шляхів.
• Вторинний, або набутий, гідронефроз як ускладнення будь-якого захворювання (наприклад, сечокам'яної хвороби, пухлин нирки, миски або сечоводу, пошкодження сечовивідних шляхів).

Гідронефроз може бути одностороннім або двостороннім. Як вроджений, так і набутий гідронефроз може бути асептичним або інфікованим.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Діагностика гідронефрозу

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Клінічна діагностика гідронефрозу

Гідронефроз часто протікає безсимптомно. Найпоширенішими симптомами гідронефрозу є:

• біль у поперековій ділянці;
• пальпується утворення в підребер’ї, а якщо велике, то у відповідній половині живота;
• гематурія;
• гіпертермія;
• дизурія.

Збір анамнезу включає:

• наявність вищезазначених симптомів та час їх появи з моменту огляду
• перенесені операції та інші захворювання органів малого тазу, черевної порожнини та заочеревинних органів.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Фізикальне обстеження включає:

• пальпація – виявлення утворення в підребер’ї;
• перкусія – тимпанічний звук, якщо утворення розташоване ретроперитонеально, тупий звук, якщо нирка велика, а органи черевної порожнини зміщені;
• ректальне або вагінальне дослідження – оцінка стану передміхурової залози та зовнішніх статевих органів.

Лабораторна діагностика гідронефрозу

У загальному аналізі крові звертають увагу на вміст лейкоцитів, кількість лейкоцитів та ШОЕ. Лейкоцитоз зі зсувом формули вліво та збільшення ШОЕ свідчать про приєднання інфекції. При двосторонньому гідронефрозі знижений вміст гемоглобіну може свідчити про ниркову недостатність.

Загальний аналіз сечі виявляє лейкоцитурію, канальцеву протеїнурію, гематурію та, у разі двосторонніх уражень, зниження відносної щільності сечі. За наявності дренажу з нефростоми аналіз сечі з дренажу дозволяє непрямо оцінити функцію нирок.

Аналіз сечі за Нечипоренком дозволяє судити про активність запального процесу.

Бактеріологічний аналіз сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів дозволяє виявити збудника інфекції верхніх сечовивідних шляхів та призначити адекватну антибактеріальну терапію. Лейкоцитурія при множинних негативних бактеріологічних дослідженнях сечі на неспецифічну мікрофлору служить показанням до специфічних досліджень для виключення туберкульозу сечостатевої системи.

У біохімічному аналізі крові необхідно визначити вміст креатиніну та сечовини, а також електролітів: калію та натрію. Підвищення концентрації креатиніну та сечовини часто спостерігається при двосторонньому гідронефрозі.

Якщо є підозра на вторинний гідронефроз, лабораторна діагностика включає дослідження, необхідні для діагностики основного захворювання [аналіз крові на простат-специфічний антиген (ПСА), цитологічне дослідження сечі].

Інструментальна діагностика гідронефрозу

Ультразвукове дослідження використовується як скринінговий тест; воно дозволяє оцінити ступінь розширення ниркової миски та чашечок, сечоводу, наявність каменів та стан контралатеральної нирки.

Доплерографія дозволяє оцінити кровопостачання нирки та визначити наявність або відсутність додаткової або пересіченої судини.

Оглядова урографія дозволяє виявити камені, причину або ускладнення гідронефрозу.

Екскреторна урографія використовується для оцінки анатомії та функції нирок і верхніх сечовивідних шляхів, визначення місця обструкції верхніх сечовивідних шляхів та встановлення її ступеня. Під час проведення екскреторної урографії стан контралатеральної нирки оцінюється на ранніх зображеннях (7-ма та 10-та хвилини), а також візуалізується чашечно-мискова система та сечовід. Стан ураженої нирки та верхніх сечовивідних шляхів з іпсилатерального боку оцінюється на відтермінованих зображеннях (годину або більше). Екскреторну урографію завершують, коли сечовід контрастується нижче рівня обструкції; таким чином можна визначити ступінь обструкції.

Міктураційна цистоуретрографія – це метод виявлення міхурово-сечовідного рефлюксу, який у 14% випадків поєднується зі стриктурою сечоводу або мегауретером.

Спіральна КТ з болюсним контрастним підсиленням показана для:

• недостатня інформативність екскреторної урографії;
• підозра на пухлини органів черевної порожнини, заочеревинного простору, нирок та верхніх сечовивідних шляхів.

На відміну від екскреторної урографії, спіральна КТ дозволяє оцінити не тільки локалізацію та ступінь стриктури, але й стан навколишніх тканин (судину, ступінь періуретерального фіброзу).

Динамічна нефросцинтиграфія та радіоізотопна ренографія надають переважно інформацію про функцію нирок та верхніх сечовивідних шляхів. Це дослідження необхідне для оцінки ступеня порушення функції ураженої нирки, характеру виведення радіофармацевтичного препарату з верхніх сечовивідних шляхів та стану контралатеральної нирки.

Якщо встановлено діагноз гідронефрозу, за показаннями використовуються спеціальні методи дослідження.

• Антеградна пієлоуретерографія за наявності нефростомічного дренування дозволяє візуалізувати верхні сечовивідні шляхи та визначити місцезнаходження та ступінь обструкції.
• Ретроградна уретеропієлографія використовується перед хірургічним втручанням; метод дозволяє визначити ступінь обструкції. Показанням до ретроградної уретеропієлографії є відсутність візуалізації сечоводу нижче рівня обструкції при проведенні інших методів обстеження (екскреторна урографія, антеградна пієлоуретерографія, КТ).
• Діапевтична уретеропієлоскопія – це інвазивне ендоскопічне втручання, яке застосовується за відсутності чітких даних про стан сечоводу після використання неінвазивних методів дослідження або як перший етап у проведенні ендоскопічної операції з метою корекції стриктури верхніх сечовивідних шляхів.
• Ендолюмінальна ультрасонографія – це дорогий метод обстеження, що вимагає навчання використанню та інтерпретації отриманої інформації. Перевагою методу є можливість детально оцінити стан стінки сечоводу та навколишніх тканин.
• Перфузійна пієломанометрія (тест Вітакера) використовується для диференціальної діагностики між обструктивним та необструктивним розширенням ниркової миски та сечоводу. Цей метод обстеження вимагає дренування нефростоми, спеціального уродинамічного обладнання та електронно-оптичного перетворювача. Рідина надходить у миску через дренаж зі швидкістю 10 мл/хв. Вимірюється тиск у мисці та сечовому міхурі, різниця менше 15 мм рт. ст. вважається нормальною, при різниці більше 22 мм рт. ст. факт наявності обструкції вважається підтвердженим. При різниці тисків більше 15 мм рт. ст., але менше 22 мм рт. ст. швидкість перфузії збільшується до 15 мл/хв; різниця більше 18 мм рт. ст. вважається ознакою обструкції.

Для уточнення діагнозу можливе проведення ультразвукового дослідження, екскреторної урографії та динамічної нефросцинтиграфії з сечогінним засобом, що дозволяє підвищити діагностичну цінність цих методів дослідження. Алгоритм діагностики гідронефрозу представлений на рис. 19-1.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика гідронефрозу проводиться між гідронефрозом та різними захворюваннями нирок та органів черевної порожнини залежно від того, який симптом гідронефрозу переважає в клінічній картині.

У разі болю гідронефроз слід диференціювати від нефролітіазу та нефроптозу. Оглядова урографія або КТ у разі рентгенонегативних каменів підтверджує або виключає нефролітіаз. При нефроптозі, на відміну від гідронефрозу, біль виникає під час руху та фізичного навантаження і швидко стихає у стані спокою. Порівняння екскреторних урограм у положеннях лежачи та стоячи дозволяє встановити діагноз. Часто зустрічається поєднання нефроптозу та стриктури сечоводу та сечоводного з'єднання.

При пальпації утворення в заочеревинному просторі гідронефроз диференціюють від пухлини, полікістозу та солітарної кісти нирки.

При пухлині нирка малорухома, щільна, горбиста, а на пієлограмі видно деформацію ниркової миски зі здавленням або «ампутацією» чашечок. При полікістозі нирок обидві нирки збільшені та горбисті; спостерігаються симптоми ниркової недостатності. Типова пієлограма: видовжена ниркова миска та розгалужені чашечки, витягнуті у формі півмісяців. При солітарній кісті нирки типова цистограма виявляє здавлення чашечно-мискової системи відповідно до розташування кісти.

Виконання комп'ютерної томографії дозволяє уточнити діагноз.

У разі гематурії та піурії гідронефроз необхідно диференціювати від пухлини ниркової миски, піонефрозу та туберкульозу (переважно радіологічними методами).

При виявленні пієлокаліектазії слід проводити диференціальну діагностику з такими станами та захворюваннями:

• нецукровий діабет;
• прийом сечогінних засобів;
• фізіологічна полідипсія та поліурія;
• дивертикули "чашечки":
• полімегакалікоз;
• позаниркова балія;
• Синдром Пруна-Беллі;
• парапелвікова кіста;
• папілярний некроз;
• вагітність.

При більшості цих захворювань та станів радіоізотопне дослідження не виявляє жодних порушень функції нирок.

При виявленні уретеропієлокалікектазії слід проводити диференціальну діагностику між міхурово-сечовідним рефлюксом (міктураційна уретроцистографія), уретероцеле, мегауретером, аномаліями положення сечоводу (ретрокавальний сечовід, ретроклубовий сечовід). Діагноз "гідронефроз" встановлюється за допомогою екскреторної урографії, антеградної та ретроградної уретеропієлографії, а також спіральної КТ.

Лікування гідронефрозу

Лікування гідронефрозу має певні цілі:

• Усунення причини, що призвела до розвитку гідронефрозу.
• Збереження нирки.
• Зменшення розмірів ниркової миски (за необхідності).

Показання до госпіталізації

Пацієнта госпіталізують, якщо є потреба в плановому хірургічному лікуванні гідронефрозу. Екстрена госпіталізація показана для усунення ускладнень гідронефрозу, таких як:

• ниркова колька (для зняття болю та уточнення діагнозу);
• напад пієлонефриту (дренаж нирок, антибактеріальна терапія);
• спонтанний розрив гідронефрозу (нефректомія);
• загострення хронічної ниркової недостатності (гемодіаліз).

Немедикаментозне лікування гідронефрозу

Динамічне спостереження застосовується за відсутності клінічних проявів захворювання та нормальної функції іпсилатеральної нирки. Якщо нирка у дітей функціонує нормально, щоб уникнути помилки у виборі лікування (при функціональному гідронефрозі, варіанті розвитку ниркової миски), динамічне спостереження застосовується протягом 6-12 місяців з подальшим повторним комплексним обстеженням дитини.

Консервативне лікування гідронефрозу не має першочергового значення та відіграє допоміжну роль у підготовці пацієнта до хірургічного лікування, а також в усуненні ускладнень гідронефрозу.

Хірургічне лікування гідронефрозу

Хірургічне лікування гідронефрозу має такі цілі:

• відновлення нормального відтоку сечі з нирок;
• збереження функції нирок;
• запобігання прогресуванню хронічного пієлонефриту та відмирання ниркової паренхіми.

Рентгенологічна ендоскопічна та відкрита пластична операція показана на стадії одностороннього та двостороннього гідронефрозу, коли функція паренхіми достатньо збережена, а причину захворювання можна усунути.

Показання до хірургічного лікування гідронефрозу:

• часті загострення хронічного пієлонефриту;
• формування «вторинних» каменів;
• знижена функція нирок;
• біль, що призводить до соціальної дезадаптації пацієнта;
• хронічна ниркова недостатність.

Виконання перкутанної пункційної нефростомії або встановлення внутрішнього стента в передопераційному періоді показано в таких ситуаціях:

• загострення хронічного пієлонефриту;
• прогресування хронічної ниркової недостатності при двосторонньому процесі або при гідронефрозі однієї анатомічної або функціонуючої нирки;
• знеболення у пацієнтів з важкими супутніми захворюваннями;
• термінальні стадії гідронефрозу, коли необхідно вирішувати між нефректомією та органозберігаючою операцією.

Для відновлення прохідності ЛМС при гідронефрозі використовуються такі види операцій:

• «відкриті» реконструктивні пластичні втручання:
  • різні варіанти уретеропієлоанастомозу з резекцією звуженої ділянки або без неї;
  • «клаптикові» пластичні операції;
  • уретерокалікоанастомоз;
• ендоурологічні (рентгеноендоскопічні) втручання з використанням перкутанного та трансуретрального доступів;
  • бужування;
  • балонна дилатація;
  • ендотомія (ендопієлотомія, ендоуретеротомія);
  • використання балонного катетера «Acucise»;
• лапароскопічні та ретроперитонеоскопічні пластичні втручання з використанням трансабдомінального та ретроперитонеального доступів.

Методом вибору в лікуванні гідронефрозу є реконструктивна пластична хірургія, спрямована на відновлення анатомічної та функціональної цілісності сечовивідних шляхів та збереження органу. Ефективність відкритої реконструктивної пластичної операції при гідронефрозі становить 95-100%.

Переваги відкритого хірургічного лікування гідронефрозу:

• високий відсоток успіху;
• великий досвід використання;
• можливість проведення резекції ниркової миски під час операції, контроль за наявністю судин у парауретральній ділянці;
• знайомство більшості урологів з технікою цих операцій.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

До недоліків можна віднести:

• великий обсяг операцій;
• наявність великого розрізу (біль, травма м’язів передньої черевної стінки, косметичний дефект);
• тривалі періоди госпіталізації, низька економічна ефективність;
• використання операцій з видалення органів у разі невдачі (у 5-10% випадків).

Для гідронефрозу, спричиненого стриктурою сечоводного з’єднання, найбільш відомі такі відкриті реконструктивні пластичні операції.

Операція при гідронефрозі Фенгера, що базується на техніці пілоропластики Гейнеке-Мікуліха, передбачає поздовжнє розсічення задньої стінки сечоводу в ділянці стриктури та ушивання його стінок у поперечному напрямку. Однак навіть використання атравматичних швів не виключає подальшої деформації новоутвореного сечовідного з'єднання. Цей метод застосовувався лише у випадках гідронефрозу з «низьким» виходом сечоводу.

У разі «високого» походження сечоводу протягом багатьох років широко застосовувалася V-подібна уретеропластика Фолея. Операція в кількох модифікаціях іноді використовується й сьогодні, особливо з лапароскопічним та ретроперитонеоскопічним доступом. Метод передбачає створення широкого лійкоподібного розширення миски сечоводу. Мобілізують верхню третину сечоводу та задню поверхню розширеної миски. За допомогою Y-подібного розрізу, що проходить від сечоводу через стриктуру до нижньої стінки тазу, формують трикутний клапоть вершиною, зверненою до сечоводу. Потім вершину кута тазового клаптя підшивають до нижнього кута розрізу сечоводу. Латеральні краї розрізів новоутвореної лійки зшивають вузловим або безперервним швом без ушивання слизової оболонки за допомогою атравматичної голки. Поширеним ускладненням цього методу пластичної хірургії є некроз верхівки клаптя. розпізнавання

Серед різних варіантів «клаптевої» пластики миски сечоводу широке визнання отримала операція Кальпа-Де Вірда в модифікації Скардіно-Принса. Для її виконання потрібна ретельна мобілізація передньої та задньої поверхонь ниркової миски та сечоводу. Розріз на задній поверхні сечоводу починається від здорових тканин, продовжується через стриктуру до задньої стінки миски та далі вздовж її медіального, верхнього та латерального країв до нижньолатерального кута, викроюючи із задньої стінки миски півмісяцевий клапоть шириною 1-2 см з основою біля нижнього краю миски. Клапоть відгинають донизу, його краї зшивають з краями сечоводу, завдяки чому формується нова миска сечоводу з широким просвітом. Цю операцію можна використовувати як при «високому», так і при «низькому» походженні сечоводу.

Всі вищезгадані операції при гідронефрозі, незважаючи на їхню певну ефективність, в даний час проводяться відносно рідко, оскільки всі вони мають значну кількість обмежень та недоліків, головним з яких вважається відсутність резекції звуженої ділянки.

При гідронефрозі, спричиненому стриктурою сечоводно-сечовідного з'єднання, ефективною є операція Андерсона-Хайнса, яка полягає в резекції звуженої ділянки з накладанням анастомозу «кінець в кінець» між сечоводом і балією; за наявності великого тазу може бути проведена також резекція балії. Ця операція набула широкого поширення.

Часто причиною гідронефротичної трансформації є додатковий судинний пучок до нижнього сегмента нирки. Операцією вибору в такій ситуації є резекція звуженої ділянки ЛМС з виконанням амтевазального пієло-пієло- або пієло-уретерального анастомозу. Це змінює співвідношення між судиною та зоною ЛМС, внаслідок чого судина знаходиться позаду анастомозу та не стискає його.

Найбільші труднощі пов'язані з лікуванням гідронефрозу з внутрішньонирковою балією та поширеною стриктурою сечоводного з'єднання та верхньої третини сечоводу. У таких ситуаціях може бути використаний уретеро-каліко-анастомоз - операція Нойвірта. Сечовід, відсічений у межах здорових тканин, вшивають у нижню чашечку, фіксуючи його до чашечки внутрішніми швами та до ниркової капсули зовнішніми швами. Недоліки методу: складність фіксації сечоводу всередині чашечки та можливе утворення клапаноподібної структури в місці анастомозу. Описано випадки рубцювання нижнього сегмента нирки з рестенозом сечоводу. У зв'язку з цим операцію доповнюють площинною або клиноподібною резекцією паренхіми нижнього сегмента нирки з ретельною ізоляцією чашечки для анастомозу з сечоводом, або операцією, розробленою Н.А. У 1979 році Лопаткін розробив латеро-латеральний уретеро-пієло-каліко-анастомоз.

Хірургічне втручання при гідронефрозі передбачає ретельну мобілізацію нирки, її судинної ніжки та сечоводу. Далі резецирують медіальну половину нижнього сегмента ниркової паренхіми до її воріт, широко відкриваючи нижню чашечку, її шийку та ниркову миску та уникаючи пошкодження магістральних судин. Сечовід розсікають поздовжньо до довжини, що відповідає довжині розкритих мисок, шийки та чашечки. Наступним кроком є підшивання країв розсіченого сечоводу до відповідних країв розсічених мисок, шийки та чашечки на інтубаційному дренажі безперервним швом на атравматичній голці, захоплюючи край ниркової паренхіми. Така операція, формуючи штучний мисок, створює сприятливі умови для підтримки уродинаміки, близької до фізіологічної, та пасажу сечі з нирки, на відміну від операції Нойвірта, після якої евакуація сечі здійснюється при підвищеному гідростатичному тиску в мисці.

Уретероліз – відокремлення сечоводу та сечоводного з’єднання від спайок, наразі майже ніколи не використовується як самостійна операція для лікування гідронефрозу, оскільки видалення зовнішньої перешкоди не завжди усуває наслідки її тиску на стінку сечоводу. Через тривале здавлення рубцевим тяжем або додатковою судиною в товщі стінки сечоводу розвиваються склеротичні процеси, що викликають звуження його просвіту. У таких ситуаціях необхідно поєднувати уретероліз з резекцією звуженої ділянки, особливо якщо після розтину спайки або тяжів на стінці сечоводу чітко видно «сгрангуляційну борозенку». Під час уретеролізу, незалежно від того, з якою метою він проводиться, слід керуватися суворим правилом – бути обережним, щоб уникнути пошкодження органів, що оточують сечовід, дбайливо ставитися до рубцевої тканини та не пошкоджувати тканину самого сечоводу. Працювати необхідно «пошарово», намагаючись максимально використовувати розтин тканин «різким способом», а не їх розшарування. Попередня гідропрепарація доцільна, де це можливо. М’які маніпуляції є профілактичним заходом проти рецидиву рубцевого процесу.

У більшості випадків після реконструктивної пластичної операції з приводу гідронефрозу проводиться дренування ниркової миски та шинування області сечоводного з'єднання. Шинуючу трубку видаляють через 2-3 тижні після операції. Нефростомічний дренаж видаляють з ниркової миски лише тоді, коли відновиться вільний потік сечі по сечоводу (зазвичай через 3-4 тижні). Відновлення потоку сечі визначається за допомогою антеградної пієлоуретерографії.

Лапароскопічні та ретроперитонеоскопічні операції, які мають подібну ефективність, позбавлені недоліків «відкритих» операцій. Основними факторами, що обмежують поширеність цих операцій, є:

• висока вартість витратних матеріалів;
• технічна складність анастомозу;
• підвищений ризик анестезіологічних ускладнень під час тривалих хірургічних втручань.

Протипоказання до проведення цього виду операції при гідронефрозі:

• в анамнезі хірургічні втручання на органах черевної порожнини;
• повторні реконструктивні пластичні операції на верхніх сечовивідних шляхах.

Операція при гідронефрозі починається з виконання пневмоперитонеуму або ретропневмоперитонеуму. За допомогою кількох троакарів, що вводяться в черевну порожнину або ретропенеально (4-5 троакарів, один з яких використовується для введення ендоскопа, підключеного до відеокамери, а інші - різні маніпулятори), тупим і гострим способом ізолюють нирку, ниркову миску та сечовід, резекціюють звужену ділянку (миску) та накладають анастомоз. Для проведення таких втручань потрібне спеціальне обладнання, а також висококваліфікований уролог, який володіє навичками проведення як відкритих, так і ендоскопічних втручань.

З розвитком рентгеноендоскопічної технології з'явилися та почали розвиватися ендоурологічні малоінвазивні методи лікування гідронефрозу: бужування, балонна дилатація та ендотомія (ендоскопічна дисекція) стриктур сечоводної вистилки з використанням антеградного (перкутанного) та ретроградного (трансуретрального) доступів.

Розширення стриктури полягає в її розширенні шляхом послідовного заміщення розширень зростаючого калібру вздовж напрямного дроту під рентгено-телевізійним контролем. Балонна дилатація технічно виконується так само, як і балонна дилатація судин: рентгеноконтрастні маркери балона встановлюються під рентгено-телевізійним контролем так, щоб стриктура розташовувалася між ними: балон наповнюють розведеною контрастною речовиною, і в міру усунення «талії» на балоні вирішують питання про розширення звуження. Ендотомія (ендопієлотомія, ендоуретеротомія) проводиться «на око» через спеціальний ендоскоп, введений у ниркову миску або сечовід; шляхом поздовжнього або косого розтину стриктури холодним ножем або електродом через усі шари звуження до паранефральної клітковини. Всі методи рентгеноендоскопічного лікування стриктур зв'язки сечоводу та сечоводу передбачають шинування (інтубацію) стриктури на термін 4-6 тижнів (наприклад, внутрішній або зовнішній стент, інтубуюча нефростомія). Було розроблено спеціальний «ріжучий» балонний катетер («Accuсise»), який поєднує принципи балонної дилатації та ендотомії.

При гідронефрозі, спричиненому стриктурою сечоводно-сечовідного переходу, ефективність рентгеноендоскопічних втручань, що виконуються через перкутанний та трансуретральний доступ, становить 75-95% для первинних втручань та 65-90% для повторних операцій. Ендопієлотомія через перкутанний та трансуретральний доступ з подальшим шинуванням зони стриктури на 4-6 тижнів є найбільш патогенетично обґрунтованим методом рентгеноендоскопічних втручань. Сприятливі прогностичні критерії ефективності рентгеноендоскопічного втручання:

• відсутність вказівок на хірургічне втручання в анамнезі («первинна» стриктура);
• ранні терміни (до 3 місяців) проведення хірургічного втручання у разі формування «вторинної» стриктури верхніх сечовивідних шляхів;
• довжина стриктури менше 1 см;
• розширення ниркової миски до 3 см; o незначна (до 25%) або помірна (26-50%) недостатність секреції іпсилатеральної нирки;
• відсутність даних, що вказують на конфлікт ниркової миски та судин, значний парауретеральний фіброз у зоні звуження.

У разі повної втрати іпсилатеральної нирки проводиться нефректомія (при стриктурах сечоводу) або нефроуретеректомія з видаленням сечоводу нижче зони звуження (при стриктурах сечоводу). У разі втрати нирки внаслідок міхурово-сечовідного рефлюксу або мегауретера проводиться нефроуретеректомія з ендоскопічною резекцією сечового міхура.

Подальше управління

Через 3-4 тижні після відкритої та 4-6 тижнів після будь-якої ендоскопічної операції з приводу гідронефрозу видаляють інтубуючий дренаж (внутрішній стент); проводять ультразвукове дослідження (з розширенням ниркової миски) та екскреторну урографію.

Радіоізотопне дослідження проводиться один раз на рік. Контрольне лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі) проводиться через місяць після операції, перед видаленням внутрішнього стента та потім кожні 3 місяці протягом першого року після операції.

Через рік після операції з приводу гідронефрозу та за відсутності скарг слід контролювати функцію нирок пацієнта один раз на рік та проводити ультразвукове дослідження нирок один раз на 6 місяців.

Інформація для пацієнта

Пацієнта з діагнозом гідронефрозу слід проінформувати про:

• необхідність проведення комплексного клініко-лабораторного обстеження, спрямованого на виявлення причин розвитку гідронефрозу та ступеня зниження функції нирок;
• чи ефективне лікування гідронефрозу;
• необхідність усунення причин, що порушують відтік сечі з нирки;
• можливість розвитку ниркової недостатності при двосторонньому гідронефрозі.

Профілактика

УЗД плода на 16 тижні вагітності є ефективним методом скринінгу вродженого гідронефрозу.

Профілактика первинної форми захворювання не розроблена. Вторинний гідронефроз можна запобігти, якщо своєчасно проводити профілактику захворювань, що призводять до його розвитку.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Прогноз

Прогноз на одужання при гідронефрозі визначається збереженим пасажем сечі через верхні сечовивідні шляхи та ступенем зниження функції іпсилатеральної нирки. Прогноз на життя при односторонньому гідронефрозі відносно сприятливий. При двосторонньому гідронефрозі прогноз дуже серйозний через розвиток хронічної ниркової недостатності внаслідок прогресування паренхіматозної атрофії обох нирок, пієлонефритичних та нефросклеротичних процесів.

[ 55 ]